Существует несколько гипотез, объясняющих закономерности периодического роста и спада заболеваемости чесоткой. Наиболее аргументированными из них являются социальная, гигиеническая, сексуальная, акарологическая, медицинская, иммунологическая, гелиокосмическая.

Сторонники социальной гипотезы считают, что рост заболеваемости чесоткой связан с войнами, стихийными бедствиями, экономическими кризисами и так далее. Это обусловлено ухудшением санитарно-гигиенических условий, скученностью и миграцией населения, что способствует распространению инвазии. Например, в Германии во время прусско-австрийской войны (1876 г.) доля чесотки в структуре дерматозов составляла 40%. В период I и II мировых войн ею были поражены 25% новобранцев [1]. Во время военных действий в Бангладеш, в Индию прибыли беженцы, при обследовании которых было выявлено 68% больных чесоткой [2]. В Палестине, являющейся зоной боевых действий, только за 5 лет (2005-2010 гг.) интенсивный показатель заболеваемости чесоткой увеличился почти в 2 раза (с 21,4 до 40,1) [3]. Анализ заболеваемости чесоткой в израильской армии за 28 лет (1968-1996 гг.) показал ее наивысший уровень в 1984-1985 гг., составив 39-40‰ [4]. Следует отметить, что пик заболеваемости приходился на период активных военных действий, обусловленных арабо-израильским конфликтом (война «Peace-to-Galilee», начавшаяся в 1981 г.). В настоящее время локальные войны в различных странах, в том числе и в СНГ, играют такую же роль в эпидемиологии чесотки [5]. Распад СССР явился для всего социалистического сообщества, по сути дела, явлением, приравниваемым к стихийному бедствию. Заболеваемость чесоткой в этот период (1988-1995) увеличилась более чем в 10 раз [6]. Активная миграция населения в мирное время также является значимым социальным фактором в распространении чесотки. Она связана с хозяйственной деятельностью, импортом рабочей силы, развитием туризма внутри страны и в мировом масштабе, с коммерческими поездками, концентрацией большого числа людей в местах отдыха [7-11].

В нашей стране и в странах СНГ миграция связана не только с военными конфликтами, но и с последствиями террористических актов, массовым переселением русскоязычного населения, поиском работы в крупных городах жителями российских провинций, с работой по «вахтовому методу» и так далее [8, 12].

Причинами, влияющими на высокий уровень заболеваемости чесоткой, могут служить скученность лиц, обозначаемых как «изгои общества», в подвалах, теплосетях, на чердаках, отказ им в оказании медицинской помощи при отсутствии страхового полиса, невозможность приобретения даже самых дешевых лекарственных средств, недоступность банных услуг [6, 13-16]. Особо критическая обстановка сложилась в мегаполисах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Владивосток, Новосибирск и других. В Москве в 1995 г. основную группу инфицированных чесоткой составили лица социально-неадаптированного контингента населения (57,8%) [17]. Анализ демографических показателей по итогам деятельности санитарных пропускников в Москве показал, что 72% социально-неадаптированных лиц представляют наиболее трудоспособную возрастную группу от 30 до 50 лет. Причинами, послужившими становлению бродяжничества, явились потеря жилья по причинам алкоголизма (44%), афер с недвижимостью (13%), лишения жилья при нахождении в местах тюремного заключения (19%), утраты документов (24%) [15].

Гигиеническая гипотеза объясняет высокий уровень заболеваемости чесоткой в мирное время неудовлетворительными условиями жизни бедных слоев населения. Например, у аборигенов северной Австралии заболеваемость чесоткой среди детского контингента достигает 50% [18]. Пораженность населения бедных районов в Бразилии составляет 8,8% [19]. В Эфиопии среди сельских жителей заболеваемость чесоткой составляет 9,8%, занимая третье место по частоте обращения за медицинской помощью среди всех кожных заболеваний. В ряде стран Западной Африки чесотка стоит на первом месте по частоте обращений к врачу, составляя ⅓ от всех дерматозов [20]. Подтверждением роли мало­обеспеченных слоев общества в эпидемиологии чесотки являются описываемые в литературе случаи расселения жителей трущоб по престижным кварталам городов, где незамедлительно в новых условиях возникали свежие очаги инвазии, т.е. по сути дела происходила иррадиация тлеющих годами очагов [21]. Однако рядом эпидемиологических исследований показано, что несоблюдение правил личной гигиены не является основной причиной роста заболеваемости [19, 22-24]. Это подтверждается и фактом распространенности чесотки среди лиц с высоким уровнем жизни.

