Сочетание нескольких дерматозов встречается довольно редко, поэтому такие случаи заслуживают тщательного анализа с целью выявления возможной этиопатогенетической взаимосвязи заболеваний, их влияния друг на друга и разработки комбинированных эффективных и безопасных методов лечения.
В отделении общей дерматологии Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института мы наблюдали за больным с сочетанием псориаза и красного плоского лишая, а также за пациенткой с клиническими проявлениями атопического дерматита и кератодермии.
Лишай красный плоский (lichen ruber planus) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся мономорфной сыпью из гладких, плоских, полигональных папул. Его этиология и патогенез изучены недостаточно. Значительная роль в развитии дерматоза отводится инфекционным факторам, неврогенным и иммунным нарушениям, токсико-аллергическим воздействиям [1—4].
Патологический процесс чаще всего приобретает хроническое течение. Диагноз основывается на клинических и гистологических данных. Дифференциальную диагностику проводят с псориазом, токсидермией, нейродермитом, плоскими бородавками, папулезным сифилидом. Лечение заключается в назначении гипосенсибилизирующей терапии, седативных, препаратов хинолинового ряда, витаминов, глюкокортикоидов в торпидных случаях.
В литературе [5—7] встречаются немногочисленные данные о сочетании красного плоского лишая с опухолями, ревматоидным артритом, хроническим активным гепатитом, язвенным колитом, гнездной алопецией, псориазом.
Мы наблюдали за больным, длительно страдающим псориазом, у которого остро развился красный плоский лишай.
Больной С., 37 лет, поступил в отделение общей дерматологии Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института 19.10.09 с жалобами на обильные высыпания на коже верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом. Пациент страдает вульгарным псориазом с 6 лет. Обострения наступают ежегодно в осеннее-зимний период. Типичные бляшки локализуются на волосистой части кожи головы, разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Ежегодно больной получает лечение амбулаторно по месту жительства (тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, витамины, гепатопротекторы, мази, содержащие глюкокортикоиды) с положительным эффектом. В мае 2009 г. на фоне лечения у неврологов по поводу грыжи межпозвоночного диска внезапно появилась мелкопапулезная сыпь, расположенная симметрично на коже запястий и тыла стоп. Процесс быстро принял распространенный характер. Дерматологом по месту жительства элементы были расценены как псориатические, назначенная традиционная терапия не привела к улучшению.
При осмотре на коже волосистой части головы и разгибательной поверхности предплечий обнаружены крупные бляшки бледно-розового цвета округлой формы с четкими границами и умеренной инфильтрацией. Вся поверхность бляшек покрыта серебристо-белыми чешуйками. Получены феномены псориатической триады. На коже боковых поверхностей туловища и на конечностях имелись симметрично расположенные элементы в виде мелких плоских блестящих полигональных папул розовато-сиреневого цвета, не склонные к периферическому росту (рис. 1).
В общих клинических анализах патологических изменений не выявлено (сахар крови — 5,1 ммоль/л, билирубин общий — 9,5 мкмоль/л; холестерин — 9,8 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза — 6,1 мкмоль/ мин×л, аланинаминотрансфераза — 20,5 мкмоль/мин×л, щелочная фосфатаза — 19,4 мкмоль/мин×л, креатинин — 118,3 мкмоль/л.
Гистологическая картина характерна для биоптата папулезного элемента, не типичного для псориаза: эпидермис неравномерной толщины, умеренный акантоз, гиперкератоз, гипергранулез. Эпидермальные отростки пилообразной формы, граница с дермой размыта. В верхних отделах дермы — полосовидный диффузный достаточно густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с экзоцитозом в эпидермис (рис. 2).
На основе клинических и гистологических данных установлен диагноз: лишай красный плоский; распространенный вульгарный псориаз, стационарно-регрессирующая стадия, осеннее-зимняя форма.
Проведено лечение: дипроспан 1,0 мл внутримышечно №1, делагил 0,25 г 2 раза в сутки 5-дневными циклами с перерывом 3 дня №2, валтрекс 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7 дней, фенкарол 0,025 г 3 раза в сутки в течение 14 дней, аевит, витамины группы В.
