Псориаз — хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматоз мультифакторной природы, в развитии которого доминируют генетические факторы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в разных органах и системах [1].

В многофакторном патогенезе псориаза иммунные изменения большинством авторов расцениваются как ведущие. Накоплен обширный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе, выявлена взаимосвязь изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи [2, 3].

Проблема лечения псориаза далека от решения. Необходима разработка новых эффективных и доступных методов лечения псориаза, обеспечивающих коррекцию важнейших звеньев патогенеза заболевания, имеющих минимум побочных эффектов, экономически доступных.

В последние годы все более актуальной становится проблема осложнений лекарственной терапии. Это связано с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарственных средств, медицинскими ошибками и применением некачественных и фальсифицированных препаратов [4]. Следствием этого стало повышение интереса к немедикаментозным методам лечения.

В лечении распространенных, резистентных к терапии форм псориаза эффективно используется плазмаферез (ПФ) [5—7]. Положительный клинический эффект метода при псориазе, вероятно, связан с элиминацией из кровотока токсинов, аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), провоспалительных цитокинов, нормализацией метаболизма и нарушенных функций органов. Вместе с тем в литературе мало данных об особенностях воздействия ПА на организм пациентов и эффективности при разных формах заболевания.

Особенностью развития современной эфферентной медицины является использование комбинированных методов. При сочетании методов гемокоррекции, обладающих разными механизмами терапевтического воздействия, происходит усиление их лечебного действия [8]. В литературе [9, 10] есть сообщения о повышении эффективности лечения при сочетании плазмафереза и озоно-кислородной терапии. Озон обладает противогипоксическим, дезинтоксикационным, противовоспалительным, антиагрегантным, иммуномодулирующим действием, оказывает модулирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты [11].

Цель исследования — изучить влияние ПФ и его сочетания с озонотерапией на течение кожного процесса и некоторые иммунологические показатели у больных распространенным вульгарным псориазом.

Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен местным этическим комитетом. Обследованы 108 больных (81 мужчина — 75,0%; 27 женщин — 25,0%) распространенным псориазом в возрасте 18—60 лет (средний возраст 37 лет). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (Саранск) с 2007 по 2010 г.

Критерии включения больного в исследование: прогрессирующая стадия распространенного вульгарного псориаза, возраст 18—65 лет, добровольное письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения больного из исследования: одновременная терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, антицитокиновыми препаратами, системными и топическими кортикостероидами, наличие декомпенсированной соматической патологии, опухолевые заболевания, перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания, затрудненный доступ к периферическим венам, нарушение режима лечения.

Средний индекс тяжести и распространенности псориаза (PASI) составил 15,4 балла. Сопутствующее поражение суставов отмечалось у 34 (30,0%) больных, ногтевых пластин — у 54 (50,0%). Средняя продолжительность заболевания составила 11 лет. Возраст дебюта псориаза у обследованных варьировал от 5 до 55 лет (в среднем 26 лет). Наследственность была отягощена у 37 (34,3 %) пациентов.

Методом рандомизации были сформированы три группы больных. Пациенты 1-й группы (n=42) получали традиционную терапию (ТТ) псориаза (десенсибилизирующие, антигистаминные, сосудистые, седативные средства, гепатопротекторы, витаминотерапию, местную отшелушивающую и разрешающую терапию, общее субэритемное ультрафиолетовое облучение кожи). Во 2-й группе (n=32) на фоне традиционного лечения больные получали 3—5 сеансов (в среднем 3,4 процедуры на пациента) дискретного центрифужного ПФ. За 1 сеанс проводилась эксфузия 1200—1600 мл крови (из расчета 20 мл/кг массы тела). Удовлетворительное общее состояние больных псориазом позволяло возмещать потерю плазмы физиологическим раствором (ФР; 0,9% раствор NaCl), что исключает вероятность заражения вирусными инфекциями и существенно уменьшает стоимость процедуры.

