Эффективность комплексного применения немедикаментозных методов терапии у больных вазовагальными обмороками, приверженность лечению и оценка качества жизни

Вазовагальные обмороки (ВВО) — это самая частая причина приступов потери сознания. По данным литературы, к 60 годам у 42% женщин и 32% мужчин наблюдался хотя бы один синкопальный эпизод вазовагального генеза [1, 2]. ВВО отличаются доброкачественным прогнозом, то есть их наличие не увеличивает риск смерти [3]. Однако рецидивы обмороков могут приводить к падениям и травмам, ограничивать пациентов в посещении общественных мест, препятствовать продолжению определенных видов трудовой деятельности, провоцировать или усугублять тревожно-депрессивные расстройства, что в итоге вызывает заметное снижение качества жизни [4].

По данным современных клинических рекомендаций, фундаментом лечения больных ВВО являются немедикаментозные методы воздействия [5, 6]. С пациентами и их родственниками обсуждают ситуации, приводящие к обморокам, для их возможного устранения, информируют о доброкачественном прогнозе таких приступов с целью снижения тревожности, рассказывают о механизмах и симптомах снижения артериального давления, обучая распознавать предвестники приближающегося обморока с целью применения различных физических контрманевров, рекомендуют адекватную гидратацию, увеличение потребления поваренной соли и проведение ортостатических тренировок для улучшения ортостатической толерантности. Для больных, принимающих вазоактивную терапию, пересматривают режим и схемы приема лекарственных препаратов с возможностью их отмены или снижения доз. Имея класс показаний к применению I и II (в зависимости от конкретного вида воздействия), эти меры помогают не всем пациентам, а их реальная отдаленная эффективность остается неизвестной. Одним из факторов снижения эффекта может быть недостаточное следование вышеуказанным рекомендациям. Приверженность к отдельным методам воздействия изучалась в единичных исследованиях, в которых была продемонстрирована зависимость эффекта от приверженности [7, 8].

Анализ литературы показывает, что подавляющее большинство работ посвящено изолированному изучению эффективности немедикаментозных вмешательств [7—10]. Совсем мало данных о влиянии мультимодального подхода, одновременно включающего все вышеперечисленные компоненты, на отдаленные исходы заболевания, особенно у больных с частыми рецидивами ВВО.

Цель исследования — это изучение эффективности комплексного применения немедикаментозных методов лечения у больных ВВО в отдаленные сроки, определение приверженности к этим методам и оценка качества жизни.

Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации. Протокол № 295 от 27 ноября 2023 г. был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Все участники дали письменное информированное согласие.

В исследование включено 46 больных, средний возраст 29,5 года с колебаниями от 18 до 65 лет, из них 20 (43,5%) женщин. Индекс массы тела пациентов составил 22 кг/м² (Me), с разбросом (Q₁—Q₃) от 20 до 25 кг/м². С высшим образованием были 17 (36,9%) больных, со средним — 9 (19,6%) и со средним специальным образованием — 20 (43,5%). Работали 23 (50%) пациента, учились в высших и среднетехнических учебных заведениях — 19 (41,3%), не работали в связи с выходом на пенсию 4 (8,7%) больных. Сообщали об умеренном употреблении алкоголя 8 (17,4%) пациентов, 1 (2,2%) — о курении.

Транзиторная артериальная гипертензия 1—2-й степени выявлена у 7 (15,2%) больных, из них 3 (6,5%) получали терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, 1 (2,2%) — блокаторами кальциевых каналов. У 1 (2,2%) пациентки регистрировалась преходящая атриовентрикулярная блокада 1-й степени, у 1 (2,2%) — редкие пароксизмы фибрилляции предсердий, по поводу которых она получала лаппаконитина гидробромид. У 37 (80,4%) больных не выявлено каких-либо заболеваний.

