Новые возможности в наружной терапии атопического дерматита

Среди хронических дерматозов, сопровождающихся выраженным снижением качества жизни больного и приводящих к формированию нозогенных психоэмоциональных расстройств, атопический дерматит (АтД) занимает лидирующие позиции, уступая по уровню негативации психической и физической составляющих качества жизни лишь детскому церебральному параличу. Это обусловлено длительным (как правило, с первых месяцев жизни) торпидным течением дерматоза и преобладанием в клинической картине заболевания выраженной сухости кожи и зуда (порой мучительного).

АтД может дебютировать в любом возрасте, но у 60% больных первые признаки заболевания диагностируются уже на 1-м году жизни. Принято выделять четыре возрастные фазы заболевания. Младенческая (с 2 мес до 2 лет) характеризуется интенсивным зудом, покраснениями кожи, папуло-везикулезной сыпью, мокнутием, корками, которые локализованы на щеках, лбу, волосистой части головы и, в меньшей степени, на туловище и конечностях. Для детской фазы (с 3 до 11 лет) характерны очаги уплотнения кожи (лихенификация) в области запястьев, лодыжек, бедер, ягодиц, локтевых и коленных сгибов. В подростковой (12-20 лет) и взрослой (старше 20 лет) фазах заболевание проявляется очагами лихенификации на ограниченных участках кожи (лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей). Как правило, заболевание исчезает или резко ослабляются его клинические проявления к концу третьего десятилетия жизни. Ведущими клиническими проявлениями АтД являются зуд, сухость, уплотнение, покраснение и шелушение кожи.

Клинические проявления АтД обусловлены, в частности, резким понижением барьерной функции кожи в результате генетически обусловленного дефекта в синтезе цементирующей субстанции корнеоцитов и нарушения целостности водно-липидной мантии Маркионини, обеспечивающей в норме защиту организма от внешних патогенных факторов (бактерии, вирусы, органические и минеральные аллергены, высокая и низкая температура воздуха, ветер) [2-6, 8, 9, 11].

Среди провоцирующих факторов АтД следует выделить чрезмерное мытье с щелочными мылами и гелями без последующего использования смягчающих средств; ношение шерстяной, шелковой и синтетической одежды, применение косметических средств на основе минеральных масел для ухода за кожей; контакт с производными эпидермиса животных (чешуйки, шерсть, перья). Наряду с диетой, режимом, системной и местной медикаментозной терапией особое значение отводится водному режиму и лечебному уходу за сухой, атопичной, гиперреактивной кожей с применением средств лечебной косметики (ЛК). При мытье рекомендуется использовать дехлорированную воду температурой не выше 36 °С. Нежелательно использовать для мытья мочалки и щелочные мыла или гели. После водных процедур остатки воды удаляются с поверхности кожи промокательными движениями, а на еще влажную кожу необходимо наносить смягчающие и увлажняющие кремы из серии средств ЛК.

Применявшиеся ранее смягчающие средства для больных АтД обладали рядом недостатков: созданные на основе ланолина или растительных масел, они создавали окклюзионную пленку (нарушая дыхательную, терморегуляционную и выделительную функции кожи), вызывали аллергические реакции, имели запах, оставляли следы на белье и одежде [7, 10]. Среди требований, предъявляемых к средствам ЛК, следует выделить хорошие детергентные свойства, восстановление нормального уровня увлажнения кожи и защитной водно-липидной мантии Маркионини, уменьшение явлений воспаления и зуда.

Среди новинок прекрасно зарекомендовавшей себя как у врачей, так и у больных АтД, линии ЛК Атодерм, производимые французской лабораторией Биодерма (эксклюзивный дистрибьютор в России ООО «Асэнтус»), следует особо отметить два средства: крем Атодерм Профилактический уход для младенцев и детей с конституционально сухой кожей, а также крем Атодерм Интенсивный уход, разработанный для ухода за сухой гиперреактивной атопичной кожей как детей, так и взрослых в период обострения (в том числе в комбинации с наружным медикаментозным лечением) и в качестве монотерапии в периоды ремиссии АтД.

