Красный плоский лишай (КПЛ) (lichen ruber planus, lichen planus, лишай Вильсона, красный плоский лихен) в общей структуре дерматологической заболеваемости составляет 0,16-1,2% и до 35-70% среди болезней слизистой оболочки полости рта [1–5]. Эрозивно-язвенные формы КПЛ в 4-5% cлучаев рассматривают как преканцерозы [1, 6, 7]. Число больных этим заболеванием неуклонно растет, причем чаще стали болеть дети.

Клиническая картина КПЛ характеризуется зудящей узелковой сыпью, расположенной симмет­рично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, стоп, в области лодыжек, половых органов; высыпания могут локализоваться и на других участках кожного покрова. Весьма часты поражения слизистых оболочек и ногтей. В настоящее время выделяют клинические варианты КПЛ в зависимости:

1) от конфигурации очагов;

2) от морфологической структуры;

3) от локализации поражения [5].

Типичные папулы могут претерпевать изменения с модификацией расположения, распространения и морфологии самого элемента. Кроме того, при оценке особенностей дерматоза и динамики его течения приходится учитывать не только характер морфологических элементов, их локализацию, но и степень распространенности высыпаний. Начальные признаки неоднотипны: у одних процесс начинается с ограниченных очагов поражения кожи, которые существуют в течение всего заболевания, у других высыпания приобретают сразу распространенный характер. У одного и того же больного по мере развития дерматоза распространенность сыпи может изменяться от локализованных до диссеминированных высыпаний и, наоборот, при регрессе диссеминированных элементов могут длительное время сохраняться отдельные очаги. По характеру морфологических элементов выделяют следующие формы: типичную (узелки полигональной формы розово-фиолетового цвета с пупкообразным вдавлением в центре и поперечной исчерченностью - сетка Уикхема); эритематозную (диффузные очаги вплоть до эритродермии); гипертрофическую (бородавчатую); пигментную; атрофическую; буллезную и пемфигоидную.

По современным представлениям, КПЛ является специфическим типом клеточно-опосредуемой реактивности кожи к ряду антигенов экзо- и эндогенного характера (вирусы, лекарства, химические вещества, собственные метаболиты), которые можно рассматривать как параэтиологические. Ауто­иммунный характер патологического процесса доказан для пемфигоидной формы дерматоза (обнаружены антитела к некоторым структурным компонентам базальной мембраны) [5].

КПЛ отличается от многих дерматозов высокой частотой сочетания с различными соматическими заболеваниями (язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пернициозной анемией, хроническим активным гепатитом, первичным биллиарным циррозом печени, язвенным колитом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией), поэтому диагностику и терапию дерматоза проводят с учетом коморбидности. Кроме того, описываются лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки, что позволяет говорить о признаках системности патологического процесса [8-13].

Болезни, сочетающиеся с КПЛ, предшествуют или возникают на фоне развившегося дер­матоза, а нередко представляют собой результат его трансформации. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут влиять на инициацию, характер и течение кожного процесса. При КПЛ, как при любом хроническом воспалительном дерматозе, создается благоприятная почва для появления иных поражений кожи и ее придатков, что позволило выделить характерные синдромы, например синдром Литтла-Лассуэра. Кроме того, появляются изменения, иногда заканчивающиеся малигнизацией. Иммунные и метаболические нарушения, характерные для дерматоза, изменяют гомеостаз и могут способствовать развитию заболеваний, связанных не только с поражением эпителия (кератозы, кератоакантомы, карциномы, витилиго), но и диффузных болезней соединительной ткани, а также другой аутоиммунной патологии [14].