Во всех случаях диагноз ВВО установлен по данным клинического опроса с использованием специальной анкеты [11], при этом кардиальные и неврологические причины приступов потери сознания по результатам клинико-инструментального обследования были исключены. Давность анамнеза ВВО колебалась от 3 до 12 лет (Q₁—Q₃), медиана составила 5,5 года. Пациенты, включенные в исследование, имели не менее двух обмороков за последний год. Всем больным выполнялся тилт-тест по протоколу, принятому в ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России [12].

Больные проходили анкетирование для оценки качества жизни с использованием опросника EQ-5D-5L (EuroQOL), а также уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Анализ и интерпретация данных русскоязычных версий этих опросников опубликованы [13, 14].

После анализа результатов обследований и коррекции терапии имеющихся заболеваний (если в этом возникала необходимость) со всеми пациентами было проведено детальное обсуждение причин и триггерных факторов, приводящих к обморокам, факта отсутствия их негативного влияния на прогноз для жизни, была разъяснена суть предобморочных симптомов, которые указывают на снижение артериального давления. Были даны рекомендации: избегать ситуаций, в которых могут наблюдаться ВВО, увеличить потребление жидкости до 2,5—3 л в сутки, поваренной соли до 6—9 г/сут. Больным с наличием артериальной гипертонии не рекомендовалось увеличение приема поваренной соли, однако их просили не придерживаться бессолевой диеты.

С пациентами были проведены тренировки физических маневров противодействия обмороку и падению (сжимание ручного эспандера, скрещивание и напряжение мышц ног или быстрый переход в горизонтальное положение), которые они должны были выполнять при возникновении предобморочных симптомов. Больным были также рекомендованы ортостатические тренировки в домашних условиях (пребывание в положении стоя около стены, начиная с 5 мин, увеличивая время ортостаза на 5 мин каждые 3 дня, и доводя его до 30 мин), которые они должны были выполнять 2 раза в день в течение ближайшего месяца после выписки из стационара, а затем 2 раза в неделю — в оставшиеся месяцы наблюдения. Всем пациентам были выданы иллюстрированные инструкции по технике выполнения маневров, а также общая памятка по модификации образа жизни.

В условиях длительного наблюдения проводили телефонные опросы больных (каждые 6 мес), через 12 мес пациентов приглашали на проведение повторных тилт-тестов, также предлагалось повторно заполнить анкеты EQ-5D-5L и HADS. Оценку приверженности немедикаментозным методам лечения проводили с помощью опросника КОП-25, используя раздел о приверженности модификации образа жизни [15].

Критерием эффективности вышеуказанных немедикаментозных методов лечения у больных ВВО считали полное отсутствие обмороков за весь период длительного (не менее 12 мес) наблюдения. В качестве критериев частичного эффекта рассматривали уменьшение числа рецидивов обмороков, улучшение качества жизни пациентов.

Статистическую обработку выполняли в среде Excel Office 2019 с применением непараметрических методов. Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, для сравнения частот качественных признаков использовали точный критерий Фишера. При анализе достоверности реакций показателей в динамических наблюдениях применялся тест Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

По данным первичных тилт-тестов, у 16 (35%) из 46 больных ВВО наблюдалась индукция синкопальных состояний, при этом в 12 (26%) случаях был смешанный тип вазовагальной реакции, а в 4 (9%) — вазодепрессорный. Кроме того, у 13 (28%) больных диагностирован синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), при этом в 7 случаях (15%) он был сопутствующим, то есть предшествовал индукции ВВО, а в 6 (13%) — являлся изолированным результатом тилт-теста (рис. 1).

Рис. 1.Сопоставление первичных и повторных результатов тилт-тестов больных (n=46) вазовагальными обмороками, %.

ВВО — вазовагальный обморок, СПОТ — синдром постуральной ортостатической тахикардии.