Для очищения конституционально сухой кожи разработан гель для душа Атодерм, который позволяет компенсировать проявления сухости и повышенную чувствительность кожи к внешним факторам. Для очищения атопичной кожи целесообразно использовать мыло Атодерм или мусс Атодерм РР, которые не уменьшают количество липидов кожи (глицерин-силиконовая основа), обладают антисептическими и противовоспалительными (сульфаты меди и цинка) свойствами.

В последнее время большое внимание уделяется изучению перекисного окисления липидов (ПОЛ) при АтД. ПОЛ - неспецифический процесс, являющийся ответом клетки на любой стресс при воздействии внешних факторов. Общими признаками мембранной патологии, вызванной активацией ПОЛ, являются увеличение гидрофильности мембран и, как следствие этого, усиление их проницаемости для ионов кальция, разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, нарушение ферментных функций, ослабление связи фосфолипидов со структурными и рецепторными белками мембран, инактивация тиоловых энзимов SH-групп аминокислот и белков, повреждение ДНК, набухание и лизис мембран (в частности, фосфолипидов), гидролиз с последующим аутолизом клетки [1]. Входящая в состав средств Атодерм этилендиаминтетрауксусная кислота нейтрализует повреждающее действие экзогенных аллергенов, а витамин Е оказывает антиоксидантное действие.

Инновационной основой средств Атодерм Профилактический уход и Атодерм Интенсивный уход является запатентованный комплекс «Естественная защита кожи», основанный на «Липижениум» и «Эфир сахара». Благодаря максимальному сходству со здоровой кожей мультиламеллярных биомиметических липидов кожи комплекс «Липижениум» способствует высокой когезии корнеоцитов (церамиды 1, 3, 6); восстанавливает физико-химический баланс цементирующей субстанции корнеоцитов (холестерол, липиды цемента, фитосфингозин); восстанавливает непроницаемость рогового слоя (свободные жирные кислоты); стимулируя синтез филаггрина, препятствует неконтролируемой потери тепла и влаги с поверхности кожи и предотвращает проникновение в кожу аллергенов и патогенных микроорганизмов. В исследовании in vitro, целью которого являлась оценка влияния фитосфингозина на церамиды, содержащиеся в роговом слое, доказано увеличение количества церамидов на 63% через 4 дня после введения в культуру фитосингозина. В культуре кератиноцитов после добавления в нее фитосингозина, к 7-му дню зарегистрировано увеличение количества филаггрина на 37%.

В работах последних лет показано, что острота воспалительной реакции при АтД ассоциирована с активацией Th2-лимфоцитов, что увеличивает вероятность присоединения вирусной, бактериальной и грибковой инфекции. Экзотоксины Staphylococcus aureus инициируют и поддерживают аллергическое воспаление в коже. Стафилококковые суперантигены проникают через экскориированный эпителий, активируют макрофаги и моноциты, секретирующие гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, что способствует дальнейшей инфильтрации кожи Th2-клетками и подавление функций Th1-лимфоцитов. При этом значительно усиливаются воспаление кожи и ее обсемененность стафилококками, а сформированный ранее иммунный ответ по Th2-типу подавляет функцию и активацию Th1-клеток [7]. Антибактериальное и противовоспалительное действие средств Атодерм Профилактический уход и Атодерм Интенсивный уход об­условлено запатентованным комплексом «Эфир сахара», блокирующим, с одной стороны, рецепторы адгезии на поверхности St. aureus и рецепторы гликопротеинов на поверхности корнеоцитов, с другой (уменьшение на 53% по сравнению с контролем). Таким образом, синергетическое действие комплексов «Липижениум» и «Эфир сахара» обеспечивает создание мультиламеллярного защитного слоя, повышает синтез липидов и протеинов (как основы цементирующей субстанции корнеоцитов) и препятствует бактериальной колонизации эпидермиса. В международном проспективном клиническом исследовании на 2500 больных АтД было отмечено снижение выраженности зуда по 10-балльной шкале к 36-му дню ежедневного применения крема Атодерм Интенсивный уход.

