Акне — хроническое генетически обусловленное заболевание сальных желез, связанное с их повышенной активностью в ответ на стимуляцию андрогенами, фолликулярным гиперкератозом, жизнедеятельностью микроорганизмов, воспалительной реакцией тканей и проявляющееся в возникновении на участках кожи, богатых сальными железами, невоспалительных и воспалительных элементов [1, 2].

В России и за рубежом не вызывает сомнений, что данное заболевание является актуальной проблемой современной дерматологии [3, 4]. Локализация высыпаний на коже лица практически у всех пациентов приводит к психоэмоциональным нарушениям, которые представлены преимущественно дисморфофобией и дисморфоманией [5]. Несмотря на то что акне не относится к ургентным состояниям, наличие угрей нередко является причиной тревоги, депрессии и в некоторых случаях может приводить к суицидам [6].

Основное значение в развитии aкне ряд авторов придают наследственной предрасположенности. Вероятность развития акне у подростков в случае болезни обоих родителей составляет 50%. Установлено, что чем тяжелее степень акне, тем чаще прослеживается генетическая взаимосвязь с наличием данного заболевания у ближайших родственников [7, 8].

Генетическая детерминированность акне определяет изменения в гормональном фоне, которые проявляются гиперандрогенией разного генеза. Важную роль в развитии угрей играет состояние гипоталамо-гипофизарно-адренало-овариальной системы, претерпевающей перестройку в пубертатном периоде [9, 10].

Многообразные факторы возникновения, сложные патогенетические механизмы aкне и разные клинические формы заболевания являются причиной большого количества используемых методов лечения. Умелое сочетание разных препаратов для внутреннего и наружного применения позволяет получить хорошие результаты у большинства лиц, страдающих этим заболеванием [11].

Цель настоящего исследования — оптимизация терапии средней и тяжелой степени тяжести течения акне у женщин с яичниковой гиперандрогений.

Из 556 обследованных женщин были отобраны 112 со средней и тяжелой папулопустулезной формой акне и яичниковой гиперандрогенией. В группу сравнения вошли 30 практически здоровых женщин соответствующего возраста.

Средний возраст пациенток с акне составлял 26,45±7,17 года, преобладали (75%) больные 19—30 лет. Возраст появления первых признаков дерматоза варьировал от 12 до 27 лет и в среднем он составил 17,34±5,38 года. Дебют акне старше 25 лет констатирован у 12 (10,71%) больных. Длительность течения акне у женщин, вошедших в исследование, варьировала от нескольких месяцев до 15 лет и в среднем составила 6,16±5,38 года.

Согласно данным генеалогического анализа, акне имели отцы 14 (12,5%) и матери 46 (41,07%) пациенток. Оба родителя страдали акне у 37 (33,04%) участниц исследования, и данного заболевания не было у ближайших родственников 15 (13,39%) пациенток. Таким образом, преобладали пациентки с наследственной отягощенностью по акне у матерей.

В зависимости от лечения больные акне были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 35 пациенток, которым проводили комплексную терапию с использованием стандартного наружного лечения (очищение кожи, гель с азелаиновой кислотой и/или гель с бензоилпероксидом и/или гель с адапаленом) и комбинированного орального контрацептива (КОК) Джес (этинилэстрадиол 0,02 мг, дроспиренон 3 мг 24 таблетки и 4 таблетки плацебо) в течение 1 года. Пациентки 2-й группы (38 женщин) получали монотерапию препаратом роаккутан (изотретиноин) в дозе 0,5—1,0 мг/кг в течение 4—8 мес до достижения общей курсовой дозы 120 мг/кг. В 3-й группе (39 больных) назначали комбинированную терапию с использованием препарата роаккутан в дозе 10 мг/сут 6 мес и КОК Джес в течение 1 года.

Всем пациенткам проводили обследование, которое включало дерматологический осмотр с определением дерматологического индекса акне (ДИА), комплекс лабораторных и инструментальных тестов (исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови, себометрия, корнеометрия).

Динамика ДИА свидетельствовала об эффективности проводимой терапии у всех больных (таблица).

В 1-й группе достоверное снижение средних значений ДИА в результате применения КОК Джес и традиционной наружной терапии наблюдалось к 3-му месяцу лечения и составило 44,81%, через 6 мес — 64,14% и через 1 год — 66,84%.

Во 2-й группе при применении роаккутана в стандартных дозировках (0,5—1,0 мг/кг) динамика выраженности клинических проявлений была более интенсивной и сопровождалась снижением средних значении ДИА на 64,96% через 3 мес лечения, на 96,71% — через 6 мес и на 90,22% — через 1 год.

