Динамика ультразвуковых и гистоморфологических критериев в оценке эффективности контурной инъекционной пластики лица

На современном этапе развития пластической хирургии и эстетической медицины в целом особенно остро ощущается дефицит комплекса параклинических критериев, способных повысить надежность ранней диагностики возможных осложнений и предупредить их прогрессирование. Это существенно оптимизирует проведение оперативных вмешательств, в частности по поводу контурной инъекционной пластики (КИП) разных деформаций мягких тканей лица, и реабилитацию пациентов. Важность их тем более очевидна с учетом индивидуальной реакции пациентов [1—8], подвергаемых КИП лица (КИПЛ), на разные виды гелей, которая может быть интактной к окружающим тканям и не вызывать у них негативных реакций (аллергии, воспалительных и токсических явлений, отторжения и др.). Причин для возникновения осложнений может быть несколько — от несоблюдения технологии введения материала до нарушения правил поведения пациента после имплантации. Так, например, по мнению Р.Х. Магомадова (1997), инертность имплантируемого материала не всегда предопределяет его безопасность из-за возможной индивидуальной непереносимости.

В этой связи изучение ответной реакции организма на введение полимеров представляется весьма актуальным. Объективным способом оптимизации результатов КИПЛ могут служить динамические данные ультразвукового исследования (УЗИ) и морфологической картины.

Цель настоящей работы — длительный УЗИ-мониторинг «судьбы» материалов для имплантации, используемых при КИПЛ, для раннего диагностирования ее возможных осложнений.

Клинико-ультразвуковые и гистоморфологические параллели прослежены нами в динамике (до вмешательства, а также через 6 мес, 1, 2 и 10 лет) у 114 пациентов, подвергнутых КИПЛ по разным причинам. Исследование проводилось с целью изучения характера распределения геля в структуре ткани, что также важно при определении оптимальности технологии КИП.

В работе использовали компьютеризированный ультразвуковой диагностический комплекс в виде портативного аппарата КУД-01-МИК для механического сканирования картинки УЗИ. Информация была представлена в виде наглядного изображения исследуемой зоны имплантации на экране монитора. Имелась возможность также провести точное оценочное измерение линейных размеров, площадей и объемов всех фрагментов изображения.

Серии гистоморфологических исследований проводили на базе отдела гистологии Научно-исследовательского центра биомедицинских технологий НПО ВИЛАР. Морфологическую картину биопсийного материала изучали в 40 гистологических препаратах, полученных от пациентов в разные сроки после введения геля в мягкие ткани лица (через 6 мес, 1, 2 и 10 лет).

У пациентов с врожденными деформациями лица до проведения КИПЛ анализировали УЗИ-изображения, визуализировали состояние (наличие рубцовых изменений, подпаянности к подлежащим тканям и др.) и толщину подкожно-жирового слоя для определения возможности введения геля, его депонирования и объема (рис. 1).

При УЗИ после введения геля на основе гиалуроновой кислоты (ГК) под поверхностью кожи визуализировались гипоэхогенные включения округлой формы с нечеткими контурами разных размеров и формы без выраженных изменений окружающих тканей. Данное состояние можно расценить как проявление нормальной резорбции геля. Кроме того, нами выявлено, что на протяжении 1 года после введения полиакриламидного геля (ПААГ) в мягкие ткани лица гель располагается в мышечном слое в виде множественных каплевидных включений размерами от 0,2×0,2 см до 0,9×0,72 см с четкими границами. При УЗИ мягких тканей лица через 2—7 лет установлено, что гель прорастает соединительнотканными тяжами. На УЗИ видны включения разных размеров низкой эхогенности с нечеткими неровными контурами (за счет прорастания соединительнотканными структурами). Фиброзные изменения в окружающих тканях выражены незначительно. Следовательно, УЗИ позволяет определить после введения имплантата (в данном случае «Дермолайва») множественные гипоэхогенные подкожные включения с нечеткими контурами, вокруг которых имеются фиброзные изменения тканей (от умеренных до выраженных).

В результате гистоморфологических исследований установлено, что реакция ткани на введенный по технологии КИПЛ гель при неосложненном течении процесса происходит стереотипно и соответствует общим закономерностям ответного реагирования на инородное тело (рис. 2).

При возникновении послеоперационных осложнений воспалительного характера выявляются гиповаскулярность в соединительной ткани с признаками стаза в капиллярах и набухание эндотелия (рис. 3).

Осложнения невоспалительного характера проявляются гелевыми кистами, кистами в виде «просяных зерен», а также асимметричным избыточным тканевым объемом. В случаях гелевых кист в пунктатах обнаруживали частицы геля с признаками расплавления, форменные элементы крови и воспалительный экссудат (рис. 4).