Сексуальная теория роста заболеваемости чесоткой возникла на основании выявления связи между параллельным ростом числа больных чесоткой и венерическими заболеваниями [25-28]. Наиболее частым источником заражения чесоткой является половой партнер, поэтому чесотку даже предлагают рассматривать как венерическое заболевание [29-32], что несостоятельно. Половой контакт является лишь предпосылкой тесного телесного контакта, но никак не генитальной передачи инфекции. В то же время нельзя сбрасывать со счета, что чесоткой болеют люди сексуально-активной возрастной группы (16-29 лет) и росту заболеваемости чесоткой способствует свобода половых отношений [33, 34]. Широкая пропаганда в средствах массовой информации «сексуальной революции», открытый показ интимных отношений, в том числе извращенных, распространение порнографической литературы создают предпосылки для распространения венерических болезней и чесотки [8, 16, 35].

Акарологическая гипотеза базировалась на выдвинутом в 1966 г. предположении о развитии акаротоксичности человеческого окружения [36]. Начиная с 1955 г. в быту начали активно использоваться инсектициды. Гексахлоран даже добавляли в различные сорта мыла и моющие средства. Считается, что его изъятие из указанных продуктов является существенной причиной роста заболеваемости чесоткой [24]. Однако в последние десятилетия рост заболеваемости чесоткой происходил параллельно с увеличением количества препаратов с акарицидным эффектом, используемых в быту и на производстве, и расширением их ассортимента. Есть предположение об увеличении агрессивности чесоточного клеща вследствие его генетических изменений [37] и возникновении более патогенных форм возбудителя [38].

Основой медицинской гипотезы являются недостатки медицинской службы по выявлению, регистрации чесотки, работы в очагах заболевания и так далее [8, 39-41]. Имеет место неполный учет больных чесоткой как дерматологами, так и другими специалистами государственных лечебно-профилактических учреждений (терапевты, педиатры, гинекологи и др.), частных и коммерческих клиник и так далее [42-44]. В аптечной сети России и Белоруссии противочесоточных препаратов приобретают в десятки раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [5, 27, 45]. Нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки толкает некоторых врачей на ухищрения. Например, выставляется диагноз аллергического дерматита, а лечение проводится противочесоточными препаратами. Нельзя не учитывать и самолечение части зараженных лиц. О недоучете больных косвенно свидетельствуют данные по сравнению заболеваемости чесоткой в 1995-1997 гг. в Москве - самом крупном городе РФ (88,5 на 100 000 жителей города), и в отдаленном регионе России - Приморском крае (576,6 на 100 000) [6]. Это подтверждается и существенной разницей в значениях интенсивного показателя заболеваемости чесоткой в различных регионах страны - 9,7 в Кабардино-Балкарской Республике и 377,6 в Томской области [46]. Не секрет, что чесотку без ее регистрации лечат врачи практически всех медицинских специальностей. В официальных документах Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ) отмечено, что регистрируются случаи данного заболевания только при обращении больных в государственные органы здравоохранения. Нет данных о заболеваемости чесоткой и в районах боевых действий на Северном Кавказе, отсутствует статистка из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [44, 47, 48]. Существенное значение играет закрытие скабиозориев и их недостаточное количество [15].

Авторами иммунологической гипотезы, объясняющей волнообразный характер заболеваемости чесоткой, являются D. Schrank и S. Alexander [31]. Они полагают, что во время эпидемии чесотки происходит гиперсенсибилизация населения, создающая определенную степень устойчивости к возбудителю, главным образом у молодых лиц. А возникновение эпидемий с интервалом в 15 лет объясняется двояко. С одной стороны, это снижение в межэпидемический период уровня иммунитета у лиц, болевших чесоткой, с другой - пополнение населения за счет рождаемости. Эта гипотеза в ряде стран привлекла внимание специалистов и стимулировала изучение иммунологии чесотки [49-57]. Анализ данных анкет, заполненных дерматовенерологами Министерства обороны РФ, позволил выявить эпидемиологические факторы, влияющие на уровень заболеваемости чесоткой в Вооруженных силах РФ, и ранжировать их как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные, личностные [58].