Пациенты 3-й группы (n=34) в рамках комплексного лечения получали 3—5 сеансов (в среднем 3,6) ПФ с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (ПФ-АОМЭ) по нашей методике (патент №2394563, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.07.10). Принцип метода заключается в том, что при дискретном ПФ одну из порций аутоэритроцитов (2,5—3,5 мл/кг массы тела больного) перед возвращением пациенту разводили не ФР, а 200 мл озонированного ФР (ОФР) с концентрацией озона 2,5 мг/л. ОФР готовили на медицинском генераторе озона Медозонс БМ (Арзамас) путем барботажа через изотонический раствор NaCl озоно-кислородной смеси в течение 10 мин.

Сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии.

Для оценки клинической динамики применяли PASI. В качестве дополнительных показателей определяли сроки начала разрешения кожных эффлоресценций. Под клиническим выздоровлением и значительным улучшением мы понимали снижение PASI на 75—100% от исходного уровня, под улучшением — на 50—74%, под незначительным улучшением — на 25—49%.

В динамике в образцах периферической крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды, определяли содержание IgМ, IgG, IgA (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), мелкодисперсных ЦИК (методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля), относительное число нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в периферической крови (в мазках по Романовскому—Гимзе); количество Е-розеткообразующих нейтрофилов (Е-РОН; в тесте розеткообразования с эритроцитами барана), активность фагоцитоза (по поглотительной способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса), проводили тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Уровень интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-2 и ИЛ-4, а также фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск) согласно инструкции производителя.

Контрольную группу составили 26 здоровых лиц (средний возраст 42,9 года), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel. Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ². Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена (r). Достоверно значимыми считали результаты при р<0,05.

В ходе лечения PASI снизился во всех группах (р<0,001): на фоне ТТ — на 57,2% (с 14,7 до 6,3%), при включении ПФ — на 73,6% (с 15,1 до 4,0%), у пациентов, получавших ПФ в сочетании с озонотерапией, — на 77,6% (с 16,6 до 3,7%). После лечения величина PASI в исследуемых группах была достоверно ниже, чем в группе сравнения.

У больных, получавших комплексное лечение с использованием методов эфферентной медицины, отмечалась более быстрая положительная динамика кожного процесса. Так, начало разрешения высыпаний в 1-й группе было отмечено в среднем на 21,6 сут, во 2-й — на 18,4 сут, в 3-й — на 17,9 сут курса терапии.

Переносимость процедур ПФ была хорошая. Небольшую слабость после сеансов во 2-й и 3-й группах отметили 3 и 2 пациента соответственно. Подобные явления полностью исчезали после первого приема пищи.

Исходы лечения во 2-й и 3-й группах были лучше чем в 1-й группе (χ² составил 13,5 (р<0,01) и 20,1 (р<0,001) соответственно; см. рисунок).

У пациентов с обострением распространенного псориаза выявлены достоверные изменения в гуморальном звене иммунитета (табл. 1):

По-видимому, гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, гипериммуноглобулинемией М и А свидетельствует о развитии при псориазе патологического «иммунокомплексного синдрома», способствующего системному характеру заболевания.

У больных с обострением распространенного псориаза выявлены существенные изменения функциональной активности нейтрофилов, являющихся «первой линией защиты» организма от патогенов [2]. Относительное количество НГ у пациентов было достоверно меньше, чем у здоровых лиц (р<0,001). Вместе с тем у больных псориазом поглотительная активность нейтрофилов была выше. О высоком уровне рецепторной активности и напряжении метаболических процессов в НГ пациентов свидетельствует повышение экспрессии Е-рецепторов (р<0,001). Увеличение показателя НСТ-теста указывает на повышение у больных псориазом киллинговой функции нейтрофилов, в частности кислородзависимой цитотоксичности.

Таким образом, можно сделать вывод о наличии у пациентов с обострением распространенного псориаза вторичной гранулоцитопатии с повышением поглотительной, рецепторной, метаболической активности нейтрофилов с гиперактивацией кислородзависимой системы цитотоксичности. Дисбаланс в системе нейтрофильных фагоцитов, возможно, является одной из причин прогрессирования заболевания, поражения суставов и других органов.