Еще в 80-е годы прошлого столетия М. Fellner [11] наряду с другими причинами КПЛ предложил теорию сочетания с различными заболеваниями. Это сочетание может быть обусловлено единой, хотя и предполагаемой причиной (вирус гепатита С, В), патогенетической близостью (нарушение иммунного ответа), однако не всегда удается проследить общие черты в механизме развития заболеваний. В свете современных взглядов на эту проблему можно говорить о мультифакторных заболеваниях или коморбидности. Этой проблемой занимались клиницисты и ученые различных специальностей, их работы касались в том числе и дерматологии [15, 16]. Принципиальное уточнение термину «коморбидность» дали H. Kraemer (1995) и M. Van den Akker (1998), определив ее как сочетание у одного больного нескольких именно хронических заболеваний [17]. Они же предложили первую классификацию коморбидности. Согласно их данным, факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность. M. Fortin и соавт. (2005), проанализировав 980 историй болезни, взятых из практики семейного врача, установили, что распространенность коморбидности у молодых людей (18-44 года) составляет 69%, среди лиц в возрасте 45-64 года - 93%, а старше 65 лет - до 98% [18].

Коморбидность может быть причинной (одна причина нескольких болезней); осложненной (результат осложнения основного заболевания); ятрогенной (проявляется при вынужденном медикаментозном воздействии, при условии заранее установленной опасности того или иного лекарства или медицинской процедуры); неуточненной (предполагает наличие единых механизмов развития заболеваний); случайной [19, 20].

При КПЛ возможны практически все виды коморбидности. Причинной коморбидностью может стать малигнизация гипертрофических очагов на коже, буллезных, эрозивных и язвенных - на слизистых оболочках рта и половых органов, кроме того, ее можно считать и осложненной. В результате лечения дерматоза глюкокортикостероидами как результат ятрогенного воздействия лекарств могут возникнуть сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, но эти заболевания имеют и много общего в механизме развития. Сочетание КПЛ с аутоиммунными заболеваниями, гепатитом С, язвенной болезнью, билиарным циррозом печени, аденокарциномой печени, описанные многими авторами, можно трактовать как неуточненную коморбидность, которая, скорее всего, обусловлена общей патогенетической близостью.

В литературе имеется множество описаний сочетания КПЛ с различными заболеваниями, однако систематизировать их трудно. Можно выделить группу дерматозов (псориаз, кератозы, кератоакантомы, плоскоклеточный рак кожи, витилиго, дискоидную красную волчанку, ограниченную склеродермию, склероатрофический лишай, вульгарную пузырчатку и буллезный пемфигоид), но все они в своем патогенезе имеют общие нарушения: ороговения, иммунного ответа, метаболизма, функции эндотелия. КПЛ сочетается с аутоиммунными заболеваниями (нередко сразу с несколькими); с эндокринными; сердечно-сосудистыми; инфекционными. Некоторые авторы механизм возникновения красного плоского лишая объясняют снижением дезинтоксикационной функции органов пищеварения [21]. M. Rocken [22] еще в 1988 г. поставил вопрос более широко, считая, что метаболические изменения в организме могут приводить к «узнаванию» чужеродных клеток эпидермиса и эпителия, которые экспрессировали «обрывки» лекарств, химических веществ, других контактных аллергенов, собственные метаболиты, лиганды. Кератиноциты могут модифицировать под влиянием ультрафиолетового или ионизирующего облучения, вирусов, обменных реакций. Учитывая, что, согласно современ­ным представлениям, КПЛ является специфическим типом клеточно-опосредуемой реактивности кожи (инфильтрат в дерме состоит из Т-лимфоцитов CD4 и CD8 и клеток памяти СD45RO) к ряду антигенов экзо- и эндогенного характера, развитие дерматоза на фоне любой патологии при наличии генетически обусловленных особенностей иммунитета и эпидермального барьера вполне объяснимо.

