По данным литературы, у 80% детей с атопическим дерматитом (АтД) имеется отягощенный семейный анамнез. Чаще выявляется связь заболевания по линии матери (60-70%), реже - по линии отца (18-22%). При наличии АтД у обоих родителей риск развития патологии у ребенка повышается до 60-80% [1], а при атопии у одного из родителей - понижается до 45-50% [1, 2], что формально соответствует аутосомно-доминантному типу наследования (риск передачи заболевания - 50%). Однако таковым АтД никогда не считался, в отличие от вульгарного ихтиоза (ВИ). Существенный прогресс в развитии молекулярно-генетических технологий и, как следствие, их более широкое применение в практической медицине все чаще вносит изменения в наши представления, в том числе, и об этиологии казалось бы достаточно хорошо изученных заболеваний. Одним из ярких примеров и стал АтД. Согласно последним западноевропейским данным, около половины больных имеют мутацию в гене FLG [1, 3].

Филаггрин является ключевым белком, участвующим в дифференцировке клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции. Он образуется в ходе окончательной дифференцировки зернистых клеток эпидермиса, когда профилаггрин кератогиалиновых гранул протеолитически разрезается на молекулы филаггрина, которые быстро агрегируют с кератиновым цитоскелетом, что приводит к коллапсу зернистых клеток в плоские безъядерные чешуйки. Образовавшийся роговой слой является барьером, предотвращающим не только потерю воды, но и попадание аллергенов и инфекционных агентов.

Ген, кодирующий филаггрин, находится на длинном плече 1-й хромосомы - 1q21 (MIM 135940) и состоит из 3 экзонов [4]. McKinley-Grant и соавт. (1989) продемонстрировали, что ген FLG содержит много тандемных повторов и кодирует полипептид-предшественник, или профилаггрин. Короткие связывающие последовательности между повторами филаггрина в синтезированном белке являются мишенью для действия протеолитических ферментов. S. Gan и соавт. [5] выяснили, что повторы при одинаковой длине имеют значительную вариабельность в последовательности, хотя аминокислотная последовательность концов молекулы более консервативна, чем последовательность ДНК (что необходимо для работы протеолитических ферментов). Последовательность гена FLG содержит от 10 до 12 повторов, которые наследуются по законам Менделя.

Smith и соавт. (2006) показали, что ВИ ассоциирован с мутацией (замена C на T в позиции 1501 вблизи начала первого повтора в третьем экзоне гена FLG), которая приводит к образованию стоп-кодона - arg501-to-stop (R501X). В трех семьях пациенты с выраженными проявлениями ВИ были гомозиготами по R501X. В других семьях и в изолированных случаях пациенты с выраженными проявлениями ВИ были компаунд-гетерозиготами (R501X и 2282del4). Мутация 2282del4, так же как и R501X, приводит к образованию стоп-кодона и прекращению синтеза белка в пределах первого повтора филаггрина. Другие исследователи показали [6], что в семьях с ВИ многие гомозиготы и гетерозиготы по этим двум мутациям также имеют АтД (MIM 603165), а в ряде случаев - и астму (MIM 600807). АтД встречался у лиц с мягкими проявлениями ВИ, которые оказались гетерозиготами по одной из мутаций (R501X или 2282del4), однако чаще он присутствовал у лиц с выраженными проявлениями ВИ, которые были гомозиготами или компаунд-гетерозиготами по описанным двум мутациям. Никто из членов семей без этих мутаций не имел АтД - заболевание в этих семьях наследовалось как полудоминантный признак с высокой пенетрантностью у гомозигот и компаунд-гетерозигот и низкой пенетрантностью у гетерозигот. В другом исследовании обнаружили ассоциацию этих мутаций с развитием АтД, с уровнем IgE, с повышенной исчерченностью ладоней у больных [7].

До сих пор выполнены лишь единичные исследования мутаций в гене FLG при АтД в российской популяции. Целью настоящего исследования является оценка ассоциации мутаций R501X и 2282del4 в гене FLG с развитием АтД.

