Терапия акне остается актуальной задачей, несмотря на обилие препаратов как местного, так и системного действия, что в большой степени связано с патогенезом заболевания.

В патогенезе акне большое значение имеют такие факторы, как патологический фолликулярный кератоз, образование избыточного секрета в сальных железах, размножение Propionibacterium acnes и воспаление.

У больных акне наблюдается замедление отторжения кератиноцитов в устье сально-волосяного фолликула, что связано со снижением дезинтеграции десмосом, а также с изменением качественного и количественного состава кожного сала. Эти процессы приводят к закупорке протока роговыми массами и образованию комедонов [1].

В условиях нарушения оттока кожного сала начинает активно размножаться резидентная липофильная микрофлора. Р. acnes живут в анаэробных условиях, поэтому в открытых и закрытых комедонах эти бактерии получают питательный субстрат и благоприятные условия для размножения. Количество этих микроорганизмов на коже больных акне во много раз превышает количество аэробных бактерий.

Р. аcnes повышают липолитическую активность микрофлоры, что в свою очередь стимулирует миграцию нейтрофилов в патологический очаг, и таким образом принимают участие в формировании воспалительных высыпаний. Наряду с Р. acnes воспаление инициируют провоспалительные цитокины, выделяемые эпителиальными и иммунными клетками, разрыв стенки протока сальной железы с выходом содержимого в дерму, вторичное инфицирование аэробной микрофлорой, в частности стрепто- и стафилококками [2].

Тесная связь этих факторов ведет к образованию своеобразного замкнутого круга: проявление одного из них вызывает цепную реакцию, к нему незамедлительно присоединяются остальные.

Определенное влияние на развитие акне оказывают генетические факторы, предполагается аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания, однако в генетических исследованиях не получены однозначные доказательства. У пациентов с акне в семейном анамнезе всегда имеются родственники с этим заболеванием, и чем тяжелее протекало акне у них, тем тяжелее протекает оно у пациента [3, 4].

Возникновению акне в пубертатном периоде способствует изменение гормонального статуса организма, под влиянием гормонов происходит стимуляция секреции сальных желез, изменение состава кожного сала, что приводит к пику проявления акне именно в этот период.

Специальные рецепторы, которые находятся на поверхности кератиноцитов и себоцитов и влияют на себосекреторную функцию, высокочувствительны к влиянию половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), ретиноидов, а также соматотропина, меланокортина и кортикотропин-рилизинг-гормона [5—7].

В стимуляции секреции кожного сала участвуют только 1—2% несвязанного тестостерона. При попадании в клетки сальных желез андрогены под воздействием внутриклеточных ферментов преобразуются в более мощные мужские гормоны [8].

Сложные патогенетические механизмы развития акне, а также различные клинические формы заболевания обусловливают многообразие используемых методов лечения. Индивидуальный подход к подбору как системных (при более тяжелых или осложненных формах акне), так и топических препаратов способствует достижению хороших терапевтических результатов у пациентов с акне, применение комплексной терапии позволяет достичь за более короткий срок лучших результатов и добиться более длительной ремиссии. Назначение специальных вспомогательных средств для ухода за кожей дает возможность во время наружного или системного лечения уменьшить дозы и кратность применения лекарственных средств, обеспечить более комфортное состояние кожи пациента. Терапия акне обязательно должна проводиться с учетом особенностей развития и течения болезни [9, 10].

H. Gollnick и соавт. [11] считают препаратами первого выбора в патогенетически обусловленной терапии акне ретиноиды для местного или системного применения.

В патогенезе акне одним из основных звеньев является генетически обусловленная гиперандрогения, которая может быть как абсолютной (увеличение общего количества гормонов), так и относительной (повышенная чувствительность к нормальному или низкому количеству андрогенов рецепторов кожи).

Однако чаще врачи сталкиваются с относительной гиперандрогенией, когда в себоцитах происходит превращение тестостерона под воздействием фермента в его активный метаболит дигидротестостерон, который в свою очередь активизирует процесс роста и созревания себоцитов и образования кожного сала.

В связи с этим этиопатогенетической терапией акне у женщин являются препараты, оказывающие антиандрогенное воздействие. К таким препаратам относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В то же время КОК и ретиноиды могут оказать более выраженный эффект.