Крем Атодерм Профилактический уход, разработанный для младенцев с конституционально сухой кожей, целесообразно наносить 1-2 раза в сутки на предварительно очищенную (с помощью Атодерм РР мусс или Атодерм мыло) кожу лица и туловища. Крем Атодерм Интенсивный уход предназначен для ухода за кожей больных АтД как в период ремиссии в монорежиме (1-2 раза в сутки), так и при обострениях процесса (1 раз в сутки), чередуя его аппликации с наружными противовоспалительными медикаментами. Оба средства великолепно переносятся, легко наносятся и быстро впитываются.

Наиболее эффективными медикаментозными препаратами в терапии АтД на сегодняшний день признаны наружные кортикостероидные препараты (НКСП). Однако на практике приходится сталкиваться с ошибками, допускаемыми в процессе их использования:

- назначение НКСП в течение длительного времени без необходимых показаний;

- назначение НКСП в чистом виде при АтД, сопровождающемся инфекционным процессом (гной­нич­ковая, вирусная, грибковая инфекция), что приводит к прогрессированию заболевания;

- неправильный выбор лекарственной формы (например, назначение мази на участок кожи с явлениями мокнутия);

- применение сильнодействующих (но не галогенизированных) кортикостероидов у детей до 6 мес;

- использование галогенизированных (фтор- и/или хлорсодержащих) кортикостероидов на область лица, шеи, в складках, а также у детей до 2 лет;

- резкое прекращение лечения, особенно при продолжительном применении кортикостероидов, что часто приводит к возникновению рецидива заболевания.

С целью повышения эффективности терапии НКСП и снижения риска нежелательных реакций следует придерживаться правила чередования этих препаратов со средствами ЛК. Соблюдение этого правила позволит избежать развития синдрома привыкания к НКСП, который часто возникает в течение нескольких недель активного применения высоко- и среднеактивных КС, особенно в области лица, крупных складок и гениталий, а также других наружных и системных нежелательных реакций местной глюкокортикоидной терапии.

Применение средств ЛК в качестве монотерапии оправдано у больных с умеренно выраженными проявлениями АтД. У пациентов с тяжелым течением эти средства необходимо назначать после стихания явлений обострения на фоне постепенной отмены НКСП по следующей методике. В течение 1-й недели один раз в день применяется НКСП (утром) и крем Атодерм Интенсив (вечером). В течение 2-й недели эти средства используются через день. Затем интервалы между нанесением НКСП увеличиваются до 2-3 дней, в течение которых применяется крем Атодерм Интенсив 2 раза в сутки.

Под нашим наблюдением находились 16 больных (7 мужчин, 9 женщин) АтД в возрасте 18-25 лет. Оценка тяжести кожных проявлений и эффективности терапии проводилась по шкале SCORAD. Выраженность явлений зуда оценивалась по 10-балльной шкале субъективной оценки пациента. Динамику оценки пациентом качества жизни проводили при помощи теста ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни в модификации Н.Г. Кочергина, С.Н. Кочергина (2001).

Средние показатели SCORAD до лечения и спустя 28 дней составили: 52,5±6,1 и 11,2±1,8 соответственно. Выраженность зуда до лечения и спустя 28 дней терапии составила 7,6±0,6 и 1,5±0,2 балла соответственно. ДИКЖ регрессировал с 22,1±1,4 (до лечения) до 4,4±0,3 (спустя 28 дней терапии) балла.

Таким образом, включение комплекса средств лечебной косметики Атодерм в программу лечения больных АтД позволяет достичь выраженного регресса основных проявлений заболевания, уменьшить длительность применения топического стероида и добиться существенного улучшения состояния кожи в межрецидивных периодах.