Введение

Оптимизация тактики ведения пациенток с дерматозами аногенитальной области является актуальной задачей в области дерматовенерологии и гинекологии, что связано с неуклонным ростом заболеваемости среди женщин, находящихся в пре- и постменопаузальном периоде, а также среди женщин репродуктивного возраста и девочек. Хроническое течение патологического процесса, длительное применение топических глюкокортикостероидов (тГКС), значительное влияние на качество жизни вследствие риска развития структурных нарушений наружных половых органов и осложнений, в том числе онкопатологии, диктует необходимость совершенствования лечебных и профилактических мероприятий в отношении данных заболеваний.

У пациентов с аногенитальными дерматозами, такими как склероатрофический лишай (САЛ), красный плоский лишай (КПЛ), простой хронический лишай, в зоне поражения отмечают истончение эпидермиса, снижение эластичности кожи вследствие лихеноидного воспаления, характеризующегося формированием полосовидного инфильтрата, включающего прежде всего лимфоциты, реже гистиоциты, эозинофилы и плазматические клетки, плотно подходящего к эпидермису и лишающего отчетливости границы дермо-эпидермального соединения [1, 2]. Кроме того, микробиологические исследования показали, что у пациенток с аногенитальными дерматозами отмечают высокую частоту нарушений микробиоценоза, что выражается повышением уровня условно-патогенных микроорганизмов, таких как Candida albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus и бактерий рода Streptococcus [3].

Многочисленными исследованиями доказано, что наиболее эффективно на воспалительный инфильтрат влияют тГКС за счет иммуносупрессивного действия, индуцирования специфических генов, кодирующих сигнальные белки, что послужило основанием для их включения в российские и зарубежные клинические рекомендации. Препаратами выбора для ведения пациентов с лихеноидными дерматозами в аногенитальной зоне являются клобетазола пропионат 0,05% мазь или мометазона фуроат 0,1% мазь, наносимые тонким слоем на измененные участки. Длительность их применения составляет 3 мес по следующей схеме: ежедневно 1—2 раза в сутки на протяжении 1-го месяца, затем 1 раз в день или через день на протяжении 2-го месяца с переходом на двухразовое использование в неделю в течение 3-го месяца. При наличии бактериальной или Candida-инфекции лечение начинают с мощных комбинированных тГКС, содержащих, кроме глюкокортикостероидного, антибактериальный и противогрибковый компоненты, например крем мометазона фуроата в сочетании с эконазолом, гентамицином и декспантенолом. Кратность нанесения препарата 1—2 раза в сутки, длительность от 7 до 14 дней. Альтернативными средствами являются топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) [4—6].

В то же время хорошо изучено отрицательное влияние как наружной стероидной терапии, так и ТИК на морфологические и функциональные свойства эпидермального барьера. Так, рядом исследований показано, что даже 7-дневный курс тГКС высокой силы приводит к значимым изменениям его функционирования [7—10]. Современные эмоленты позволяют не только избежать усугубления нарушений, но и поддерживать состояние эпидермального барьера [11].

Роль эмолентов в терапии аногенитальных дерматозов

Эмоленты — группа средств, которые обеспечивают увлажнение рогового слоя эпидермиса, уменьшают трансэпидермальную потерю воды (ТЭПВ) и формируют поверхностную липидную пленку, что способствует восстановлению барьерной функции эпидермиса. Использование эмолентов увеличивает пластичность и растяжимость рогового слоя [11]. Это имеет важное значение при красном КПЛ и САЛ, так как воспаленный и аномальный эпидермис более хрупкий, что и предрасполагает к появлению болезненных, длительное время незаживающих трещин и эрозий. Кроме того, восстановление и поддержание эпидермального барьера эмолентами способствует уменьшению воспалительного иммунного ответа в пораженных тканях [12, 13].

Идеальные эмоленты для женщин с аногенитальными дерматозами должны обеспечивать насыщение эпидермального барьера липидами, которые будут восстанавливать межклеточный матрикс и предотвращать ТЭПВ [14, 15].

В исследовании A. Virgili и соавт. [16] с участием 80 пациентов с склероатрофическим лихеном вульвы сочетанное применение мометозона фуроата и эмолента в период поддерживающей терапии тГКС в проактивном режиме на протяжении 52 нед показало статистически значимую противорецидивную эффективность.

Очищающие средства для интимной гигиены женщин с дерматозами аногенитальной зоны

Для пациентов с дерматозами аногенитальной области чрезвычайно важное значение имеет очищение, так как выбор моющего средства является ключевым фактором поддержания гидролипидной мантии кожи, ее барьерной функции и в конечном счете целостности эпидермального барьера.

Кусковое мыло способно инициировать изменения в белках и липидах рогового слоя даже у пациентов без дерматозов. При повреждении двухслойных липидов происходит экстрагирование эндогенного холестерина, жирных кислот и церамидов в липидный бислой и нарушение липидного барьера, что, в свою очередь, ассоциируется с фундаментальным разрушением целостности эпидермального барьера, лежащего в основе здоровья кожи. Клинические последствия выражаются в появлении сухости, зуда, трещин, шелушения, эритемы [17—20].

