Клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение базально-клеточного рака кожи

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), или базалиома, — наиболее часто встречающаяся опухоль кожи, разнообразного строения, состоящая из мелких клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса.

Первое описание базалиомы в специальной литературе принадлежит А. Jaсob (1872 г.), обратившему внимание на глубокие, увеличивающиеся язвы, локализующиеся главным образом на лице, и предложившему назвать их разъедающими язвами (ulcus rodens).

В 1901 г. L. Neсam предложил термин «базалиома». Эпителиальный характер опухоли доказал Е. Krompecher (1903), который обозначил ее как базально-клеточный рак. На основании изучения большого материала Е. Krompecher выделил базально-клеточные опухоли в отдельную нозологическую группу.

По своей распространенности среди опухолевых заболеваний БКРК занимает третье место после рака желудка и легких [12]. Среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи заболеваемость БКРК составляет 45—90% случаев [1].

БКРК характеризуется местнодеструирующим ростом и практически не дает метастазов [10]. Обычно это наблюдается при метатипическом типе БКРК. В мировой практике зарегистрировано всего около 200 случаев метастазирования БКРК [14].

БКРК преимущественно (в 80—98% случаев) локализуется на открытых участках тела — на коже головы и шеи. Наиболее характерная локализация БКРК — кожа теменной области (5,5% случаев), лба (20%), спинки или крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин, параорбитальной области (69% случаев), губ, подбородка, щек (5,5%) [16].

БКРК также встречается и на других участках кожного покрова: у ранее не лечившихся — на коже головы и шеи (в 75,5% случаев), коже груди (3,1%), спины (5,3%), верхних (8%) и нижних (8,1%) конечностей.

БКРК чаще (примерно в 2 раза) страдают мужчины старше 70 лет, чем женщины той же возрастной группы. Однако единого мнения о преобладании БКРК у лиц разного пола нет: большинство авторов считают, что БКРК встречается с приблизительно одинаковой частотой у лиц обоих полов, а в выборках некоторых авторов указывается на преобладание БКРК у мужчин или у женщин.

Единичный очаг поражения при БКРК обнаружен в разные годы у 94–99% пациентов, множественные очаги (от 2 до 7) — в среднем у 2,5% больных на разных участках кожного покрова [5].

Анализ светооптических и электронно-микроскопических признаков БКРК показал, что большей частью опухоль состоит из недифференцированных участков, сходных с базальным слоем эпидермиса. Участки специфической дифференцировки составляют, как правило, небольшую часть опухоли. Таким образом, в БКРК можно обнаружить черты дифференцировки какого-либо направления [8].

В развитии БКРК большое значение придается генетическим факторам, наличию пигментной ксеродермы, иммунным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям (интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами, соединениями мышьяка, предшествующая лучевая терапия, повышенная фоточувствительность, работа с источниками ионизирующего излучения, контакт с нефтепродуктами, смолами, локальная механическая травма) [21].

Основное значение придается избыточной инсоляции. Наибольшую опасность представляет ультрафиолетовая радиация, особенно ультрафиолетовые лучи типа А. Особую группу риска составляют люди со светлой кожей и малым содержанием меланина (кожа I и II типа) [15].

Базалиомы могут быть множественными. Первично-множественная форма БКРК, по данным К.В. Даниель-Бек и А.А. Колобякова, встречается в 10% случаев, количество опухолевых очагов способна достигать нескольких десятков и более, что может быть проявлением невобазоцеллюлярного синдрома Горлина–Гольца [4]. Ведущим симптомом является возникновение в раннем периоде жизни множественных базалиом, сопровождающихся одонтогенными кистами челюстей и аномалией ребер [2].

Выделяют следующие формы БКРК: узловато-язвенную (ulcus rodens), поверхностную, склеродермоподобную (тип морфеа), пигментную и фиброэпителиальную. Гистологически БКРК делят на недифференцированный и дифференцированный [1].

