Медико-социальные последствия урогенитальных инфекций тяжелы, и их профилактика является приоритетным направлением практического здравоохранения во всем мире [1]. Планирование медико-организационных профилактических мероприятий основано на данных о распространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Однако нет данных о характере распределения и дисперсии отдельных нозологических форм внутри данного класса заболеваний, что не позволяет выставить приоритеты и акценты по выявлению, лечению и профилактике ряда ИППП.

Среди широко распространенных ИППП особое место занимают микоплазмы.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10; классы А50—А64) отсутствует диагноз микоплазменных поражений урогенитального тракта, в то же время такие поражения в той или иной степени освещаются в большинстве руководств по ИППП. Это свидетельствует о том, что вопрос о значении микоплазм как возбудителя патологических процессов окончательно не решен.

На современном этапе во многих работах продемонстрировано значение микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта преимущественно полимикробной этиологии: негонококкового уретрита, неспецифического вагинита, цервицита, послеродового эндометрита, простатита, вторичного бесплодия, осложнений течения беременности, послеродовых и послеабортных осложнений и др. [2—12].

Кроме того, в последнее время стали появляться сведения о возможной связи данного микроорганизма с экстрагенитальными поражениями [13—15].

Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmаtaceae, порядка Mycoplasmatales, класса Mollicutes.

В этом семействе два рода — род Mycoplasma, включающий около 100 видов, и род Ureaplasma, который в настоящее время насчитывает только 3 вида [16, 17].

Микоплазмы имеют наименьший среди прокариот геном, способны жить самостоятельно, не имеют плотной клеточной стенки, как следствие — выраженный полиморфизм.

Возможность вызывать заболевания урогенитального тракта доказано преимущественно для четырех видов микоплазм — М. genitalium, U. urealyticum, U. parvum, M. hominis.

Заболевание распространено повсеместно, однако данные литературы по инфицированности населения варьируют в широких пределах: согласно одним источникам, у здоровых лиц микоплазмы выявляются в 5—15% случаев, по другим бессимптомное носительство М. genitalium и U.urealyticum встречается в 40—80% случаев.

М. genitalium — наиболее патогенный микроорганизм данного семейства, в то время как другие микоплазмы (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40—80% практически здоровых лиц репродуктивного возраста в количестве, не превышающем 10⁴ КОЕ/мл [2, 3].

Факторами риска инфицирования являются молодой возраст, более низкий социально-экономический статус, беременность, большое количество половых партнеров, использование оральных контрацептивов, детородный возраст у женщин, воспалительные заболевания гениталий и ИППП в анамнезе, иммунодефициты, аборт, оперативные вмешательства и др.

Показаниями к обследованию на М. genitalium являются:

— воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта;

— наличие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и др.), возможных при инфицировании М. genitalium;

— обследование полового партнера пациента с выявленной М. genitalium;

— при смене полового партнера без использования барьерных методов защиты (презерватив);

— обследование женщин при планировании и во время беременности.

Показаниями к обследованию на другие микоплазмы (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis) являются:

— наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов;

— отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.);

— осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода.

В качестве объекта для исследования используют материал, полученный из уретры, влагалища, цервикального канала, а также мочу, секрет предстательной железы и эякулят.

Формулировка диагноза устанавливается в соответствии с МКБ-10. В случае моноинфекции как основной указывается топический диагноз с уточнением выявленного инфекционного агента (например, уретрит, обусловленный M. genitalium).

При полимикробном поражении урогенитального тракта микоплазмами в комбинации с другим(-и) возбудителем(-ями) ИППП (классы А50—А64 МКБ-10), диагноз ИППП идет как основной. В этом случае для того, чтобы подчеркнуть участие микоплазм в поражении мочеполовой системы, рекомендуется использовать диагноз «Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная» (МКБ-10, код: А.49.3) как сопутствующий.

Торпидно протекающие бессимптомная микоплазменная инфекция и микоплазмоносительство, требующие санации по разным показаниям (например, при беременности), предполагают использование диагноза «Инфекция, вызванная микоплазмой (U. urealyticum), неуточненная» (МКБ-10, код: А.49.3) как основного.

В 90-е годы XX века лабораторная диагностика ряда ИППП вышла на качественно новый уровень, что позволило в подавляющем большинстве случаев проводить адекватное обследование пациентов, оценивать эффективность терапии и прогнозировать течение заболевания.

Это связано с созданием новых технологий, таких как методы амплификации нуклеиновых кислот, ДНК-диагностика (полимеразная цепная реакция — ПЦР), лигазная реакция, NASBA, а также ферментспецифические, иммунохроматографические тесты. Тест-системы, основанные на принципе амплификации ДНК, позволяют обнаруживать патогенные для человека бактерии и вирусы даже в тех случаях, когда применять другие лабораторные методологии (иммунологические, бактериологические, микроскопические) невозможно. Метод ПЦР-диагностики существенно дополняет спектр традиционных методов и анализов, используемых в микробиологической диагностике, и эффективен для обнаружения микроорганизмов трудновыявляемых в лабораторных условиях, атипичных форм бактерий, внутриклеточных паразитов и микроорганизмов, способных длительно существовать в организме хозяина и вызывать хронические заболевания [7, 18, 19].