Представители гелиокосмической гипотезы считают, что закономерные волны колебаний заболеваемости обусловлены изменением солнечной активности. Подобная точка зрения высказывается для ряда инфекционных заболеваний, в том числе сексуально-трансмиссивных инфекций [31]. Нарастание, пик и спады заболеваемости соотносят с солнечными циклами, которые представляют собой периодические изменения в солнечной активности. Предполагается наличие большого количества циклов с периодами 11, 22, 87, 210, 2300 и 6000 лет. Основные циклы продолжительностью 11, 22 и 2300 лет носят название циклов Швабе, Хейла и Холлстатта соответственно [59]. За период с 1968 по 2011 гг. зарегистрировано 5 циклов солнечной активности [60]. Цикличность последней имеет определенные закономерности: фаза роста длится в среднем в течение 4 лет, а фаза падения - 7 лет, а общая продолжительность составляет в среднем 11 лет. Иными словами, цикл солнечной активности имеет резкий подъем и плавное снижение [61].

Цель настоящего исследования - изучение динамики интенсивных показателей заболеваемости чесоткой в СССР/РФ за 44 года (1968-2011 гг.), оценка закономерности эпидемического процесса путем анализа ежегодных темпов прироста заболеваемости и сравнение ее с показателями солнечной активности за указанный промежуток времени.

Данные о заболеваемости чесоткой в СССР и РФ за 1968-2011 гг. получены из ряда официальных источников [46, 62-64]. Заболеваемость представлена в интенсивных показателях, отражающих число случаев на 100 000 населения. Сравнение показателей каждого последующего года с предыдущим позволило рассчитать темпы прироста заболеваемости из года в год (в %) [65]. Данные о ежегодных индексах солнечной активности, представленные числами Вольфа (w), взяты из соответствующих источников [60, 66, 67]. Использованы данные «Рharm­expert» об объемах реализации скабицидов в 2009–2010 гг.

Работа проводилась поэтапно:

I этап - анализ динамики заболеваемости чесоткой за 44 года (1968-2011 гг.) с использованием интенсивных показателей;

II этап - анализ ежегодных темпов прироста заболеваемости чесоткой за указанный промежуток времени;

III этап - сравнение динамики заболеваемости чесоткой с динамикой ежегодных индексов солнечной активности;

IV этап - сравнение заболеваемости чесоткой в 2009 и 2010 г. с объемом реализуемых скабицидов.

На рис. 1 представлена динамика заболеваемости чесоткой за 44 года (1968-2011 гг.).

Прослежены темпы прироста заболеваемости чесоткой за указанный промежуток времени (рис. 2).

В 1969-1977 гг. пик «скорости снижения» заболеваемости чесоткой зарегистрирован в 1972 г. (–39,1%), начало и конец волны соответствовали 1969 и 1977 гг. (–8,2 и –6,6% соответственно). В 1984-1991 гг. пик «скорости снижения» заболеваемости зарегистрирован в 1987 г. (–27,4%), а начало и конец волны в 1984 и 1991 гг. (–6,2 и –2,4% соответственно).

С 1996 по 2011 г. характер темпов прироста заболеваемости в период ее снижения резко изменился, и волна приняла противоположную направленность. Максимальные значения «скорости снижения» заболеваемости приходились на начало и конец «волны». В 1996-1998 гг. «скорость снижения» заболеваемости была высокой и практически однозначной (от –22,5 до –23,9%), а в 2011 г. - максимальной. Минимальное значение «скорости снижения» заболеваемости зарегистрировано в 2006 г. (–1,7%). Небольшие темпы «скорости роста», зарегистрированные в 2000, 2001 и 2003 г. (+4,6, +3,1 и +4,1% соответственно) существенно не повлияли на динамику процесса.