Воспалительный процесс при КПЛ ведет к апоптозу кератиноцитов, а при псориазе - к ускоренному эпидермопоэзу. Несмотря на эту разницу, имеются случаи сочетания этих дерматозов, при этом авторы отмечают разную локализацию лихеноидной и псориатической сыпи. При клиническом и гистологическом исследовании очагов поражения наблюдались черты угасающего псориаза и «расцветающего» красного плоского лишая [23-25]. Eще в 1985 г. B. Fox и соавт. [26] в обзорной статье, объединяющей папуло-сквамозные дерматозы в большую группу клинически сходных заболеваний, приводят клинические, патоморфологические и патогенетические черты общности и различия не только КПЛ и псориаза, но и себорейного дерматита, розового лишая, парапсориаза, синдрома Джианотти-Крости и др. Кроме того, при описании лихеноидных дерматозов, типичным представителем которых является КПЛ, эксперты обращают внимание на его возможное сочетание с кератозами, в частности с шиповидным лишаем Кроккера, что объясняется общ­ностью гистоморфологической картины (вакуольная дистрофия кератиноцитов, их апоптоз, лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы с проникновением Т-лимфоцитов в эпидермис), которая отражает основной механизм патогенеза - клеточно-опосредованную реакцию кожи [27-29]. Особенно это касается фолликулярной формы КПЛ и синдрома Литтла-Лассюэра. Последний описывается как форма КПЛ, но встречается и при шиповидном фолликулярном кератозе [5]. Описаны случаи сочетания мелкоточечного кератоза ладоней и КПЛ, пигментной его формы и акрокератоза Bazex [30]. Отдельные сообщения касаются трансформации кератоакантомы в гипертрофическую форму КПЛ [31, 32]. На возможность малигнизации гипертрофических и язвенных очагов КПЛ, особенно ладонно-подошвенной локализации, указывают многие авторы [33-35]. Эрозивно-язвенные формы КПЛ слизистой полости рта и половых органов в 0,4-1,5% трансформируются в плоскоклеточный рак [36, 37].

Линейные формы КПЛ иногда сочетаются с витилиго [38]. Встречаются случаи сочетания КПЛ с герпетиформным дерматитом, акантолитической пузырчаткой (ее листовидной формой и паранеопластической), буллезным пемфигоидом [39-42]. P. Lang и J. Maize (1983) наблюдали больную, у которой на фоне папулезной сыпи имелись множественные пузыри, соответствую­щие буллезному пемфигоиду, что было подтверждено гистологическими исследованиями. В современной литературе имеются сообщения и о сочетании КПЛ с буллезным пемфигоидом. Так, I. Zaraa и соавт. [43], проводя клинические, патоморфологические и иммунологические параллели пемфигоидной формы КПЛ и буллезного пемфигоида, отмечают их сочетание в одном случае из четырех исследований. Авторы высказывают мнение, что это одно заболевание, по­этому буллезный пемфигоид может развиться у больного КПЛ в результате образования (или высвобождения?) аутоантигена в базальной мембране.

Возможно сочетание дерматоза с многоочаговой бляшечной склеродермией, склероатрофическим лишаем [1, 44]. Представлен случай буллезной формы КПЛ с последующим образованием язвенных поверхностей на подошвенной поверхности стоп, сочетающийся с синдромом Шегрена [45, 46].

Г.Ф. Романенко и соавт. [47] наблюдали больного дерматомиозитом, у которого имелась полиморфная сыпь: цианотичная эритема и отек на лице, шее, тыльной поверхности кистей и голенях. Кроме того, на кистях и внутренней поверхности предплечий преобладали папулезные высыпания, на туловище - уртикарные элементы. При гистологическом исследовании установлены признаки, характерные для КПЛ. A. Al-Najjar и соавт. [48] ставят вопрос - является ли КПЛ манифестацией дерматомиозита или случайной ассоциацией.

В литературе много описаний смешанных («мixed») форм КПЛ и дискоидной красной волчанки. Несмотря на различные клинические, гистологические и иммунопатологические черты, эти дерматозы часто сочетаются (overlap-syndrom) [49, 50].

Описаны сочетания острого генерализованного КПЛ и подострой кожной дискоидной красной волчанки, КПЛ слизистой рта и типичных очагов дискоидной красной волчанки в области век [51, 52]. Нередки сочетания системного эритематоза с различными формами КПЛ [39, 53].