В литературе отсутствует полноценная эпидемиологическая характеристика распространенности микоплазм и уреаплазм среди разных возрастов, хотя опубликованы отдельные научные труды по выявляемости их среди больных. Причем число наблюдений, как правило, невелико и не позволяет сформулировать научно обоснованные выводы.

В этой связи мы поставили перед собой цель научно обосновать истинный уровень выявляемости микоплазм и уреаплазм на основе крупномасштабного ПЦР-скрининга.

В 2010—2011 гг. в Азербайджане ПЦР-диагностика M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum и U. parvum применялась при обследовании более 35 тыс. пациентов. В их число входили пациенты с разными урогенитальными проблемами и практически здоровые лица, обследовавшиеся с профилактической целью. Контингент был распределен по возрасту и полу. Распределение по возрасту проводилось по нескольким вариантам: по календарным годам жизни пациентов и по укрупненным 5-летним возрастным интервалам (15—19, 20—24, 25—29, 30—34, 35—39, 40—44, 45—49, 50—54 и 55—59 лет). Для каждой возрастно-половой группы была установлена частота выявляемости M. genitalium и M. hominis, а также U. urealyticum и U. parvum. Достоверность различия частоты выявляемости этих инфекций в сравниваемых группах оценивалась по критерию Стьюдента (при сравнении двух групп с нормальным распределением) и χ² (при других условиях). Для выявления основной тенденции возрастной динамики инфицированности применяли механические (скользящее среднее и укрупненные интервалы) и аналитические (метод наименьших квадратов) подходы выравнивания динамического ряда. Корреляционную связь частоты выявляемости микоплазм и уреаплазм среди мужчин и женщин разного возраста оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Частота выявляемости M. genitalium и M. hominis среди разных поло-возрастных групп по укрупненным возрастным интервалам отражена в таблице и нарис. 1, 2,

Результаты сравнительного анализа частоты выявляемости M. genitalium у мужчин разных возрастных групп по критерию Стьюдента свидетельствовали о том, что различия значений данного показателя не были статистически значимыми (р>0,05): максимальная величина отмечена у лиц 35, 36 и 37 лет (0,7±0,3%), минимальная — 15—18, 41—42, 44—45, 47—53, 55—59 лет (не выявлено ни одного случая) и 26 (0,9±0,1%) лет. Оценка достоверности различия частоты выявляемости M. genitalium в возрасте с максимальной (36 лет — 0,7%: у 5 человек из 673 обследованных) и минимальной (26 лет — 0,2%: у 3 пациентов из 1597 обследованных) частотой показателя с применением критерия χ² подтверждает несправедливость нулевой гипотезы (χ²=4,0; δ=1,0; р<0,05). По показателям выявляемости в укрупненных возрастных интервалах основная тенденция показателя не выявлена, так как его значение у лиц 25—29 и 35—39 лет увеличивалось, а 20—24, 30—34, 40—44 лет — уменьшалось.

Частота выявляемости M. hominis у мужчин была относительно высокой в 19 (4,7±2,1%), 23 (4,5±0,8%), 38 (4,2±1,0%), 41 (5,0±1,6%), 42 (4,2±1,2%), 49 (6,8±2,9%) и 50 (4,1±1,8%) лет, а у мужчин старше 50 лет — низкой. Достоверность различия была установлена при сравнении показателей в 23 года (4,5±0,8%) с таковым в 32 (2,3±0,5%) и 34 (2,0±0,5%) года. Частота выявляемости M. hominis у мужчин в укрупненных возрастных интервалах в основном достоверно не отличалась. Только среди 50—54-летних (1,8±0,7%) наблюдалось существенное уменьшение значения данного показателя.

При сравнении частоты выявляемости M. genitalium у женщин разных возрастных групп также не выявлено достоверного различия этого показателя. При укрупнении возрастного интервала отмечено, что максимальная частота выявляемости (0,7±0,3% в 15—19 лет) статистически значимо (р<0,05) превышает минимальную (0,1% в 35—39 лет). Эти данные указывают на основную тенденцию показателя — возрастное снижение частоты выявляемости.

Выявляемость M. hominis у женщин разного возраста варьирует от 1,5±0,6 до 5,4±1,3%. Максимальная величина отмечена у 20-летних, минимальная — у 36-летних и различие между этими показателями было достоверным (р<0,05). При сравнении частоты выявляемости в укрупненных возрастных группах женщин (см. таблицу) отмечено волнообразное изменение значения данного показателя с возрастом: максимальная частота отмечена у 5—19-летних (3,4±0,7%) и в дальнейшем показатель снижается, достигнув минимального уровня (1,5±0,4%) у лиц 35—39 лет, после чего наблюдалась тенденция к его увеличению (3,1±0,7% в возрасте 40—44 лет).

Между уровнями выявляемости M. genitalium и M. hominis у мужчин и женщин разных возрастных групп корреляционной зависимости не выявлено (коэффициент корреляции Пирсона менее 0,06).