Оценка качества жизни (первичная — при включении больных в исследование и повторная — в конце длительного наблюдения) выполнена у 30 пациентов (рис. 2). По данным первичной анкеты отсутствие каких-либо нарушений констатировано в следующих разделах о состоянии здоровья: «Подвижность» — у 17 (57%) больных ВВО, «Уход за собой» — у 29 (97%), «Повседневная деятельность» — у 22 (73%), «Боль/дискомфорт» — у 17 (57%), «Тревога/депрессия» — у 16 (53%). Испытывали небольшие трудности при ходьбе 12 (40%) пациентов, умеренно выраженные трудности — 1 (3%) больной. О наличии небольших проблем с мытьем и одеванием сообщил 1 (3%) пациент. Привычная повседневная деятельность была в легкой степени затруднительна у 8 (27%) больных. На наличие боли и дискомфорта легкой степени выраженности указали 13 (43%) пациентов, а тревоги и депрессии — 14 (47%) больных. Показатели здоровья «11111» имели 7 (23%) пациентов. По результатам визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) медианное значение параметра «состояние здоровья» у больных ВВО составило 70% с разбросом 60—85% (Q₁—Q₃).

Рис. 2.Сопоставление качества жизни больных ВВО (n=30) по опроснику EQ-5D-5L при первичном обследовании и повторно по окончании длительного наблюдения, %.

1, 2, 3 — баллы: 1 — отсутствие нарушений; 2 — легкая степень выраженности нарушений; 3 — умеренно выраженные нарушения; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

1, 2, 3 — points: 1 — no impairment; 2 — mild impairment; 3 — moderate impairment.

По данным первичной шкалы HADS признаки субклинически выраженной тревоги выявлены в 6 (20%) случаях, а депрессии — в 7 (23%) случаях. Признаки клинически выраженной тревоги наблюдались у 2 (7%) пациентов.

В ходе длительного наблюдения (Me=533 дня, Q₁—Q₃=381—613 дней) рецидивы обмороков произошли у 30 (65%) из 46 больных, при этом 24 (52%) пациента отметили снижение числа рецидивов, у 6 (13%) частота повторения приступов потери сознания осталась неизменной. Сообщили о наличии периодически возникающих предобморочных состояний 20 (43,5%) больных.

При повторных тилт-тестах (см. рис. 1), выполненных в конце длительного наблюдения, индукция ВВО констатирована у 8 (17,5%) из 46 больных, при этом в 5 (10,9%) случаях наблюдался смешанный тип реакции, а в 3 (6,6%) — вазодепрессорный. У 7 больных результаты первичного и повторного тилт-тестов по индукции ВВО совпали, у 1 больного первичный тилт-тест был отрицательный, а при повторном тесте наблюдалось развитие обморока. СПОТ определен в 11 (24%) случаях, из них только в 1 (2,2%) он был сопутствующим, а в остальных 10 (21,8%) случаях выступал в качестве изолированного результата тилт-теста. Совпадения по выявлению СПОТ между первичными и повторными тилт-тестами отмечались в 7 случаях.

Анализ данных повторного анкетирования качества жизни (см. рис. 2) показал наличие проблем со здоровьем, выраженных в легкой степени, в следующих разделах: «Подвижность» у 5 (17%) пациентов, «Уход за собой» — у 5 (17%), «Повседневная деятельность» — у 7 (23%), «Боль/дискомфорт» — у 7 (23%), «Тревога/депрессия» — у 7 (23%). Показатели здоровья «11111» имели 11 (37%) больных. Медианное значение параметра «состояние здоровья» по результатам ВАШ равнялось 80% (70—85%). Различия при оценке качества жизни у больных ВВО между первичными и повторными данными были статистически значимыми в разделе «Подвижность» (p=0,047) и по ВАШ (p=0,006).

По данным повторной шкалы HADS признаки субклинически выраженной тревоги отмечены в 4 случаях (13%), а клинически выраженной — в 1 (3%). По суммарному количеству баллов не выявлено случаев с признаками депрессии (p=0,01 при сравнении первичных и повторных данных у больных ВВО по депрессии).