В результате лечения наступило значительное улучшение: большая часть папулезных элементов регрессировала, остальные уплощились, приобрели буроватый оттенок, зуд прекратился. 05.11.09 больной был выписан под наблюдение дерматолога по месту жительства.
Оба заболевания — красный плоский лишай и псориаз — считаются мультифакториальными: эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. В основе обоих дерматозов лежат нарушения регуляции иммунометаболических процессов, вызывающих неадекватную тканевую реакцию под влиянием провоцирующих факторов. В патогенезе красного плоского лишая и псориаза доказана ведущая роль цитокинов, показано значение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и стрессовых факторов в поддержании патологического процесса [4, 8—10].
Красный плоский лишай и псориаз имеют ряд общих клинических признаков:
1) первичным элементом является эпидермо-дермальная папула;
2) типично самовозобновление патологических высыпаний;
3) появление новых очагов в местах травматизации (феномен изоморфной реакции);
4) возможность полного восстановления кожного покрова в процессе лечения [5].
Ладонно-подошвенные кератодермии являются одной из распространенных групп генодерматозов. Причина развития наследственных кератодермий — мутации в генах, картирующих белки кератина, десмосом и клеточной оболочки. В патогенезе основную роль играет нарушение строения тонофибриллярного аппарата клеток, которое приводит к поломке регулирования кератинизации, проявляющейся усилением экспрессии инволюкрина и филлагрина, торможением образования тонофибриллярно-кератогиалиновых комплексов, усилением клеточной пролиферации с повышением уровня положительной экспрессии Ki-67 и образованием избыточного неполноценного рогового слоя. Эта гетерогенная группа наследственных заболеваний характеризуется диффузным, линейным или очаговым утолщением рогового слоя в основном ладоней и подошв [3, 11—13].
Болезнь острова Меледа (keratosis palmo-plantaris progrediens et transgrediens; син. — кератоз Меледа, акрокератома врожденная прогрессирующая, наследственная преходящая ладонно-подошвенная кератодермия, кератоз наследственный трансгредиентный и прогредиентный) впервые описана среди кровных родственников населения острова Меледа в Адриатическом море и относится к ряду аутосомно-рецессивных кератодермий. Заболевание начинается с развития стойкой эритемы и шелушения кожи ладоней и подошв, в дальнейшем ороговение кожи усиливается, формируются массивные гиперкератотические наслоения в зонах поражения, появляются лихеноидные папулы и бляшки на тыльной поверхности кистей и стоп, коже голеней и предплечий. Процесс медленно прогрессирует, больных беспокоят мацерация, болезненные трещины в очагах. В некоторых случаях отмечается сочетание кератодермии Меледа с атопией, умственным или физическим недоразвитием, ониходистрофией [14—17]. Несмотря на хроническое течение заболевания, с возрастом интенсивность клинических проявлений часто уменьшается.
Дифференциальную диагностику проводят с разными формами кератодермий.
Приводим клиническое наблюдение за больной с сочетанием кератодермии Меледа и атопического дерматита.
Больная К., 29 лет, поступила в стационар Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института 06.10.09 с жалобами на покраснение кожи, шелушение, интенсивный зуд, а также на необычные, впервые появившиеся 6 мес назад без видимой причины высыпания на коже предплечий и голеней.
В раннем детстве у больной наблюдались явления детской экземы, однако они быстро регрессировали, и полная ремиссия длилась до 24 лет, когда появился интенсивно зудящий очаг инфильтрации на коже тыльной поверхности правой стопы. В течение 2 лет высыпания распространились на лицо, голени, верхние конечности. Больная лечилась амбулаторно по месту жительства (диагноз — атопический дерматит). В летнее время наступало улучшение, но периодов абсолютно чистой кожи в течение 5 лет не наблюдалось. Кроме того, пациентка в течение всей жизни отмечала утолщение и желтовато-розовый цвет кожи ладоней (стойкая эритема ладоней). Однако поскольку у матери и бабушки по материнской линии были подобные изменения кожи ладоней, не сопровождавшиеся субъективными ощущениями, больная никогда не обращала на них внимание дерматологов.