У женщин частота выявляемости U. urealyticum была наибольшей в возрасте 15 лет (9,1±8,5%). Однако в этом возрасте величина показателя не была статистически значимой из-за чрезвычайно высокого показателя средней ошибки, обусловленного ограниченным числом наблюдений. Максимальная и статистически значимая частота выявляемости U. urealyticum отмечена в возрасте 20 лет (7,0±1,4%). Доверительный 95% интервал этого показателя составил 4,2±9,8%. Частота выявляемости U. urealyticum у женщин 16 (9,1%) и 19 (6,4%) лет была в пределах доверительного интервала, что свидетельствует об их сходности. По фактически полученным результатам линейность изменения выявляемости у женщин очевидна.

Таким образом, у мужчин и женщин частота выявляемости U. urealyticum имеет линейную зависимость от возраста с основной тенденцией к снижению. Хронологически средневозрастная частота выявляемости выше у мужчин (5,6%), чем у женщин (3,9%). При сравнении частоты выявляемости этой инфекции среди мужчин и женщин одинакового возраста достоверное различие получено только у лиц 21 (6,7±1,3 и 3,5±0,8% соответственно; р<0,05), 24 (5,2±0,7 и 2,9±0,5%; р<0,05), 25 (5,2±0,6 и 2,4±0,5%; р<0,05) и 30 (4,0±0,5 и 2,0±0,4%; р<0,05) лет. В остальных возрастных группах сравнительный анализ уровней выявляемости подтверждал справедливость нулевой гипотезы. Следовательно, в большинстве возрастных групп инфицированность мужчин и женщин была одинаковой. Это подтверждает также сравнение частоты выявляемости U. urealyticum среди мужчин и женщин по укрупненным возрастным группам (см. таблицу). В группах 15—19, 35—39, 40—44 и 45—49 лет показатели мужчин и женщин достоверно не различались, существенное (р<0,05) отличие выявлено в группах 20—24 (4,9±0,4 и 3,9±0,3% соответственно; р<0,05), 25—29 (3,9±0,2 и 3,0±0,3%; р<0,05) и 30—34 (3,6±0,3 и 2,4±0,3%; р<0,05) лет. Частота выявляемости U. urealyticum в разных возрастных группах у мужчин и женщин имела сильную корреляционную связь (коэффициент корреляции Пирсона 0,6; t=5; δ=43; р<0,001).

При ПЦР-скрининге мужчин и женщин статистически значимые сведения о выявляемости U. parvum получены в группах 19—51 и 17—49 лет (см. таблицу). У мужчин максимальная и статистически значимая частота выявляемости отмечалась в 49 лет (17,6±4,4%), минимальная — в 21 год (3,2±0,9%). Различия по данному показателю в возрастных группах мужчин в основном были статистически достоверными (р<0,05). С возрастом частота показателя изменялась хаотично с преобладанием тенденции к увеличению. Результаты сравнительного анализа частоты выявляемости U. parvum в укрупненных возрастных группах мужчин свидетельствуют о сходности значения данного показателя у 25—29 и 30—34-летних (6,1±0,3 и 5,6±0,3% соответственно; р>0,05). До 25 лет частота выявляемости увеличивалась (2,7±1,2% в 15—19 лет, 4,5±0,4% в 20—24 года), после 35 лет уменьшалась (2,6±0,4% в 35—39 лет; 2,9±0,7% в 40—44 года).

При сравнении частоты выявляемости этой инфекции в укрупненных возрастных группах женщин роль возрастного фактора установить не удалось. Полученные данные подтверждают справедливость различия инфицированности мужской и женской популяции. Во всех возрастных группах частота выявляемости U. parvum была статистически значимо (р<0,05) в 1,5—3,0 раза выше среди женщин.

Анализ материалов крупномасштабного ПЦР-скрининга позволяет сделать ряд выводов о частоте выявляемости M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum и U. parvum.

Эти инфекции относительно часто выявляются у мужчин (относительный риск — 1,6—7,0).

Возрастная динамика частоты выявляемости хаотична. Ее основная тенденция — динамичное снижение с возрастом — доказывается выравниванием динамичного ряда методом наименьших квадратов.

На популяционном уровне частота выявляемости M. hominis более чем в 10 раз выше таковой для M. genitalium.

Относительный риск инфицированности M. genitalium и M. hominis выше среди мужчин (в 2—5 раза, чем у женщин).

Выявляемость U. urealyticum и U. parvum среди подростков в Азербайджане (6,5±1,8 и 2,7±1,2% соответственно среди мужчин; 5,0±0,9 и 9,5±1,2% среди женщин в возрасте 15—19 лет) близка к таковой, отмечено другими авторами [4, 20, 21].

Выявляемость U. urealyticum выше среди мужчин. Ее возрастная динамика не имеет гендерных особенностей и характеризуется тенденцией к снижению.

Выявляемость U. parvum выше среди женщин. Ее возрастная динамика также является общей для мужчин и женщин и характеризуется тенденцией к увеличению.