Результаты оценки приверженности модификации образа жизни больных ВВО по данным опросника КОП-25 приведены на рис. 3. Большинство пациентов, отвечая на вопросы анкеты о важности модификации образа жизни, во всех 5 разделах выбирали цифру «3» (скорее не важно, чем важно) и «4» (скорее важно, чем не важно). Существенно меньшее число больных отвечали на вопросы, используя цифру «5» (достаточно важно) и «6» (очень важно).

Рис. 3.Результаты оценки по данным КОП-25 у больных ВВО.

1, 2, 3, 4, 5, 6 — баллы. а — важность модификации образа жизни: 1 — совершенно не важно, 2 — почти не важно, 3 — скорее не важно, чем важно, 4 — скорее важно, чем не важно, 5 — достаточно важно, 6 — очень важно; б — готовность к модификации образа жизни: 1 — ни за что не буду, 2 — вероятнее всего не буду, 3 — скорее не буду, чем буду, 4 — скорее буду, чем не буду, 5 — вероятнее всего буду, 6 — обязательно буду.

1 — not important at all, 2 — almost not important, 3 — rather unimportant than important, 4 — rather important than unimportant, 5 — fairly important, 6 — very important; b — readiness to make lifestyle modification: 1 — absolutely not, 2 — most likely not, 3 — more likely not, 4 — more likely yes, 5 — most likely yes, 6 — definitely yes.

В разделе готовности к модификации образа жизни у пациентов с ВВО также большинство ответов во всех 5 разделах были в цифрах «3» (скорее не буду, чем буду) и «4» (скорее буду, чем не буду) и меньшее — в цифрах «5» (вероятнее всего буду) и «6» (обязательно буду).

Суммарно, учитывая все разделы, подавляющее большинство — 44 (95,6%) больных ВВО демонстрировали низкую (<50%) приверженность модификации образа жизни, 1 (2,2%) пациент— среднюю (51%) и 1 (2,2%) — высокую (87%). Рассчитанная в целом по группе больных ВВО приверженность модификации образа жизни составила 34,5% (Me), с разбросом 30—40% (Q₁—Q₃).

Для поиска факторов, ассоциированных с достижением эффекта немедикаментозных методов терапии у больных ВВО, проведен сравнительный статистический анализ данных клинико-инструментального обследования, приверженности лечению, а также показателей качества жизни (таблица). В группе с отсутствием рецидивов ВВО (наличие эффекта) было больше женщин, и больные были старше по сравнению с пациентами с наличием рецидивов (отсутствие эффекта). Эти различия имели тенденцию к достоверности. Не получено статистически значимых различий по антропометрическим показателям, уровню образования и занятости, вредным привычкам, давности анамнеза обмороков и количеству баллов, указывающих на диагноз ВВО, индукции синкопальных приступов и выявлении СПОТ при первичных и повторных тилт-тестах, наличию предобморочных состояний при длительном наблюдении. У больных с наличием эффекта достоверно чаще диагностировалась артериальная гипертония.

Сравнение больных ВВО с наличием и отсутствием эффекта немедикаментозных методов терапии по данным клинико-инструментального обследования, приверженности лечению и показателям качества жизни, n=46

Примечание. Данные представлены в виде n (%) и Me (Q1—Q3). ВВО — вазовагальные обмороки, СПОТ — синдром постуральной ортостатической тахикардии, ВАШ — визуальная аналоговая шкала состояния здоровья, HADS — шкала оценки уровня тревоги и депрессии, КОП-25 — опросник приверженности лечению. (*) — статистически значимые различия между первичными и повторными данными.

