Ограниченная склеродермия (ОСД) является хроническим мультифакториальным заболеванием, характеризующимся очаговым поражением кожи и подкожной клетчатки. Описаны многочисленные случаи возникновения дерматоза у больных с функциональными расстройствами щитовидной, околощитовидных, половых желез, гипофизарно-надпочечниковой системы, после травм, переохлаждений, острых и хронических инфекций, стресса. Актуальна триггерная роль химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и лекарственных препаратов в развитии данного заболевания [1].

Сложно перечислить все нейроэндокринные, висцеральные, обменные нарушения, считающиеся причастными к патогенезу дерматоза. Предположительно он реализуется при взаимодействии неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов при наличии генетической предрасположенности [2].

Процесс развивается в результате прогрессирующего поражения соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже [3, 4].

В настоящее время в патогенезе склеродермии, в том числе ограниченной, доминируют три концепции.

Метаболическая теория базируется в основном на нарушении оксипролинового обмена, ускорении биосинтеза и созревания коллагена в коже. При этом имеют место увеличение содержания оксипролина в плазме крови и повышенная экскреция его с мочой; повышение концентрации свободного гистамина, гликозаминогликанов и серотонина в плазме крови, изменение соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена; повышение содержания протоколлаген-пролингидроксилазы в дерме; увеличение скорости синтеза аномального коллагена и фибронектина; фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов; структурные и функциональные аномалии клеточных мембран и рецепции. Обсуждается возможность первичного или индуцированного метаболического дефекта фибробластов, реализующегося при воздействии дополнительных экзогенных стимулов.

Сторонники аутоиммунной теории ставят во главу угла иммунные нарушения. У больных склеродермией присутствует широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета: наличие в плазме крови специфических антинуклеарных, антинуклеолярных, антицентромерных, антитопоизомеразных, анти-РНК-антител, антинейтрофильных цитоплазматических, антиэндотелиальных и аутоантител к разным компонентам соединительной ткани; уменьшение содержания Т-лимфоцитов при неизмененном или повышенном уровне В-лимфоцитов; снижение супрессорной активности лимфоцитов при неизмененной или увеличенной хелперной; снижение функции естественных киллеров; увеличение концентрации иммуноглобулинов всех классов и циркулирующих иммунных комплексов; повышение экспрессии отдельных иммунорегуляторных и фиброгенных цитокинов (в том числе интерлейкинов 1, 2 и 6). Считается, что склеродермия может развиться как ортодоксальная аллергическая реакция в ответ на введение гетерогенного белка во время вакцинирования, гемотрансфузии.

Васкулярная теория основывается на поражении сосудистой стенки при склеродермии, влекущем нарушение кровоснабжения и метаболизма тканей. Уменьшение активности гиалуронидазы в эндотелии сосудов приводит к набуханию мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации и гомогенизации соединительнотканных компонентов с гиперемией и воспалительным отеком с последующей атрофией. В результате утолщения сосудистой стенки и сужения просвета микрососудов происходят агрегация и стаз форменных элементов крови, что ведет к деформации и редукции сосудистой сети. Повреждение микроциркуляторного русла провоцирует гипоксию, изменение метаболизма тканей, активацию процессов липопероксидации. Образующиеся при этом аутоантигены потенцируют аутоиммунное воспаление, которое в свою очередь стимулирует пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, замыкая порочный круг патологических реакций и прогрессирование заболевания.

Благодаря современным исследованиям расшифрованы некоторые генетические механизмы предрасположенности к склеродермии. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности, установлена ассоциация ОСД с антигенами системы гистосовместимости HLA (A1, A9, B8, B18, B27, B40). Есть данные о преобладании среди больных склеродермией лиц с I(0) группой крови.

Имеется небольшое количество клинических наблюдений, в которых прослеживается определенная связь ОСД с наследственностью. В исследованиях В. Luste (1929) упоминалось о наличии у матери и сына бляшечной склеродермии с расположением очагов на одном и том же участке тела.

О. Christiansоn (1956) отметил 3 случая семейной склеродермии, причем в одном из них были больны 3 члена семьи. M. Orabona и O. Albano (1958), N. Schimke и соавт. (1967) наблюдали склеродермию у 2 сестер, A. Szczepanski и K. Jakubowicz (1972) и J. Rendall и A. McKenzie (1974) — у 3 сестер, R. Blanchard и E. Speed (1965) — у братьев. B. Gregor (1975) обратил внимание на кровное родство родителей в случаях семейной склеродермии. Заболевание у родителей и детей также регистрировали R. Rees и J. Bennett (1953), G. Kass и соавт. (1966), Е.В. Вербенко (1967), Ю.В. Мозолевский и К.В. Иванова (1977).

Современные авторы также указывают на наличие семейных случаев склеродермии. Однако описаний конкретных примеров в последние годы нами в литературе не найдено.