Жидкие моющие средства были синтезированы в 1990-х гг. и предлагают прекрасные возможности для обеспечения сохранения эпидермального барьера благодаря системам смывания, смягчающим, окклюзионным, увлажняющим и питательным веществам. Важное значение в составе моющих средств имеют поверхностно-активные вещества (ПАВ), которые могут быть неионогенными, анионными, катионными или амфотерными. ПАВ способствуют эмульгации жиров и механическому удалению загрязнений, но в то же время способны значительно влияниять на функциональную и структурную целостность кожи. Анионогенные ПАВ обладают более раздражащими свойствами, вызывая изменения водного баланса рогового слоя. Амфотерные ПАВ более мягкие, могут применяться как для чувствительнойкожи, так и для кожи с заболеваниями аногенитальной зоны [21—24].

Помимо ПАВ в состав моющих средств входит комбинация ингредиентов: вода (или подходящий органический растворитель), увлажняющие средства, поддерживающие и усиливающие роговой слой эпидермиса, средства для поддержания и (повторного) увлажнения кожного барьера, пластификаторы для стабилизации состава, наполнители для упрочнения состава, если необходимо, то и усилители пенообразования, консерванты для предотвращения роста микроорганизмов, аромат и цвет, которые обычно присутствуют только в мыле. Тип, концентрация, комбинация ПАВ с другими составными компонентами, его смываемость и кислотно-щелочной уровень могут оказывать значительное влияние на эпидермальный барьер, способствуя ТЭПВ, ощущению сухости, раздражению кожи [24—27].

С учетом того что pH кожи вульвы варьирует от 4,0 до 8,0, в среднем кислое значение 5,5, нанесение на нее щелочного продукта в виде мыла чаще всего приведет к нежелательным эффектам. Так, если pH очищающего средства щелочной (pH>8,0), что характерно для кускового или жидкого мыла, неблагоприятное влияние ПАВ на липиды эпидермального барьера увеличивается, поскольку он может ионизировать жирные кислоты в липидных бислоях, что может приводить к дестабилизации всего билипидного слоя, запускать изменения белковых структрур клетки и pH кожи, способствовать нарушениям резидентной микробиоты, постепенно увеличивая повреждения при длительном применении, что, в свою очередь, может вызвать еще большие нарушения целостности эпидермального барьера [28—30].

Наоборот, синдеты обычно являются лучшим выбором, поскольку процессы, используемые для их создания, позволяют регулировать их pH так, чтобы он был аналогичен pH кожи, что приводит к минимальному нарушению кожного барьера и естественной микробиоты [31, 32].

Синдеты — синтетические моющие средства с мягким ПАВ в составе и физиологическим pH. Синдеты химически синтезируются из жиров, нефти/нефтехимии или продуктов на нефтяной основе (олеохимикаты) и щелочи посредством комбинации химических процессов. Дополнительные компоненты, такие как липиды, окклюзионные средства и увлажнители, минимизируют вредные взаимодействия между ПАВ, белками и липидами кожи и, таким образом, уменьшают повреждения кожи.

Введенные в формулу моющего средства вазелин, триглицериды и стерины, увлажняющие средства, масла могут уменьшить видимые признаки сухости, а также создать барьер, который помогает уменьшить потерю воды кожей [33—36].

В дополнение к восполнению жирных кислот и стеролов, потерянных в процессе мытья, смягчающие средства действуют как «жертвенные липиды» в мицеллах ПАВ, сводя к минимуму опосредованное ими истощение липидов кожи.

Выбор средств интимной гигиены для пациентов с аногенитальными дерматозами

В настоящее время эмоленты представлены в широком ассортименте. Кроме ПАВ и pH, для пациентов с аногенитальными дерматозами важное значение будет иметь состав дополнительных ингредиентов с различными механизмами действия. Выбор средств осуществляется персонализированно с учетом состояния кожного процесса, возраста, климатических условий. Чрезвычайно важной характеристикой средств интимной гигиены являются их способность восстановления и сохранения гомеостатических свойств кожи, гипоаллергенность и отсутствие раздражающих ингредиентов и антисептиков.

Примером оптимального, сбалансированного состава с комбинацией необходимых свойств может быть линейка средств для интимной гигиены Сафорель, которая разработана и произведена в соответствии с международными стандартами. В линейке представлены различные средства как для мытья, так и для смягчения, увлажнения кожи после ее очищения, такие как Сафорель гель для интимной гигиены Бережное очищение, Сафорель гель для интимной гигиены Интенсивное увлажнение, Сафорель крем-эмолент увлажняющий для интимной зоны. У каждого средства из этой линейки свои особенности, но в состав всех гелей и крема-эмолента входит экстракт корня репейника. Последний обеспечивает уменьшение кожного зуда — одной из основных жалоб больных с лихеноидными дерматозами. Сок листьев алоэ способствует быстрому восстановлению клеток эпидермиса и дермы, уменьшает раздражение, обладает увлажняющими свойствами. Аллантоин оказывает стимулирующее действие на пролиферацию клеток, ускоряя восстановление кожи и слизистых оболочек при наличии трещин и микротравм, успокаивает разраженную кожу, обладает смягчающим свойством, способствует уменьшению и разрешению гиперкератоза. Пантенол (провитамин B5) ухаживает за кожей и оказывает успокаивающее действие.