При сравнении первичных и повторных данных пациенты как с наличием, так и с отсутствием эффекта демонстрировали улучшение показателей, характеризующих состояние здоровья при оценке по ВАШ. В обеих группах не отмечено статистически значимых изменений между первичным и повторным обследованием в отношении выраженности тревоги по шкале HADS, но констатировано устранение признаков субклинически выраженной депрессии (достоверно для больных с отсутствием эффекта лечения). Пациенты и с наличием, и с отсутствием рецидивов ВВО демонстрировали низкую приверженность модификации образа жизни, оцененную по опроснику КОП-25.

В нашей выборке при средних сроках наблюдения (533 дня) рецидивы ВВО на фоне рекомендованного комплекса немедикаментозных мер лечения наблюдались у 65% больных. В доступных литературных источниках мы не встретили работ, которые бы специально оценивали комплексное применение таких мер терапии у больных ВВО по сравнению с отсутствием каких-либо рекомендаций. Тем не менее косвенно судить об эффективности такого подхода можно по результатам рандомизированных плацебо контролируемых исследований по применению медикаментозной терапии и электрокардиостимуляции у больных ВВО [16—19]. В группах плацебо, в которых были рекомендованы только меры по модификации образа жизни, рецидивы обмороков отмечались в 36—61% случаев, что близко к результатам нашей работы.

В практических рекомендациях по ведению больных ВВО указывается, что немедикаментозные методы воздействия являются краеугольным камнем лечения, а добавление фармакотерапии требуется только в тех случаях, когда сохраняются частые рецидивы обмороков, приводящие к существенному снижению качества жизни пациентов [5, 6].

В нашем исследовании по результатам анализа опросника EQ-5D-5L, выполненного при первичном обследовании больных ВВО, отмечено снижение качества жизни во всех 5 разделах о состоянии здоровья, но в основном выраженные в легкой степени, причем чаще всего нарушения фиксировались в разделе «Тревога и депрессия». По результатам шкалы HADS признаки субклинически и клинически выраженной тревоги констатированы в 27% случаев, а депрессии — в 23%. При оценке ВАШ больные ВВО в среднем характеризовали состояние своего здоровья при первичном обследовании как равное 70%. Очень близкие показатели качества жизни пациентов с ВВО указаны в зарубежных исследованиях, в которых проводилось их сравнение с данными здоровых лиц с использованием опросников EQ-5D [20].

В отдаленные сроки у больных ВВО отмечалось улучшение показателей качества жизни, причем это констатировано как в группах с отсутствием рецидивов синкопальных состояний, так и с их наличием (см. таблицу). Снижение числа обмороков у большинства пациентов с рецидивами может служить вероятным объяснением этого факта, что следует расценить как частичный эффект лечения. Кроме того, сам факт постановки диагноза ВВО, разъяснение его доброкачественной природы больным могло содействовать улучшению психологической составляющей лечения. Уменьшение доли пациентов с симптомами субклинически выраженной тревоги и особенно депрессии, по данным анализа шкалы HADS, подтверждает это и дополняет общую положительную картину применения немедикаментозных мер терапии у больных ВВО в нашем исследовании. С учетом совокупности всех данных можно констатировать, что эффект (полный или частичный) этих методов лечения был достигнут у 40 (87%) из 46 пациентов.

В представленном исследовании диагноз ВВО был установлен на основании данных первоначального обследования, исходя из анализа факторов провокации обмороков и их клинических проявлений, и принимая во внимание отсутствие у больных заболеваний сердечно-сосудистой системы или минимальную степень их выраженности (при наличии таковых). Подобная практика принята на современном этапе при обследовании больных с синкопальными состояниями [5, 6]. Тилт-тест не является необходимым методом обследования для подтверждения диагноза ВВО в случаях очевидной клинической картины, а его отрицательные результаты не исключают вазовагальные синкопальные состояния. Эти положения подтверждаются результатами нашей работы: индукция ВВО наблюдалась лишь у 35% больных при первичных тилт-тестах и у 17,5% — при повторных, а частота индукции обмороков не различалась между больными с наличием и отсутствием эффекта лечения (см. таблицу). Следовательно, тилт-тест имеет ограниченные возможности как с точки зрения первичной постановки диагноза ВВО, так и при определении вероятности развития рецидивов обмороков.