При исследовании цитокиновой системы в сыворотке крови больных с обострением псориаза выявлено повышение уровня ФНО-α и ИЛ-2 (р<0,01). Повышение уровня ФНО-α отражает системный воспалительный характер псориатического процесса [12, 13]. Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 имело тенденцию к повышению, однако отличие не было достоверным. Увеличение содержания ФНО-α и ИЛ-2 при отсутствии повышения уровня ИЛ-4 характерно для иммунного ответа по Th1-типу [2].

Сравнительный анализ иммунных нарушений у больных псориазом показал следующее. С величиной PASI, отражающей тяжесть кожного процесса, коррелировали активность фагоцитоза (r=0,19; р<0,05), содержание ЦИК (r=0,20; р<0,05), ФНО-α (r=0,24; р<0,05) и ИЛ-2 (r=0,25; р<0,05). С увеличением возраста больных псориазом увеличивался уровень IgM (r=0,20; р<0,05), IgA (r=0,30; р<0,01), ИЛ-2 (r=0,28; р<0,05), ЦИК (r=0,34; р<0,01), повышалась активностью фагоцитоза (r=0,23; р<0,05).

У мужчин, больных псориазом, выше, чем у женщин, был уровень IgA (3,16±0,20 и 2,63±0,17 г/л соответственно; р<0,05), ФНО-α (41,5±3,27 и 24,4±4,07 пг/мл соответственно; р<0,01), ИЛ-4 (26,5±1,86 и 18,2±2,64 пг/мл соответственно; р<0,05). У женщин, больных псориазом, выше, чем у мужчин были показатели IgM (1,79±0,15 и 1,28±0,08 г/л соответственно; р<0,01) и IgG (13,6±0,65 и 10,9±0,34 г/л соответственно; р<0,01).

Уровень мелкодисперсных ЦИК был выше у пациентов с поражением суставов, чем у больных без псориатического артрита (с артропатией — 122,8±3,5 усл. ед., без артропатии — 113,6±2,5 усл. ед.; р<0,05).

У больных с отягощенной по псориазу наследственностью более низким, чем у пациентов без указания на псориаз в семейном анамнезе, был уровень ИЛ-4 (20,7±2,03 и 26,8±2,09 пг/мл соответственно; р<0,05).

Динамика исследованных иммунологических показателей на фоне разных видов терапии представлена в табл. 2.

Включение ПФ и его модификации с озонированием возвращаемой эритроцитарной взвеси в состав комплексной терапии псориаза способствовало снижению уровня IgM и IgА, нормализации рецепторной и поглотительной функции нейтрофилов. Уровень кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов во всех группах остался повышенным.

Возможной причиной снижения уровня ЦИК после процедур ПФ является изменение рецепторной активности эритроцитов с увеличением фиксации иммунных комплексов и их транспортировкой в печень к клеткам Купфера.

Использование эфферентных методов лечения псориаза также способствовало снижению уровня провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-2, которым отводится важнейшее значение в современном иммунопатогенезе заболевания [12].

По-видимому, иммунокорригирующий эффект ПФ определяется не только механическим удалением из циркуляции провоспалительных цитокинов, иммунных комплексов, аутоантигенов, но и улучшением реологических свойств крови, уменьшением гипоксии тканей, что приводит к улучшению функционирования разных систем в организме человека, в том числе и органов иммунной системы [8, 10]. Озонирование возвращаемой эритроцитарной взвеси также способствует коррекции иммунных нарушений, регулируя выработку цитокинов лимфоцитами и моноцитами, способствуя нормализации уровня иммуноглобулинов, снижению содержания ЦИК [14].

Для больных с обострением распространенного псориаза характерно повышение уровня ФНО-α и ИЛ-2 в сыворотке крови, гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, гипериммуноглобулинемией М и А, а также вторичная гранулоцитопатия c повышением поглотительной, рецепторной, метаболической и киллинговой активности нейтрофилов.

Иммунные нарушения у больных псориазом зависят от тяжести кожного процесса, поражения суставов, пола, возраста, наследственной отягощенности.

Введение ПФ и его сочетание с озонотерапией в комплекс лечения псориаза способствует повышению эффективности лечения, улучшению исходов госпитализации, избирательной коррекции нарушенных иммунологических показателей. Более высокая клиническая эффективность отмечена при использовании ПФ с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси.