К вопросу о лечении угревой болезни

Системный изотретиноин Акнекутан широко применяется для лечения акне при тяжелом варианте течения заболевания, а также менее тяжелых форм акне при неэффективности ранее проводимой терапии [1—5].

Появление на отечественном фармацевтическом рынке второго европейского препарата системного изотретиноина, построенного на матрице, улучшающей биодоступность (инновационная технология LIDOSE), а не просто более дешевого дженерика, вызывает интерес у специалистов. Снижение на 20% курсовой и суточной доз при заявленном сохранении эффективности, более низкая цена являются весомыми аргументами для использования препарата Акнекутан. Ведь именно переносимость и нежелательные эффекты и реже цена — наиболее ограничивающие факторы широкого применения препаратов изотретиноина в стандартных рекомендованных дозах. При производстве препарата Акнекутан проявлена и забота о врачах, так как режимы использования привычны: его выпуск осуществляется в дозировках и количестве капсул в упаковках, эквивалентных таковым оригинального препарата.

Личный опыт (с 1998 г.) лечения более 180 больных оригинальным препаратом роаккутан («Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд.», Швейцария) обеспечивает хорошую базу для сравнения. Отработана схема назначения изотретиноина в конкретных лечебно-профилактических учреждениях на разных этапах. Четко следуя инструкции, больные проходят всестороннее клинико-лабораторное обследование, исключается беременность у женщин. Пролеченные больные страдали акне III—IV степени тяжести (у 100% имелся минимум один шаровидный кистозный элемент), практически полностью разочаровались в других видах терапии. Средняя курсовая доза, используемая нами 140—150 мг/кг, средняя суточная, в том числе и в начале лечения — 0,85—1,0 мг/кг. Применение субмаксимальных и максимальных доз происходит в силу того, что молодым людям обычно нужно «привести себя в порядок» к конкретному событию, например, к выпускному балу, а сроки от момента обращения до события, как правило, не превышают 5—6 мес. После зимних каникул поток больных с акне разной степени тяжести из числа учащихся выпускных классов — яркое тому подтверждение. Мы снижаем дозы лишь при плохой переносимости для коррекции нежелательных эффектов ретиноидов, а новые схемы низких доз в своей практике широко не применяем, так как в клинических рекомендациях РОДВ от 2010 г. по акне такая схема считается резервным методом [2]. На наш взгляд [4], она требует дальнейшего изучения с оценкой долгосрочной эффективности и противорецидивного эффекта по сравнению со стандартной схемой, более четкой регламентации применения.

Мы всегда выделяем время больным для ознакомления с официальными сведениями, ценой и отзывами о препаратах в интернет-ресурсах. Значительное преобладание отрицательных отзывов в сети делает такое ознакомление провокационным, но позволяет в случае согласия на лечение быть уверенным в том, что больной понимает серьезность системного приема ретиноидов для своего организма, а следовательно, в полном исполнении всех рекомендаций по клинико-лабораторному контролю и приверженности больного терапии. Мы сознательно избегаем термина «побочные эффекты», используя термин «нежелательные эффекты» в отношении проявлений гипервитаминоза А при приеме системного изотретиноина, так как они в той или иной степени есть почти у всех пациентов (в нашей практике при стандартной схеме дозирования роаккутана полное отсутствие проявлений гипервитаминоза А было лишь однажды в 2005 г., эффективность препарата в этом случае осталась высокой). Замена термина отражает не только метаболическую сторону явлений, но и позволяет быть более убедительным при общении с пациентами. Отдельно оговаривается влияние изотретиноина на различные постакне изменения кожи, особенно на сохранение рубцов. Кроме того, большинство наших пациентов являются школьниками или студентами, поэтому при назначении изотретиноина мы настаиваем на присутствии родителей даже совершеннолетних, не обеспечивающих себя материально. После такого ознакомления на лечение соглашаются обычно только 10—15% пациентов, правильно проведенная последующая беседа увеличивает этот показатель в 2—2,5 раза. Расчет курсовой дозы в пачках (не в миллиграммах, капсулах и др.) препарата удобен пациенту: он сразу знает предстоящие расходы и, зная свою максимальную суточную дозу в капсулах, сам определяет срок лечения. Больной в этом случае понимает, что, снижая суточную дозу, он удлиняет срок лечения, который при использовании максимальных и субмаксимальных курсовых доз составляет не менее 5 мес. Очень важно дать понять пациенту, что мы не оставляем его один на один с препаратом и его нежелательными эффектами, а проявляем о нем постоянную заботу, назначая компенсирующие такие эффекты средства, обязательные явки на осмотры и осуществляя постоянный, в соответствии с рекомендациями, контроль биохимического гомеостаза на протяжении всего курса лечения, в том числе и активные вызовы по телефону при пропуске плановых явок.