В 3-й группе на фоне комбинированной терапии роаккутаном в низкой дозе и КОК Джес достоверное снижение ДИА на 60,51% наблюдалось также к 3-му месяцу лечения, на 93,66% — через 6 мес и на 92,66% — через 1 год.

В группах, в которых применялся роаккутан, были получены равнозначные результаты: 94,74% больных с клинической ремиссией при монотерапии и 92,31% при комплексном лечении с Джесом (в 1-й группе ремиссия наблюдалась у 48,57% больных).

Переносимость лечения в трех группах больных была разной. Так, в 1-й группе побочные явления были зарегистрированы у 74,29% пациентов и характеризовались межменструальными кровотечениями в первые 1—2 мес лекарственной терапии у 6 (17,14%) женщин. Использование наружной терапии обусловило появление дерматита в первые 3 мес у 20 (57,14%) больных этой группы. Все нежелательные явления в этой группе разрешились не позднее чем через 4 мес лечения. Во 2-й группе в результате приема роаккутана в дозе 0,5—1,0 мг/кг нежелательные побочные явления имели место в 100% случаев и характеризовались формированием ретиноевого дерматита на коже лица в первые 1—3 мес, а также на тыльной поверхности кистей рук, локтевых сгибов и на коже шеи. Наличие хейлита в течение всего курса терапии отмечалось у всех пациенток и носовых кровотечений у 21,05% больных данной группы. В 3-й группе пациенток, которые применяли 10 мг роаккутана в комбинации с КОК, побочные реакции отмечались только у 28,02% в виде формирования ретиноевого хейлита и незначительного шелушения в области кожи щек, которые разрешились через 10—24 сут после начала приема ретиноида и не требовали его отмены.

У 5,13% больных из этой группы отмечались межменструальные кровотечения в первые 1—2 мес приема КОК Джес.

Таким образом, наиболее безопасным и удобным методом лечения являлась комбинированная терапия с использованием роаккутана и контрацептива Джес.

Динамика показателей гормонального статуса в 1-й группе (лечение с использованием Джес) характеризовалась нормализацией и устранением признаков гиперандрогении. Средние значения лютеинизирующего гормона (ЛГ) достоверно снизились с 15,77±0,99 до 7,43±0,73 МЕ/мл (p<0,05) c нормализацией показателей гонадотропного индекса (ЛГ/фолликулостимулирующий гормон — ЛГ/ФСГ). Отмечено достоверное снижение общего и свободного тестостерона (p<0,05) с депрессией соотношения андрогенов и эстрогенов (Т_общ/Е₂) до 10,81±1,08. Помимо этого отмечалось снижение андростерона с 17 нмоль/л (p<0,05; p<0,001), а также 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) с 4,13±0,66 до 2,86±0,34 нмоль/л (p<0,05). При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлено достоверное снижение объема яичников с 9,9±1,9 до 7,8±1,4 см3 (p<0,001).

У больных 2-й группы не отмечалось изменений в гормональном фоне.

Комплексная терапия с использованием КОК Джес и низких доз роаккутана (3-я группа) способствовала устранению гиперандрогении на фоне выраженных клинических результатов. Отмечено снижение средних значений ЛГ более чем в 2 раза (с 16,21±1,53 до 6,35±0,75 МЕ/мл; p<0,05), что привело к депрессии соотношения ЛГ/ФСГ до 1,24±0,42 (p<0,05). Помимо этого было зарегистрировано снижение концентрации общего тестостерона до 2,05±0,07 нмоль/л (p<0,001) и соотношения Т_общ/Е₂ до 8,35±3,26, что составило 50% от значений аналогичных показателей до лечения. В результате лечения также наблюдалось снижение содержания свободного тестостерона до 2,12±0,35 пг/мл (p<0,05), андростендиона — до 10,02±1,99 нмоль/л (p<0,001), дегидроэпиандростерона сульфата — до 2,05±0,31 мкмоль/л (p<0,05) и 17-ОНП — до 1,75±0,25 нмоль/л (p<0,05).

При ультразвуковом исследовании органов малого таза зафиксировано уменьшение объема яичников с 10,2±0,54 до 6,24±0,1 см3 (p<0,001).