Склероатрофический лихен (САЛ; синонимы — болезнь белых пятен, белый лихен Цумбуша, каплевидная склеродермия) считается одним из вариантов ОСД (С.И. Довжанский, 1979). Преимущественно поражается кожа шеи, туловища, аксиллярных областей, сгибательных поверхностей предплечий, гениталий. Патологический процесс локализуется поверхностно, на уровне сосочкового слоя дермы, и характеризуется формированием очагов, четко отграниченных от нормальной кожи, хрящевой или картонной плотности, цвета перламутра, слоновой кости или воска, с блестящей поверхностью, по периферии окруженных синеватым или фиолетовым ореолом или грязно-бурой пигментацией. Очаги часто группируются, представляются как бы запавшими, ткани в этой зоне собираются в складку в виде папиросной бумаги, пушковые волосы отсутствуют. В некоторых случаях на поверхности элементов появляются трудно эпителизирующиеся пузыри. Период ремиссии характеризуется очагами поверхностной атрофии и преходящей пигментации.

Выделяют несколько клинических форм САЛ: классическую, распространенную и атипичные (папулезная, эритематозно-отечная, буллезная, витилигинозная, атрофическая, эрозивно-язвенная, телеангиэктатическая) [2, 5].

Субъективные ощущения у больных обычно отсутствуют или выражены слабо (в виде легкого зуда, парестезий). При локализации САЛ в аногенитальной области у женщин отмечается сухость слизистой оболочки этой зоны.

Поражение кожи крайней плоти и/или головки полового члена у мужчин называют ксеротическим баланопоститом (баланитом). Процесс начинается с одиночного очага депигментации в области головки или внутреннего листка крайней плоти, медленно прогрессирует и при отсутствии адекватной терапии опасен сужением крайней плоти вплоть до развития фимоза (парафимоза) [6].

В тех случаях, когда поражение гениталий изолировано, слабо выражено и протекает бессимптомно, ранняя диагностика затруднена, и лечение редко начинают своевременно. Пациенты длительно безуспешно лечатся у гинекологов, онкологов, урологов, в то время как процесс неуклонно прогрессирует.

Приводим собственные наблюдения редких случаев диагностики САЛ гениталий у матери и сына.

Наблюдение 1. Больная Г., 45 лет, впервые обратилась в ННИКВИ 13.11.06 г. с подозрением на лейкоплакию вульвы. Патологический процесс был обнаружен случайно во время очередного гинекологического осмотра. Субъективные ощущения в очаге поражения были слабыми: небольшая сухость, легкий зуд, парестезии по типу ползания мурашек. Наследственность больной не отягощена. Аллергологический анамнез спокойный. Из особенностей поведения отмечено использование пациенткой кипятка во время проведения ежедневной интимной гигиены. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II, ст. 2, риск 3, ПХЭС, миома матки, артрозоартрит коленных суставов, вертеброгенная дорсалгия, ожирение III степени, нарушение толерантности к глюкозе.

St. localis: очаг локализуется на слизистой оболочке малых и больших половых губ, задней спайки, представлен массой небольших, слегка втянутых пятен размером до 1,5 см, мягкой эластической консистенции, цвета слоновой кости с блестящей поверхностью, вытянутой формы, с четкими границами и венчиком пигментации по периферии (рис. 1).

При поступлении общеклинические анализы в норме, сахар крови — 6,7 ммоль/л.

Диагноз: САЛ вульвы, атрофическая форма.

Проведено лечение: экстенциллин 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, пентоксифиллин 2% 5,0 мл внутривенно капельно с 0,9% раствором NaCl (10 инъекций), лидаза 64 ЕД внутримышечно (10 инъекций), аевит, амлодипин, метформин, наружно — овестин.

Больная выписана со значительным улучшением в виде уменьшения яркости и четкости границ элементов, увеличения эластичности тканей в очаге.

С учетом хронического течения заболевания пациентке было рекомендовано повторять курс лечения 1—2 раза в год. До 2008 г. она ежегодно консультировалась в ННИКВИ. При этом клиническая картина заболевания несколько менялась: изменялось количество, характер и размер отдельных патологических элементов, на поверхности их появлялись телеангиэктазии, эрозии. Тем не менее после лечения всегда наступало улучшение.

При осмотре в январе 2011 г. пациентка попросила проконсультировать сына по поводу изменения цвета кожи полового члена.

Наблюдение 2. Больной Г., 27 лет. Активно жалоб не предъявляет. Очаг изменения цвета кожи головки полового члена заметил случайно около 1 мес назад.

St. localis: очаг на головке полового члена неправильной формы с четкими границами воскового цвета с гладкой поверхностью, слегка элеватный, по периферии окружен сиреневатым ореолом. Кожа в зоне поражения собирается в складку в виде «папиросной бумаги» (рис. 2).

Диагноз: ксеротический баланит, классическая форма.

После проведенного лечения (бициллин 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 инъекции; пентоксифиллин 2% по 5,0 мл внутривенно капельно с 0,9% раствором NaCl 10 инъекций; лонгидаза 3000 МЕ внутримышечно 5 инъекций; аевит, аскорутин, фонофорез с лонгидазой на очаг №10) наступило улучшение: очаг стал более поверхностным, исчез ободок по периферии, что свидетельствует о стабилизации патологического процесса.

Приведенные нами случаи развития САЛ у матери и сына подтверждают роль фактора наследственности в патогенезе дерматоза.