Результаты исследования T. Simonart и соавт. [37] с участием 34 женщин с подтвержденным диагнозом САЛ вульвы, получавших после курса тГКС поддерживающую терапию смягчающими средствами на протяжении 58 мес, показали наличие ремиссии заболевания в 70% наблюдений. В работе Н.И. Черновой и соавт. [38] также продемонстрированы значимые результаты, отражающие симптоматический контроль сухости и зуда у 40 пациенток с вульварными дерматозами, получавших эмоленты в сочетании с базисной терапией тГКС. О.Р. Григорян [39] провел сравнительное исследование, в которое вошли пациентки с зудом и сухостью в области наружных половых органов, использующие в дополнение к основному лечению средства линейки Сафорель на основе экстракта корня репейника. Полученные данные показали, что применение данных средств способствовало уменьшению гиперемии и зуда вульварной области, а также уменьшению риска активации оппортунистической микробиоты.

Линейка средств для интимной гигиены Сафорель прошла экспертный контроль и может быть рекомендована для интимного ухода на ежедневной основе здоровым женщинам и пациенткам с аногенитальными дерматозами. Следует отметить, что средства разрешены к применению во время беременности.

Как было сказано выше, использование обычного мыла приводит к нарушению гидролипидного барьера, удалению его основных компонентов, угрозе целостности и функциональности рогового слоя, ослаблению кожного барьера, сенсибилизации и раздражению.

Гели линейки Сафорель, являясь мягкими по своей природе очищающими средствами, с одной стороны, обеспечивают бережное очищение кожи, с другой — сохраняют ее гомеостатические свойства благодаря отсутствию повреждения или нарушения физиологических свойств кожи, в том числе гидратации, кислого уровня pH, и, как следствие, барьерной функции в целом.

Кратность применения средств 2 раза в день в следующей последовательности: первыми наносятся смываемые гели для интимной гигиены Бережное очищение или Интенсивное увлажнение объемом 0,5—1 мл, затем на очищенную сухую кожу точечно наносится крем-эмолент увлажняющий для интимной зоны, содержащий экстракт корня репейника, алоэ и аллантоин, в количестве 1/₂ дистальной фаланги указательного пальца, с последующим распределением крема по всей поверхности вульвы, что будет обеспечивать восстановление гидролипидного слоя и купировать субъективные жалобы. При использовании тГКС или ТИК крем-эмолент применяется через 30—60 мин после их нанесения.

На рис. 1 и 2 представлены клинические примеры результатов терапии дерматозов вульвы с использованием тГКС в сочетании с гелем для интимной гигиены и кремом-эмолентом увлажняющим для интимной зоны линейки Сафорель у женщин репродуктивного возраста.

Рис. 1. Динамика клинической картины простого хронического лишая вульвы на фоне лечения тГКС в сочетании с гелем для интимной гигиены и кремом-эмолентом увлажняющим для интимной зоны линейки Сафорель у женщины репродуктивного возраста.

а — до начала терапии, б — через 3 мес терапии.

Рис. 2. Динамика объективных проявлений САЛ вульвы у пациентки Н., 34 года, в результате применения тГКС в сочетании с гелем для интимной гигиены и кремом-эмолентом увлажняющим для интимной зоны линейки Сафорель.

а — до лечения, б — через 2 мес.

Заключение

Правильный уход за кожей аногенитальной области, включающий очищение кожи с сохранением физиологического pH, защитного кожного барьера и естественной микробиоты, использование эмолентов, обеспечивающих увлажнение рогового слоя эпидермиса, уменьшение потери воды кожей, поддержание и формирование гидролипидной мантии, являются важными составляющими компонентами ежедневного интимного ухода для женщин с аногенитальными дерматозами. Средства для интимной гигиены линейки Сафорель позволяют подобрать рациональную уходовую программу за кожей аногенитальной области с учетом индивидуальных потребностей пациенток. Экстракт корня репейника, входящий в состав всех средств для интимной гигиены линейки Сафорель, представляется эффективным дополнением к лечению и профилактике аногенитальных дерматозов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Н.И. Чернова, О.В. Доля

Сбор и обработка материала: Н.И. Чернова, И.С. Задорожная

Написание текста: Н.И. Чернова, И.С. Задорожная

Редактирование: О.В. Доля

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Chernova N.I., Dolya O.V.

Collecting and interpreting the data: Chernova N.I., Zadorozhnaya I.S.

Drafting the manuscript: Chernova N.I., Zadorozhnaya I.S.

Revising the manuscript: Dolya O.V.