В обзорах литературы, посвященных патогенезу пемфигоидной формы КПЛ, встречаются сообщения о случаях сочетания этой формы дерматоза у детей с очаговой алопецией [54, 55]. J. Aviles-Izquierdo и соавт. [56] описали больного с эрозивной формой ладонно-подошвенного КПЛ с поражением ногтевых пластин и анонихией в сочетании с тотальной алопецией головы, подмышечных впадин и лобка. Авторы утвердительно отвечают на вопрос, поставленный еще в 1989 г. V. Grande и соавт. [57], является ли эрозивно-язвенный КПЛ индикатором аутоиммунной патологии. Одновременное существование нескольких аутоиммунных заболеваний и КПЛ, отмеченное многими авторами, несомненно свидетельствует о возможности общего патогенеза нарушения иммунного ответа. Описан случай одновременного появления КПЛ, алопеции, тимомы, сопровождающихся гипогаммаглобулинемией. J. Mac­donald [58] представил случай сочетания эрозивного КПЛ слизистой полости рта с тимомой, комбинированным В- и Т-клеточным иммунодефицитом (Good syndrome) у мужчины 70 лет.

T. Miller (1971), R. Tan (1986) описали одновременное появление миастении, язвенного колита и КПЛ. Ассоциацию язвенного колита и КПЛ отмечали многие авторы. Существует даже мнение, что язвенный колит - это пемфигоидная форма КПЛ [59-61]. Множественные типичные папулы КПЛ на языке и головке полового члена возникли у больного 47 лет, длительно лечившегося у терапевтов по поводу неспецифического язвенного колита [62].

В современной литературе [63] при описании поражения кожи при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) КПЛ отводится одно из первых мест.

Особенно отчетливо определяется связь дерматоза с патологией желудочно-кишечного тракта при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ [1]. В 1991 г. группа итальянских ученых, обследовав 711 больных КПЛ и 1395 лиц контрольной группы, определили корреляционный риск хронического гепатита при этом заболевании равным 4,7; язвенного колита - 0,7; очаговой алопеции - 2,7 [64].

А.Л. Машкиллейсон [1] отмечает, что у 75% больных КПЛ имелись различные заболевания пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденит, перидуоденит, хронический колит, хронический проктосигмоидит и др.). Из 311 больных, у которых выявлена патология желудочно-кишечного тракта, у 242 была зрозивно-язвенная форма КПЛ слизистых оболочек рта.

Несмотря на результаты многочисленных наблюдений, еще нет прямых доказательств, является ли патология желудочно-кишечного тракта непосредственной причиной возникновения КПЛ или изменения развиваются одновременно. Возможно, поражение слизистой оболочки рта способствует желудочно-кишечным заболеваниям. Однако имеются сведения о том, что обкладочные клетки желудка при язвенной болезни претерпевают те же изменения, что и кератиноциты при КПЛ, т.е. механизм их повреждения идентичен и, скорее всего, имеет аутоиммунный характер [22]. Это можно объяснить так называемым хоминг-эффектом, когда в иммунный ответ вовлекаются все имеющие одинаковое строение клетки (в данном случае кератиноциты кожи и обкладочные клетки желудка).

В литературе [65-67] много сообщений о поражении пищевода различными формами КПЛ. Отмечаются они в основном при оральном лихене и даже в случаях локализации на слизистой гениталий (вульвовагинально- и пеногингивальный синдром КПЛ). M. Kaplan и соавт. [15] подробно изучили 72 больных с КПЛ пищевода, среди которых было 87% женщин в возрасте от 22 до 85 лет. Констатированы клинические проявления вне слизистой пищевода: во рту - в 89% случаев; на коже и слизистых половых органов и аногенитальной области - в 42%; на коже туловища и конечностей типичной локализации - в 38%, на голове - в 5%; поражение ногтей - в 3%, глаз - в 1%, кожи в нетипичных местах - в 1%. Исходом поражения пищевода в 47% случаев был стеноз, дисплазия в базально-клеточную карциному - в 6%. Авторы обращают внимание на обнаруживаемые сочетания поражения пищевода при КПЛ с заболеваниями щитовидной железы (как с тиреоидитом, так и с гипотиреоидитом), а также с красной волчанкой, рецидивирующим полихондритом, нахождением антител к вирусам гепатита В и С. Генерализованный КПЛ с поражением слизистой оболочки полости рта, пищевода и среднего уха описали Н.С. Потекаев и соавт. [68].