При избыточном введении геля в область губы через 2—4 мес его фрагменты обнаруживались в виде тонких базофильных пластов, расположенных в дерме, которые были плотно окружены соединительной тканью, а отдельные ее волокна прорастали среди частиц. Кроме того, наблюдались признаки макрофагальной резорбции геля. Однако гигантские клетки были единичными. Вместе с этим наблюдались продуктивные васкулиты, лимфомакрофагальная инфильтрация дермы, а в эпидермисе — паракератоз, дискератоз, акантоз, папилломатоз и вакуольная дистрофия эпидермоцитов. Все это указывает на хроническое воспаление, развивающееся, возможно, за счет длительного сдавления тканей. Причем реакция на инородное тело в данных случаях была выражена слабо. Так, нами установлено, что инъекционные препараты на основе ГК, широко применяемые в эстетической медицине, небезобидны. Они не являются абсолютно чистыми и содержат соли кальция, фосфора и сопутствующие включения [9—11]. По-видимому, именно поэтому при морфологическом исследовании тканей, проведенном через 8—9 мес после стихания воспалительно-аллергической реакции, мы обнаружили развитие венозного застоя, особенно в зонах с тонкой кожей (рис. 5).

При очаговых уплотнениях в области губ после введения геля на основе ГК в морфологических препаратах определяются базофильно окрашенные частицы геля разного размера (рис. 6).

Наиболее яркие проявления осложнений с деструктивными изменениями тканей в виде гранулематозной реакции на инородное тело отмечены при применении препарата «Дермолайв» (возникли через 2—4 года после введения; рис. 7).

Разные проявления осложнений мы встречали после применения препарата на основе силоксанового олигомера («Биополимер», «Интродерм») — от незначительных нарушений контура поверхности кожи до хронического рецидивирующего воспаления. В первом случае (это норма) в препаратах кожи, в дерме и подкожно-жировой клетчатке определяются оптически прозрачные частицы силикона (рис. 8).

При хроническом и рецидивирующем воспалении в дерме и подкожно-жировой клетчатке определяются инкапсулированные частицы силикона, а также резкое утолщение этих структурных зон кожи (рис. 9).

Нами установлено, что осложнения после применения «Нью Филла» проявляются однотипно в виде очаговых уплотнений (фиброза) по ходу введения материала (рис. 10).

Реакцию на «Артеколл» в отдаленные сроки мы встретили только в области губ и носогубных складок в виде локализованных белесоватых уплотнений шаровидной формы без изменений окружающих тканей (рис. 11).

Таким образом, представленные клинические и лабораторные материалы исследований демонстрируют чрезвычайно высокую актуальность и большое научно-прикладное значение изучаемой проблемы. На это наглядно указывают потребности пациентов в КИП. Не вызывают сомнений успехи при проведении таких оперативных вмешательств. Следует отметить, что за год наблюдения отличия в количестве и тяжести ближайших и отдаленных осложнений после КИПЛ в целом имели явную тенденцию к уменьшению.

Кроме того, наблюдавшийся в последние годы почти повсеместный отказ от применения ПААГ в качестве основного материала для КИПЛ и его замена другими, медицински безопасными имплантатами не «отменили» общих клинико-синдромологических закономерностей как в ходе выполнения данной технологии, так и в процессе реабилитации пациентов. Так, например, наиболее проблемными в плане осложнений зонами хирургической коррекции мягких тканей лица остаются губы и носогубные складки. При этом лишь незначительная часть осложнений связана с реакцией окружающих тканей на введенный материал, а большая — с врачебной ошибкой, связанной с применением материала не по показаниям, неправильной оценкой зоны коррекции, нарушением техники введения и недопустимым введением геля в зону, ранее подвергавшуюся коррекции перманентным филлером. Представленная динамика параклинических параметров свидетельствует о том, что они:

1) отражают достаточно высокую степень медицинской безопасности оперативного «депонирования» имплантата, вводимого, согласно предложенной технологии КИП, в мягкие ткани лица для устранения его деформаций;

2) могут достоверно (р<0,005) служить надежными критериями для оценки ближайшей и отдаленной эффективности проведенной КИП;

3) ряд из этих информативных показателей может быть использован для раннего прогнозирования осложненного течения и диагностики характера осложнений на определенном этапе после данного вмешательства.

Кроме того, нами установлено, что наиболее достоверную информацию для практических нужд обеспечивают динамические исследования микроциркуляции и электромиографии.