К недифференцированному типу БКРК относят солидную, пигментную, морфеаподобную и поверхностную базалиомы, к дифференцированному — кератотическую (с пилоидной дифференцировкой), кистозную и аденоидную (с железистой дифференцировкой), а также базалиому с сальной дифференцировкой.

В международной классификации ВОЗ выделены следующие морфологические варианты БКРК: поверхностный мультицентрический, нодулярный (солидный, аденокистозный), инфильтрирующий, несклерозирующий, склерозирующий (десмопластический, морфеаподобный), фиброэпителиальный, БКРК с придатковой дифференцировкой – фолликулярной, эккринной, метатипической (базосквамозный), кератотической [17].

В настоящее время используют разные методы лечения БКРК, которые включают хирургическое иссечение, лазеротерапию, фотодинамическую и лучевую терапию, криодеструкцию, электрокоагуляцию, а также введение проспидина с последующей криодеструкцией, внутриочаговое обкалывание интроном А, использование спиробромина и лейкинферона, радиоволновую хирургию.

Целью всех методов лечения является удаление опухоли с минимальным повреждением близлежащих тканей, достижение хорошего косметического эффекта, снижение послеоперационных осложнений и числа возможных рецидивов заболевания. Однако ни один из перечисленных методов лечения не предотвращает рецидивы [6, 7, 9, 11, 13].

Большую роль в лечении БКРК занимает модифицированный метод F. Mohs [18] при этом учитываются тип опухоли, ее локализация и общее состояние пациента. Эта методика наиболее применима при локализации БКРК на коже носа, носогубных складок, ушных раковин, нижнечелюстной области, периоральной и параорбитальной областей. Эффективность этого метода составляет около 98% при лечении первичной опухоли.

Разрабатываются и новые методы лечения БКРК, позволяющие избежать неприятных косметических дефектов, остающихся после лечения, что особенно важно, учитывая характерную локализацию БКРК. К таким методам относится применение иммуномодулирующего препарата — имиквимода в виде 5% крема [22].

Многократное рецидивирование составляет одну из основных проблем при лечении больных БКРК. Обычно рецидивы возникают в течение первых 0,5—3 лет после лечения. В настоящее время применяется ряд методов терапии БКРК, однако ни один из них не дает 100% гарантии от рецидива. При обсуждении вопросов эффективности лечения тем или иным способом и прогноза необходимо учитывать, что в любом случае вероятность рецидива составляет 5—10% [3].

Большинство БКРК возникает на коже лица — анатомической локализации с очень сложным рельефом, ограничивающим возможности широкого удаления. Как правило, лечащему врачу очевидна площадь поражения, но ничего не известно о глубине инвазии. Именно поэтому ограничения полнослойного широкого иссечения на таких анатомических объектах, как крылья носа, ушная раковина и других являются одной из предпосылок будущих рецидивов. Кроме того, базалиомные клетки могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения в видимо здоровой коже [3]. Таким образом, успех лечения в основном зависит от локализации опухоли, внутрикожного распространения и глубины инвазии (объемных параметров).

В настоящее время перспективным методом для определения объемных параметров является ультразвуковая диагностика. При ультразвуковом исследовании опухоль выявляется в виде гипоэхонегативного образования с четкими границами. Этот метод наиболее информативен для определения глубины инвазии. Предприняты попытки построить трехмерную реконструкцию опухолей. Это позволило с высокой степенью точности определить объем новообразования кожи, что очень важно при последующем хирургическом лечении. Отмечено, что данные, характеризующие глубину инвазии меланомы, полученные при ультразвуковом исследовании с частотной характеристикой 20 MГц, при сравнении с параметрами, определенными при изучении гистологического материала, совпадают более чем на 90%, несмотря на изменения, происходящие с биоптатом в процессе приготовления гистологического препарата [19, 20].

Таким образом, объемные параметры БКРК, получаемые при использовании ультразвуковой диагностики, по нашему мнению, помогут более четко определить истинные границы опухоли, что существенно снизит процент возникновения рецидивов после лечения.