Метаболические изменения в организме, связанные с изменениями функции печени, дислипидемией, метаболическим синдромом, нарушениями углеводного обмена, могут привести не только к сердечно-сосудистым заболеваниям, но и к неадекватным иммунным реакциям, поэтому сочетание КПЛ с хроническим гепатитом, биллиарным циррозом печени, ксантоматозом, сахарным диабетом, липоидным некробиозом, амилоидозом описываются в литературе довольно часто [69-74]. В 2013 г. группа мексиканских исследователей провела анализ дерматологической заболеваемости в Мехико за 24 года, обнаружив всего 18 случаев пигментной формы КПЛ, причем в 50% случаев дерматоз сочетался с дислипидемией, в 38,8% - с сахарным диабетом, в 22,2% - с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, в 11,1% - с гипогонадотропным гипогонадизмом и лишь у одного больного был обнаружен гепатит С [75].

А. Rebora и F. Rongioletti [76] считают, что хронический гепатит и КПЛ имеют общий аутоиммунный патогенез. A. Parodi и соавт. [77] описывают lichen oris как презентацию активации хронического гепатита и в целом считают его диагностическим признаком печеночной патологии. Авторы обнаружили антитела к микросомам печеночных клеток 1-го типа в крови больных КПЛ. A. Rebora и F. Rongioletti [76], публикуя ряд статей по КПЛ, в их названиях заявляют: «Красный плоский лишай как манифестация билиарного цирроза печени или манифестация аденокарциномы печени». КПЛ на слизистых оболочках полости рта или половых органов многие авторы отмечают в сочетании с гепатитом С [48, 78, 79]. Эта связь дерматоза с гепатитом С и вакцинацией против гепатита В, трактуемая общим инфекционным стимулом (вирусы гепатита С и В), продолжает обсуждаться и в плане коморбидности [43, 48, 79]. F. Femiano и соавт. [80], B. Akay и соавт. [81], A. Argawal и соавт. [82] считают, что к развитию КПЛ может предрасполагать экспрессия цитокинов, индуцированная вирусами гепатита и гриппа у лиц, страдающих данной вирусной инфекцией.

Ассоциация КПЛ и сахарного диабета отмечена у 10-30% [1]. В 2011 г. группой испанских ученых опубликованы результаты исследований, посвященных буллезно-язвенной форме КПЛ, который ассоциировался с сахарным диабетом, хронической печеночной недостаточностью, билиарным циррозом печени и тиреоидитом. Бородавчатый, эрозивный ладонно-подошвенный КПЛ с изменением ногтей вплоть до анонихии встречается у пожилых людей почти всегда в условиях коморбидности. Так, J. Aviles-Izquierdo и соавт. [83] описали случай возникновения этой формы дерматоза у 84-летней пациентки с артериальной гипертензией, выраженным фиброзом аортального клапана, полиартритом. Имеется сообщение М.В. Ариевича (1983) об уникальном синдроме КПЛ с бородавчатыми и буллезно-язвенными очагами на голенях и стопах, дистрофическими изменениями ногтевых пластин вплоть до анонихии с тяжелой бронхоэктатической болезнью у трех больных, у одного из которых при обследовании был обнаружен абсцесс легкого [62]. O. Hornstein и соавт. [72] в 1984 г. у 177 больных КПЛ слизистой рта и у такого же числа здоровых лиц контрольной группы определяли 23 клинических и лабораторных показателя. Достоверные различия касались лишь двух параметров - уровня сахара крови и общего холестерина сыворотки крови. У 30,1% больных и у 11,9% лиц контрольной группы имелось нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня холестерина в сыворотке - (у 35,5 и 17,5% соответственно). Еще в 1966 г. D. Grinspan и соавт. опубликовали работу, в которой показана связь КПЛ с сосудистой и эндокринной патологией. В дальнейшем сочетание дерматоза с сахарным диабетом и гипертонической болезнью было описано в литературе как синдром Гриншпана. Однако Н.С. Потекаев и соавт. [8] еще в 1964 г. наблюдали подобную ассоциацию. Развитие этого синдрома связывают с диэнцефальной патологией, приводящей к сосудистым нарушениям, которые имеют место при КПЛ, сахарном диабете и артериальной гипертензии. Современные исследователи [71, 75, 84] относят обнаруживаемые у больных КПЛ сахарный диабет или дислипидемию к кардиоваскулярному риску, что и проявляется в первую очередь синдромом артериальной гипертензии. Имеются сообщения о связи КПЛ с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреоидизмом, с гипофункцией половых желез и у мужчин, и у женщин [71, 75].