Такая тщательная подготовка и реализация курсового лечения позволяют констатировать, что практически во всех случаях мы добиваемся желаемого результата с пролонгированным противорецидивным эффектом на сроках отдаленного наблюдения, не обещая при этом «сверхрезультатов» больным изначально. Яркой иллюстрацией этому может служить то обстоятельство, что отдел Военного комиссариата по городу Москве на территории, закрепленной за КВД №30, перестал сразу признавать больных с конглобатными формами акне ограниченно годными к военной службе, а сначала направляет таких больных на лечение, предоставляя лишь отсрочку от призыва, что дает шанс профессионально ориентированным на военную службу молодым людям не только пройти ее в частях Вооруженных Сил Российской Федерации, но и поступать в военные учебные заведения, а также другие учреждения, где служба приравнена к военной по показателям здоровья. Высокая эффективность лечения тяжелых форм акне системным изотретиноином в таких случаях приобретает социально значимый оттенок.

Обобщая первый опыт использования Акнекутана в курсовых дозах, близких к 120 мг/кг, мы констатируем, что эффективность его полностью сопоставима с эффективностью оригинального препарата. В двусторонних рандомизированных перекрестных исследованиях (SMB-ISO-SDO11, SMB-ISO-SDO12, SMB ISO-SS13), результаты которых доступны в русскоязычной литературе, показана биоэквивалентность Акнекутана по 8 и 16 мг и обычной формы изотретиноина по 10 и 20 мг соответственно [3].

Сравнивая две группы, пролеченные роаккутаном (2009—2010 г., 22 человека, лечение закончено) и Акнекутаном (2010—2011 гг., с нарастающим количеством пациентов, в настоящий момент в группе на разных этапах лечения находится 41 человек, лечение закончено у 25 человек), мы констатируем полное отсутствие у наших пациентов такого побочного эффекта, как боль в эпигастрии при приеме Акнекутана, которую мы наблюдали у одного из пациентов в группе получавших роаккутан вне приема пищи или при ее недостаточном количестве и качестве, т.е. при погрешности в выполнении врачебных рекомендаций.

Нежелательные эффекты гипервитаминоза А со стороны кожи и видимых слизистых оболочек в обеих группах были сопоставимы как по количеству, так и по степени их выраженности. Использование максимально возможных доз практически всегда сопровождается хейлитом, реже ретиноидным дерматитом лица, сухостью и легкой обветриваемостью кожи, сухостью слизистых оболочек и иногда прожилками крови в слизи носовых ходов, вплоть до легких носовых кровотечений. Степень тяжести таких проявлений в той или иной мере зависит, на наш взгляд, преимущественно от индивидуальных конституциональных особенностей пациента. Наличие таких изменений компенсируется использованием специализированной космецевтики, препаратов типа «искусственная слеза» при сухости конъюнктивы, назальными каплями и спреями на масляной основе или на основе растворов морских солей, широко представленных в аптечных сетях.

Важным является вопрос изменения различных биохимических показателей при приеме Акнекутана по сравнению с оригинальным препаратом, особенно в показателях липидного обмена. В назначаемый нами перед началом лечения комплекс обследования входят общие клинические анализы крови и мочи, РПГА и РМП, ИФА на HIV-Ab, HBsAg и HCV-Ab, а также биохимический анализ крови со следующими параметрами: креатинин, мочевина, мочевая кислота, триглицериды, липопротеины, холестерин, глюкоза, билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, γ-ГТП, тимоловая/сулемовая проба. Исключается беременность. Биохимические показатели контролируются через 1 мес после начала лечения и, если нет патологических изменений, далее через 2 мес до конца курса терапии. Если выявляются изменения, то контроль до конца лечения остается ежемесячным. При приеме Акнекутана мы не отмечали колебаний уровня холестерина и триглицеридов, выходящих за пределы нормальных значений. Это можно объяснить возрастом больных, так как в 15—19 лет эти показатели липидного профиля (особенно холестерин) часто изначально даже занижены примерно у 20% обследованных, а соответственно небольшое количество случаев и относительная рафинированность выборки не позволяют сделать каких-либо выводов. При этом у 8 пациентов из 41, получавших терапию Акнекутаном в максимальных и субмаксимальных дозах, мы наблюдали транзиторное повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, с нормализацией показателей на 3 мес лечения, корректировка дозы в сторону уменьшения (на 50%) потребовалась только одному пациенту, после чего у него произошла нормализация показателей при первом же биохимическом контроле через 1 мес.

Клиническая эффективность Акнекутана, согласно нашим наблюдениям, не уступает таковой для роаккутана: все больные в обеих группах оценивают результаты лечения как «очень хорошие» и «хорошие». Больные предупреждены, что коррекция постакне, в частности оставшихся рубцовых изменений, рекомендована через 6 мес после окончания терапии Акнекутаном.

Подводя первые итоги применения препарата Акнекутан, мы констатируем:

— появление нового инновационного препарата изотретиноина по более привлекательной цене с сохраненной клинической эффективностью увеличивает потенциальную базу больных, которые соглашаются на лечение изотретиноином;

— инновационная матрица LIDOSE увеличивает биодоступность изотретиноина, позволяя в более низких дозах достигать эквивалентного плазменного уровня изотретиноина по сравнению с оригинальным препаратом.