Обследованы 470 больных АтД в возрасте от 1 года до 35 лет, из которых 31% составляли мальчики/мужчины, а 69% - девочки/женщины. Диагностика АтД основывалась на жалобах, анамнезах жизни и заболевания. Диагноз АтД устанавливали при наличии классических диагностических критериев J. Hanifin и G. Rajka. Кроме того, учитывали стадию заболевания, клинико-морфологическую форму, распространенность процесса на коже. Степень тяжести заболевания определяли с учетом индекса SCORAD.

Для оценки частот генотипов и аллелей мутаций в гене FLG взяты две группы контроля: в 1-ю группу вошли (методом популяционной выборки) 200 жителей Октябрьского района Новосибирска в возрасте 25-35 лет (62 мужчины и 138 женщин), обследованных в рамках международного проекта ВОЗ MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний) [8]; во 2-ю - 270 школьников (31% мальчиков, 69% девочек) Октябрьского района Новосибирска (10% выборки от всех учащихся общеобразовательных школ этого района).

Геномную ДНК выделяли из венозной крови методом фенол-хлороформной экстракции [9]. Генотипирование выполняли по методике, описанной S. Weidinger и соавт. [7].

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ SPSS 11.5. На I этапе определяли частоты генотипов и аллелей изучаемых мутаций в группе больных АтД и в группах контроля, затем оценивали соответствие частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в контрольной группе (по критерию &khgr;²). Ассоциация мутаций в гене FLG с развитием АтД проверялась с помощью таблиц сопряженности с использованием критерия &khgr;² по Пирсону. В случае четырехпольных таблиц для сравнения выборок по частотам генотипов и аллелей применяли точный двусторонний критерий Фишера. Относительный риск заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (ОШ).

При сравнении частот генотипов по мутации 2282del4 в группе больных АтД и в группах контроля получено высоко достоверное повышение доли носителей аллеля с делецией в группе с АтД (табл. 1).

Частота делеции 2282del4 в выборке больных АтД в Западной Европе составила 15,1%, а мутации R501X - 8,8%, что в сумме составляет 23,9% [7]. Мутации R501X и 2282del4 имеются примерно у 9% населения Европы, т.е. приблизительно в 3 раза меньше, чем при АтД [6]. В исследовании популяционной выборки в Новосибирске, выполненном ранее [10], 34 (3,9%) человека из 881 были гетерозиготами по делеции. Эти данные соответствуют результатам C. Palmer и соавт. [6], согласно которым в популяции Шотландии частота делеции составляет 3,8% (38 носителей делеции из 1008 обследованных школьников), в Ирландии - 2,2%. Частота делеции 2282del4 и в популяции, и в группе больных АтД, полученные нами, совпадают с результатами исследований, выполненных в Западной Европе. При этом получается довольно высокая пенетрантность мутации: примерно 4 человека из 100 являются носителями мутации, распространенность АтД достигает 20% (20 из 100), 2 больных АтД (12% от 20 человек) имеют мутацию 2282del4, т.е. 2 из 4, или 50%. Это намного выше, чем при ВИ, при котором частота мутации достигает 45-50%, но распространенность заболевания всего 1 случай на 8-10 тыс. населения Новосибирска, т.е. проявляется мутация у 1 (менее 0,25%) из 320 400 носителей [10]. Вероятно, на гене FLG лежит главная ответственность за развитие АтД и ВИ, однако мутация 2282del4 в гене FLG является хоть и необходимым фактором развития болезни, но недостаточным. Какие факторы влияют на пенетрантность и экспрессивность, пока можно только догадываться. Негенетические факторы исследованы достаточно хорошо, а изучение генетических (особенно их взаимодействия) только начинается. Например, неизвестно, влияет ли значительная вариабельность в последовательности повторов на функциональные свойства филаггрина, но уже показано, что полиморфизм числа тандемных повторов гена FLG ассоциирован с сухостью кожных покровов [11]. По данным R. Ginger и соавт. [11] у носителей аллеля с двенадцатью повторами сухость кожных покровов встречается в 4 раза реже, чем у носителей других аллелей. Можно предположить, что вероятность клинических проявлений ВИ и АтД у гетерозигот по мутациям 2282del4 или R501X в сочетании с гомозиготным носительством аллеля с двенадцатью повторами будет меньше, чем при сочетании гомо- или гетерозиготного носительства аллелей с меньшим количеством повторов. Отчасти оправданность такого предположения косвенно подтверждают результаты исследования, в котором доказали нарушение барьерной функции кожи с повышением ее проницаемости у больных АтД, в том числе и на непораженных участках кожи [12]. Хотя само по себе носительство этих мутаций у больных АтД, как было обнаружено позднее, ассоциировано со значительным снижением гидратации stratum corneum [13]. Кроме того, у больных с мутациями в гене FLG индекс клинической тяжести заболевания SCORAD сильно коррелирует с трансэпидермальной потерей воды, гидратацией и толщиной stratum corneum, тогда как у больных АтД без мутаций такая корреляция отсутствует [13]. Нет данных о том, как будут отличаться носители мутаций в гене FLG (которых в популяции около 10%) по эффективности проникновения лекарственных препаратов, наносимых на кожу, по сравнению с индивидуумами без этих мутаций. А ведь спектр таких препаратов достаточно широк (глюкокортикоидные гормоны, эстрадиол, нитроглицерин, клонидин, фентанил, нестероидные противовоспалительные препараты), а кроме того, в последние годы в лечении АтД все активнее назначается местная терапия ингибиторами кальциневрина (такролимус и пимекролимус). В аннотациях и рекомендациях можно найти такое противопоказание, как генетические дефекты эпидермального барьера, но в пояснениях указаны синдром Нетертона и ламеллярный ихтиоз, а о мутациях в гене FLG, которые встречаются в Западной Европе у 50% больных АтД, никаких упоминаний нет [1]. Выполнены исследования по сравнению эффективности местного применения глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина, об их влиянии на профиль экспрессии ряда генов в коже при АтД; оценивался риск развития лимфом [14-16]. Однако и эти исследовательские группы не учитывали наличия у больных АтД ни мутаций, ни количества повторов в гене FLG, ни проницаемость кожи на непораженных участках.