СПОТ был еще одним диагностическим результатом тилт-тестов и наблюдался в 28% случаев при первичных пробах и в 24% при повторных. Примерно в половине случаев его выявление при тилт-тестах предшествовало развитию ВВО. Наличие СПОТ может указывать на более выраженные ортостатические нарушения [21], что потенциально повышает риск обмороков. Тем не менее, по данным проведенного в нашем исследовании сравнения, не получено достоверных различий в частоте диагностики СПОТ между больными с наличием и отсутствием эффекта лечения. Фактически единственным признаком, который имел статистически значимые различия между двумя этими группами, было наличие в анамнезе артериальной гипертонии, причем у пациентов с эффектом лечения частота ее выявления была выше, чем при отсутствии эффекта. Этот факт, вероятнее всего, случаен, но можно констатировать, что гипотензивная терапия, применявшаяся у этих больных, по крайней мере, не ухудшала течение ВВО.

Неожиданным результатом представленной работы стала низкая приверженность методам модификации образа жизни, что констатировано для подавляющего большинства (95,6%) больных. В группе имевших эффект немедикаментозных методов лечения было больше женщин, и они были старше своих оппонентов (с отсутствием эффекта). Можно было бы предположить, что потенциально более сознательные участники исследования (по этим критериям) будут более привержены лечению (как это отмечают в других работах [22]), что объяснило бы эффект, однако не получено различий в показателях приверженности между сравниваемыми группами.

В нашей работе для оценки приверженности лечению использовался универсальный опросник КОП-25, который имеет раздел о приверженности модификации образа жизни. Опыт применения такого опросника у больных синкопальными состояниями ограничен, что не позволяет оценить вклад приверженности к каждому компоненту немедикаментозного воздействия, и диктует целесообразность разработки специфических опросников для больных ВВО.

1. Эффективность комплексного применения немедикаментозных методов лечения, направленных на модификацию образа жизни, в отдаленные сроки наблюдения констатируется у 87% больных ВВО, что выражается либо в отсутствии обмороков (у 35%), либо в снижении числа их рецидивов и улучшении качества жизни (у 52%).

2. Снижение показателей качества жизни больных ВВО по результатам опросника EQ-5D-5L фиксируется во всех разделах о состоянии здоровья, но они выражены в легкой степени. По результатам оценки шкалы HADS признаки субклинически и клинически выраженной тревоги отмечаются у 27% больных ВВО, а депрессии — у 23%, в отдаленные сроки наблюдения статистически значимо уменьшается число пациентов с признаками депрессии.

3. По данным КОП-25 у 95,6% больных ВВО определяется низкая приверженность рекомендуемым методам модификации образа жизни.

Вклад авторов:

Обзор публикаций по теме статьи, сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; — Муртузалиева М.М.

Проверка критически важного содержания, обработка клинического материала, редактирование, утверждение рукописи для публикации, руководство исследованием — Певзнер А.В.

Проверка критически важного содержания, обработка клинического материала — Хеймец Г.И.

Обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных — Плинер Т.П.

Обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных — Кучинская Е.А.

Обработка клинического материала — Суладзе К.Г.

Проверка критически важного содержания — Рогоза А.Н.

Authors contribution:

Literature review, data collection, analysis and interpretation, manuscript writing, final approval for publication — Murtuzalieva M.M.

Critical revision of the manuscript, clinical data processing, editing, final approval for publication, study supervision — Pevzner A.V.

Critical revision of the manuscript, clinical data processing— Kheymets G.I.

Clinical data processing, data analysis and interpretation — Pliner T.P.

Clinical data processing, data analysis and interpretation — Kuchinskaya E.A.

Clinical data processing — Suladze K.G.

Critical revision of the manuscript — Rogoza A.N.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Funding. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that they have no competing interests.