Темпы прироста заболеваемости чесоткой, характерные для 1978-1983 гг. и 1992-1995 гг., с положительными значениями не имели волнообразного характера. В период с 1978 по 1983 г. «скорость роста» заболеваемости чесоткой колебалась от +6,6% в 1983 г. до +28,5% в 1978 г. Наблюдалось последовательное чередование более высоких (в 1978, 1980, 1982 г.) и более низких (в 1979, 1981, 1983 г.) значений. Иными словами, имел место «зубчатый» характер «скорости роста» заболеваемости. Другой период - с 1992 по 1995 г. отличался резким изменением параметров: в 1992 и 1993 гг. «скорость роста» была максимальной и практически не отличалась (+153,7 и +172,1% соответственно), а затем зарегистрировано очень быстрое ее снижение с +172,1% до +3,8% (в 45,3 раза).

На III этапе исследования проведено сравнение динамики заболеваемости чесоткой с ежегодными индексами солнечной активности (рис. 3, таблица).

Данные рис. 3 и таблицы показывают, что 20-й цикл солнечной активности, охватывающий 12-летний период (1964-1976 гг.), совпадает с волной заболеваемости чесоткой. Хотя мы не имеем данных о начале ее периода роста, но максимальная заболеваемость (458 на 100 000 населения) и пик солнечной активности зарегистрированы в 1968 г. Минимальные индексы солнечной активности (в 1976 г.) и заболеваемости (в 1977 г.) отличаются только на 1 год. Следующий (21-й) цикл солнечной активности имеет 10-летнюю продолжительность и охватывает период 1976-1986 гг. Волна заболеваемости чесоткой начинается в 1977 г. и завершается в 1990 г., что соответствует 13-летнему периоду. При этом пик солнечной активности приходится на 1979 г., а максимальная заболеваемость чесоткой (96) - на 1983 г., т.е. наблюдается смещение на 4 года. Далее следуют три цикла солнечной активности: 22-й (1986-1996 гг.) продолжительностью 9 лет; 23-й (1996-2009 гг.) продолжительностью 13 лет и 24-й (с 2009 г. по настоящее время). Пики солнечной активности зарегистрированы в 1989, 2000 и 2012 г., однако для заболеваемости чесоткой за этот временной период аналогичной цикличности не отмечалось. Зарегистрирована лишь одна волна изменения динамики заболеваемости: начало роста (с 1992 г.), пик (1995 г.) и постепенное снижение (к 2011 г.). Важно отметить, что пик заболеваемости чесоткой по отношению к пику солнечной активности 22-го цикла смещен уже на 6 лет. Предполагаемых гелиокосмической теорией двух пиков роста заболеваемости чесоткой после 1997 г. не зарегистрировано. Является ли это нарушением биологических закономерностей, обусловленных солнечной активностью?

Чтобы ответить на этот вопрос, предпринята попытка определить реальный уровень заболеваемости в РФ в 2009-2011 гг. путем сопоставления абсолютного числа больных с объемом реализованных аптечной сетью скабицидов. В 2009 г. в РФ были зарегистрированы 121 700 больных чесоткой, а в 2010 г. - 92 300, т.е. отмечено снижение заболеваемости на 24% (в абсолютных числах). Однако противочесоточных препаратов в 2009 г. было продано из расчета 50 упаковок на одного больного, а 2010 г. - уже 57, т.е. на 14% больше.

Проведено сопоставление заболеваемости чесоткой с объемом реализованных скабицидов на 1 больного в федеральных округах РФ (рис. 4).

Обсуждение результатов исследования. Анализ многочисленных данных отечественной и зарубежной литературы позволил впервые систематизировать причины роста заболеваемости чесоткой и выделить семь гипотез: социальная, гигиеническая, сексуальная, акарологическая, медицинская, иммунологическая, гелиокосмическая. Каждая из них имеет право на существование при наличии положительных сторон и недостатков.