При сравнении частот генотипов по мутации R501X в группе больных АтД и в группах контроля достоверных различий не обнаружено. Наблюдается тенденция к накоплению гетерозигот по мутации в группе больных АтД (табл. 2).

Представляется целесообразным выполнение генотипирования на наличие мутаций 2282del4 и R501X в гене FLG у всех больных АтД с целью внесения изменений в план ведения больных - носителей этих мутаций. Пока мы находимся на этапе накопления знаний, семейный анамнез остается тем интегральным показателем, на который можно опереться при интерпретации данных исследований ДНК. Генотипирование может быть использовано для выявления детей - носителей мутаций (в семьях больных с мутациями), предрасположенных к развитию АтД и проведения у них целенаправленной первичной профилактики. Это особенно важно в семьях больных АтД, поскольку дети рождаются без видимых клинических проявлений (в отличие от ВИ, при котором уже при рождении имеется изменение дерматоглифики на ладонях и подошвах). Объединение данных генотипирования с семейным анамнезом позволит предложить более эффективные пути индивидуальной профилактики [17]. Вот еще несколько доводов в пользу такого подхода применительно к обсуждаемой теме. Сильная корреляция была обнаружена между SCORAD и спе­цифическим IgE к домашней пыли (r=0,66; р<0,05), клещевому аллергену (r=0,53; р<0,05) и кошачьей перхоти (r=0,64; р<0,05) у больных АтД с мутациями в гене FLG, но такой корреляции не было у пациентов с АтД без мутаций [13]. На двух больших независимых когортах детей показана сильная взаимо­связь между носительством мутаций (R501X и 2282del4) в гене FLG и контактом с кошачьей перхотью в первый год жизни с ранним развитием АтД [18]. Авторы считают, что кошачья перхоть существенно повышает риск развития АтД в первый год жизни у носителей мутаций в гене FLG, поэтому не рекомендуется содержание кошки в доме, где проживает такой ребенок. Мутации в гене FLG - самый сильный и самый хорошо подтвержденный генетический фактор риска развития АтД: они участвуют в начальных этапах развития этого заболевания и способствуют его хронизации; их идентификация создает потенциал целенаправленного вмешательства и лечения и может в конечном итоге привести к созданию новой молекулярной классификации АтД.

Носительство делеции 2282del4 в гене FLG значимо повышает риск развития АтД в российской популяции.