При изучении динамики показателей биохимического анализа крови выявлены следующие особенности. У больных 1-й группы на фоне комплексной терапии с использованием КОК Джес и наружной терапии через 6 мес лечения наблюдались изменения сывороточного железа (до 25,37±1,02 мкмоль/л; p<0,05). Через 1 год этот показатель нормализовался (21,46±4,21 мкмоль/л). В результате применения КОК у пациенток с акне отмечалось достоверное снижение средних значений холестерина (с 7,83±0,05 до 4,55±0,24 моль/л; p<0,05), повышение липопротеидов высокой плотности (с 0,96±0,02 до 1,52±0,08 моль/л; p<0,05), снижение средних значений липопротеидов низкой плотности (с 4,37±0,28 до 1,63±0,09 моль/л; p<0,05). Таким образом, использование КОК при гиперандрогении у женщин с акне способствовало устранению дислипидемии, что окажет положительное влияние на работу сердечно-сосудистой системы у данного контингента больных.

Во 2-й группе на фоне лечения роаккутаном в дозе 0,5—1,0 мг отклонения в биохимическом анализе крови отмечались преимущественно к 6-му месяцу терапии, но они носили транзиторный характер и исчезли к концу года наблюдения. Элевация показателей печеночных ферментов не превышала 50% порога, что не является клинически значимым при использовании роаккутана.

В 3-й группе в результате комбинированной терапии отмечалась тенденция к изменениям биохимических показателей, аналогичная таковым в 1-й группе. На фоне терапии выявлено снижение холестерина (с 7,09±0,15 до 4,53±0,97 моль/л; р<0,05). Отмечалось повышение липопротеидов высокой плотности через 3 мес лечения с 0,99±0,03 до 1,35±0,03 моль/л (р<0,05), через 6 мес — до 1,34±0,03 моль/л (р<0,05) и некоторое снижение через 1 год (до 1,01±0,002 моль/л; р<0,05). Нормализация липидного обмена также была обусловлена снижением уровня липопротеидов низкой плотности (с 3,87±0,36 до 1,99±0,02 моль/л; р<0,05) через 6 мес, который сохранялся на этом же уровне (1,98±0,03 моль/л; р<0,05) и через 1 год. Подобная тенденция отмечалась и при анализе динамики значений триглицеридов.

Таким образом, в 1-й и 3-й группах наблюдалась нормализация липидного обмена, а во 2-й — повышение печеночных ферментов, но не более чем в 2 раза с нормализацией значений через 6 мес после отмены роаккутана.

Используемые методы лечения в разной степени влияли на продукцию кожного сала (рис. 1).

В 1-й группе через 6 мес лечения количество больных с признаками гиперпродукции кожного сала сократилось на 45,71%. Через 6 мес после отмены контрацептива гиперпродукция кожного сала сохранялась у 28,57% пациентов. Во 2-й группе через 6 мес было отмечено преобладание больных с выраженной сухостью кожи лица (55,26%), нормальное салоотделение с поверхности кожи лица имели 44,74% женщин. Через 1 год после начала лечения и через 4—6 мес после окончания терапии во 2-й группе себорея была отмечена только у 2,86% больных, что свидетельствует о выраженном противорецидивном эффекте данного метода лечения. В 3-й группе также зарегистрирован себостатический эффект комбинированной терапии: сокращение количества пациенток с себореей через 6 мес на 71,79% (с 82,05 до 10,26%), наличие через 1 год после начала лечения повышенной продукции кожного сала только у 7,69% женщин при отсутствии формирования ксероза кожи во время курса терапии.

При анализе результатов корнеометрии прослеживалась тенденция, аналогичная таковой при себометрии (рис. 2).

В 1-й группе через 6 мес отмечалась потеря влаги с кожи лица у 60% пациенток при нормальной увлажненности у 40% больных. Через 6 мес после отмены наружного лечения обезвоженность зарегистрирована только у 8,57% женщин. Во 2-й группе на фоне приема роаккутана в стандартных дозах выраженная потеря влаги была выявлена у 52,63% больных, обезвоженность кожи — у 47,37% больных. Через 1 год после начала лечения обезвоженность кожи сохранялась у 28,95% пациенток (нормальная увлажненность — у 71,05%), т.е. после отмены роаккутана происходила нормализация функции эпидермального барьера с уменьшением трансэпидермальной потери воды. На фоне комбинированного лечения роаккутаном в низких дозах и КОК Джес происходила наименьшая потеря влаги: через 6 мес терапии соотношения пациенток с обезвоженностью и нормальной увлажненностью составило 23,08 и 76,92%, через 1 год — 12,82 и 87,18% соответственно.

Нередко повышение эффективности терапии акне сопровождается увеличением нежелательных реакций. В нашем исследовании было доказано, что комбинированное лечение с использованием роаккутана в суточной дозе 10 мг и орального контрацептива нового поколения Джес способствует не только формированию выраженного клинического результата, но и обусловливает низкую вероятность возникновения побочных явлений.