G. Mirowski и соавт. [85] в исследовании, посвященном вульвовагинальной локализации КПЛ, практически у всех больных констатируют урогенитальную инфекцию (хламидийную, кандидозную, вирус папилломы человека).

У многих больных КПЛ чаще гипертрофическая (бородавчатая) форма в виде изолированных элементов, бляшек и очагов возникает на фоне варикозного симптомокомплекса. Хроническая венозная недостаточность отмечена у 21,4% из 325 наблюдаемых больных [62].

Имеются сообщения о появлении КПЛ на слизистой оболочке рта как лихеноидной реакции, рассматриваемой в качестве хронической (типичная папулезная форма) или острой фазы (буллезные, эрозивно-язвенные очаги) реакции отторжения трансплантата после установления зубных имплантов [86-88]. Кожные и патоморфологические проявления этой реакции при хроническом течении полностью соответствуют лихеноидным высыпаниям КПЛ, и даже буллезные высыпания также могут являться проявлением этой реакции и дерматоза. Кроме того, иммунологические исследования свидетельствуют об участии тех же лимфоцитов и цитокинов [89-91]. Таким образом, при КПЛ трансплантатом выступают собственные иммунокомпетентные клетки, активизировавшиеся в результате нарушения иммунобиологического надзора, т.е. развивается реакция «хозяин против хозяина (РХПХ). Такие взаимоотношения существуют при некоторых заболеваниях - онкологических, аутоиммунных, вирусных. Гибель клетки - главный компонент иммунных реакций. Но разрушение в организме сопровождается пролиферацией, если происходит регенерация или восстановительный рост. Гибель клетки и регенерация находятся не только в противоречии, но и в функциональном единстве. В норме смена одного процесса другим контролируется, и если бы при КПЛ предполагаемый инфекционный агент или антиген, вызывающий иммунную реакцию, уничтожался, то патологический процесс заканчивался бы, вероятно, довольно быстро. Но при КПЛ развиваются такие иммунологические реакции, которые поддерживаются лимфоцитами памяти и действуют против собственных структур. Роль Т-лимфоцитов памяти, несущих СD45RO, заключается в закреплении этого характера иммунного ответа [92-94].

Кроме того, описываемые многими авторами сочетания КПЛ со склеродермией или красной волчанкой подтверждают существование этой ситуации, разных ее этапов, возможно, как проявления клеточной эпидермальной и дальнейшей соединительнотканной реакции в аспекте ее защитной и агрессивной роли. Сочетания КПЛ с аутоиммунными заболеваниями, злокачественными опухолями, иногда появление акантолиза при буллезных высыпаниях, в результате чего затрудняется дифференциальная диагностика с паранеопластической пузырчаткой, позволили выделить паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром, в котором высыпаниям КПЛ (лихеноидным и буллезным) отводится определенное место [3, 5].

КПЛ, рассматриваемый в настоящее время как иммунозависимое, а при пемфигоидной форме - аутоиммунное заболевание, может свидетельствовать о сопутствующей соматической патологии и даже о системности патологического процесса.

В связи с этим больной КПЛ требует определенной тактики ведения, связанной с тщательным обследованием и консультациями многих специалистов.