Анализ заболеваемости чесоткой на протяжении 44 лет (1968-2011 гг.) показал наличие двух значимых пиков заболеваемости, приходящихся на 1968 и 1995 г. с сохранением его высокого значения в 1996 и 1997 гг. (293 и 227 на 100 000 населения соответственно), что соответствует 30-летнему периоду. Между двумя пиками с наивысшими показателями заболеваемости в 1983 г. зарегистрирован небольшой пик. Временной интервал между малым и большими пиками составил 15 и 12 лет. Данные литературы по анализу заболеваемости чесоткой в Ленинградской области свидетельствуют о той же закономерности - основные пики наблюдались в 1968 и 1994 гг. (160 и 326,8 на 100 000 населения соответственно) [62]. В последующие годы (1998-2011 гг.) отмечалось постепенное снижение заболеваемости чесоткой с 174 (в 1998 г.) до 49 ( в 2011 г.) или в 3,5 раза.

Расчет темпов прироста заболеваемости чесоткой более точно отражает динамику эпидемиологического процесса. На фоне роста и снижения показателя заболеваемости темпы прироста существенно отличались. Отрицательные значения темпов прироста, зарегистрированные в 1969-1977 гг. и в 1984-1991 гг., имели волнообразный характер, а в 1996–2011 гг. волна приняла противоположную направленность. Пики «снижения скорости» заболеваемости чесоткой зарегистрированы в 1972, 1987 и в 2011 г. (–39,1, –27,4 и –33,9% соответственно, а также в период 1996-1998 гг. (от –22,5 до –23,9%). Темпы прироста заболеваемости чесоткой, характерные для 1978-1983 гг. и 1992-1995 гг., не имели волнообразного характера. В 1978-1983 гг. «скорость роста» заболеваемости чесоткой имела «зубчатый вид» с последовательным чередованием более высоких (в 1978, 1980 и 1982 г.) и более низких (в 1979, 1981 и 1983 г.) значений. Период 1992-1995 гг. отличался резким изменением параметров от +172,1% до +3,8%.

Сопоставление динамики показателей заболеваемости чесоткой и индексов солнечной активности показало сопряженность этих показателей только в рамках 20-го 12-летнего (1964-1976 гг.) и частично 21-го 10-летнего (1976-1986 гг.) циклов солнечной активности. В первом случае оба пика соответствовали 1968 г., во втором - пик заболеваемости чесоткой был смещен по отношению к пику солнечной активности на 4 года (1979 и 1983 г. соответственно). С 1996 по 2011 г. зарегистрировано три цикла солнечной активности: 1986-1996 гг. (9-летний, пик в 1989 г.); 1996-2009 гг. (13-летний, пик в 2000 г.) и с 2009 г. по настоящее время (предполагаемый пик в 2012 г). Пики солнечной активности зарегистрированы в 1989, 2000 и 2012 г. Заболеваемость чесоткой за этот временной период представлена одной волной с пиком в 1995 г. и постепенным снижением к 2011 г. Двукратного увеличения заболеваемости чесоткой после 1997 г. не было зарегистрировано. Полученные данные наглядно свидетельствуют, что, помимо природных закономерностей, в динамике заболеваемости чесоткой имеют значение и преходящие факторы. Начиная с 1992 г. их роль особенно значима. Это связано с социально-экономическими преобразованиями в стране, реформированием системы здравоохранения, развитием частной медицины и так далее.

Сравнение абсолютного числа больных чесоткой в РФ в 2009-2011 гг. с объемом реализованных аптечной сетью скабицидов за тот же промежуток времени показало, что в 2010 г. на одного больного было приобретено 50 упаковок скабицидов, а в 2010 г. - уже 57. Обращает на себя внимание тот факт, что при снижении заболеваемости чесоткой на 24%, скабицидов закупалось на 14% больше. Аналогичная ситуация была типична для всех ФО РФ, а так же стран СНГ. Так, в Республике Беларусь в 2004 г. расход препаратов, используемых для лечения чесотки, составил 43,6 упаковки на одного больного, а в Минской области - 82,8 [27, 32]. Таким образом, недостатки деятельности медицинской службы, связанные с плохой регистрацией заболеваемости чесоткой, явились основной причиной нарушения динамики заболеваемости, обусловленной природным явлением.