Изотретиноин — стереоизомер полностью трансретиноевой кислоты (третиноина). Точный механизм действия изотретиноина еще не выявлен, однако установлено, что улучшение клинической картины тяжелых форм акне связано с подавлением активности сальных желез и гистологически подтвержденным уменьшением их размеров. Кожное сало — основной субстрат для роста Propionibacterium acnes, поэтому уменьшение образования кожного сала подавляет бактериальную колонизацию протока. Акнекутан^[*] («Ядран», Хорватия) подавляет пролиферацию себоцитов и действует на акне, восстанавливая нормальный процесс дифференцировки клеток, стимулирует регенерационные процессы. Кроме того, доказано противовоспалительное действие изотретиноина на кожу.

Антибиотики тетрациклинового ряда, глюкокортикостероиды снижают эффективность Акнекутана. Одновременное применение с препаратами, повышающими фоточувствительность (в том числе сульфонамидами, тетрациклинами, тиазидными диуретиками), увеличивает риск возникновения солнечных ожогов. Одновременное применение с другими ретиноидами (в том числе ацитретином, третиноином, ретинолом, тазаротеном, адапаленом) увеличивает риск возникновения гипервитаминоза А.

Изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестерона, поэтому не следует пользоваться контрацептивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона. Сочетанное применение с местными кератолитическими препаратами для лечения акне не рекомендуется из-за возможного усиления местного раздражения. Поскольку тетрациклины увеличивают риск повышения внутричерепного давления, одновременное применение с изотретиноином противопоказано.

При назначении Акнекутана женщинам детородного возраста необходимо учитывать его противопоказания и показания. Состояние пациентки должно удовлетворять следующим критериям:

— тяжелая форма акне, устойчивая к обычным методам лечения;

— отрицательный результат достоверного теста на беременность, полученный в пределах 11 дней до начала приема препарата. Тест на беременность настоятельно рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 нед после окончания терапии.

Пациентка должна:

— понимать и выполнять указания врача;

— быть информирована врачом об опасности наступления беременности в ходе лечения Акнекутаном в течение 1 мес после него и необходимости срочно проконсультироваться при подозрении на наступление беременности;

— быть предупреждена о возможной неэффективности средств контрацепции;

— подтвердить, что понимает суть мер предосторожности;

— понимать необходимость и непрерывно использовать эффективные методы контрацепции в течение 1 мес до лечения Акнекутаном, во время лечения и в течение 1 мес после его окончания. Желательно использовать одновременно два разных способа контрацепции, включая барьерный;

— начинать лечение Акнекутаном только на 2—3-й день следующего нормального менструального цикла.

Учитывая эти моменты, мы рекомендовали женщинам также прием КОК Ярина после консультации гинеколога.

Под нашим наблюдением находились 16 женщин в возрасте 19–27 лет с тяжелой (11) и среднетяжелой (5) формой акне. Все пациентки ранее получали антибиотики системно и топические препараты с незначительным эффектом. Прием Акнекутана в дозе 32 мг/сут начинали на 2-й день нового менструального цикла после получения отрицательного теста на беременность и месячного приема препарата Ярина по схеме. В качестве средства ухода за проблемной кожей лица использовали серию Нормадерм.

Уже через 4—5 нед комплексной терапии у всех пациенток отмечена положительная динамика. Отсутствовали узлы, уменьшилось количество папулезных элементов (рис. 1).

Лечение было рекомендовано продолжить: Акнекутан через 1 день по 8 мг/сут в течение 4—6 нед, затем Акнекутан 1 раз в неделю — 2 мес, Ярина — 3 мес по схеме.

В результате терапии клиническая ремиссия наступила у 11 пациенток, значительное улучшение отмечено у 5. Переносимость Акнекутана была хорошей. Длительный прием малых доз Акнекутана не давал нежелательных побочных эффектов. В то же время прием КОК обеспечивал отсутствие наступления беременности и усиливал положительный эффект терапии акне. Сухость кожи нивелировалась топическим применением серии Нормадерм («Виши»).

Полученные результаты свидетельствуют об удобстве и эффективности сочетанного применения КОК и Акнекутана у женщин.