В июне 2009 г. в связи с изменением клинической картины атопического дерматита больная обратилась в дерматологическое отделение городской больницы Нижнего Новгорода, куда была госпитализирована с тем же диагнозом. Лечение заключалось в курсе витаминотерапии и неоднократной криодеструкции очагов в области голеней и предплечий. В результате количество элементов резко увеличилось, появились свежие высыпания, характерные для атопического дерматита. Пациентка обратилась на консультацию в Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт, где для верификации диагноза и проведения адекватной терапии ей была предложена госпитализация.
При поступлении на коже периорбитальной области, шеи, живота и кубитальных зон имелись яркие очаги эритемы с четкими границами, активным мелкопластинчатым шелушением по поверхности, местами — точечные и линейные экскориации. Дермографизм в очагах белый. Кожа ладоней и подошв желтоватого цвета, гладкая, диффузно утолщена с резко очерченным краем. Ногтевые пластины не изменены. Роговые наслоения переходят на тыльную поверхность кистей, сгибательную поверхность предплечий, голени вплоть до проекции коленных суставов. В очагах над суставами образуются болезненные глубокие трещины (рис. 3).
При комплексном обследовании в общем анализе крови выявлена незначительная эозинофилия (0,59×109/л), другие общеклинические и биохимические показатели оставались в пределах нормы (сахар крови — 4,3 ммоль/л, билирубин общий — 13,8 мкмоль/л, холестерин — 3,6 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза — 3,5 мкмоль/мин×л, аланинаминотрансфераза — 2,8 мкмоль/мин×л, креатинин — 88,4 мкмоль/л).
При гистологическом исследовании кожи со «свежего» элемента, не типичного для атопического дерматита, выявлены следующие особенности. Эпидермис неравномерной толщины, акантоз, ортогиперкератоз. Устья волосяных фолликулов расширены, заполнены кератином, стержни волос отсутствуют. Гипергранулез. Зернистые клетки располагаются в 3—7 рядов. Граница с дермой выражена. Кровеносные сосуды окружены небольшими лимфогистиоцитарными инфильтратами (рис. 4).
На основании клинической картины и данных гистологического исследования поставлен диагноз «кератодермия Меледа, атопический дерматит в стадии обострения».
Проведено лечение: неотигазон по 50 мг/сут в течение 2 мес, дипроспан 1,0 мл внутримышечно №2, 10% кальция глюконат 8,0 мл внутримышечно №15, 2% супрастин 1,0 мл внутримышечно №10, кларидол 0,01 г 1 раз в день, полифепан, наружно — мази, содержащие глюкокортикоиды, 2% серно-дегтярная мазь.
На фоне лечения у больной развилась диффузная алопеция, других побочных эффектов ацитретина не наблюдалось. В результате терапии явления атопического дерматита полностью регрессировали. После отшелушивания роговых масс кожа ладоней и подошв приобрела физиологический вид, на месте экстраплантарных и экстрапальмарных очагов кератодермии остались слегка пигментированные пятна. Таким образом, была достигнута клиническая ремиссия обоих патологических процессов, которая длилась около 6 мес.
Кератодермия и атопический дерматит имеют наследственный характер, однако их генетическая основа остается неясной. Для атопического дерматита основное значение имеют иммунные нарушения на уровне дифференцировки субпопуляций Т-лимфоцитов, для кератодермии — нарушения формирования рогового слоя за счет изменения структуры и взаимодействия кератиноцитов.
Представленные клинические наблюдения иллюстрируют ошибки диагностики дерматозов, возникающих на фоне имеющихся длительно протекающих хронических заболеваний кожи. Это приводит, с одной стороны, к назначению нерациональной терапии, с другой — к утяжелению и распространению процесса, развитию резистентности к адекватному лечению.