Грибковые поражения кожи стоп широко распространены и составляют значительную часть в структуре дерматологических заболеваний человека. В настоящее время на рынке лекарственных средств имеется множество различных наружных препаратов для лечения микозов кожи. Сравнительная оценка их эффективности необходима для подбора оптимальной терапии.

Обычно оценка эффективности базируется на клинической картине, данных микроскопии и культурального метода. Мониторинг морфологической структуры кожи затруднен в связи с инвазивностью методики эксцизионной биопсии.

В настоящее время появилась возможность прижизненного морфологического исследования кожи. Одним из этих методов является оптическая когерентная томография (ОКТ). Преимуществами ОКТ являются высокое разрешение, близкое к клеточному (10—15 мкм), хорошая контрастность изображения, оптимальная для дерматологических исследований глубина, что позволяет получать высокоинформативные изображения морфологической структуры кожи и дифференцировать основные патоморфологические процессы в ней [1].

Оборудование для ОКТ легкое, портативное. Методика абсолютно безопасна, комфортна, может многократно выполняться у одного и того же пациента, что позволяет оценить динамику процесса под воздействием лекарственного средства и оптимизировать лечение [2—4].

Цель исследования — изучение возможности использования ОКТ для прижизненного мониторинга морфологического состояния кожи при лечении рубромикоза стоп с использованием различных топических противогрибковых препаратов.

Задачи исследования:

— получить ОКТ-изображения кожи стоп пациентов с лабораторно подтвержденным рубромикозом;

— сформулировать ОКТ-признаки микотического поражения кожи стоп;

— проследить динамику ОКТ-картины под воздействием различных топических противогрибковых препаратов;

— сопоставить данные ОКТ-мониторинга с динамикой клинических проявлений.

В исследовании принимали участие 15 пациентов в возрасте от 32 до 79 лет (средний возраст 56 лет) с лабораторно подтвержденным рубромикозом стоп. Пациенты 1-й группы (5 человек) получали в качестве монотерапии Ламизил крем 1%, 2-й (5 человек) — Экзифин крем 1%, и 3-й (5 человек) — Экзодерил крем 1%. Проводилось ОКТ-исследование здоровой кожи и кожи в очагах поражения в 7 разных точках стопы до начала лечения и на 3, 6, 9, 12, 16, 19 и 21-й дни лечения. Идентичность исследуемых точек достигалась путем нанесения меток.

Критериями отбора в группы служили наличие лабораторно подтвержденного диагноза рубромикоз стоп без поражения ногтевых пластинок, однотипность степени выраженности клинических проявлений и добровольное письменное согласие пациентов. Исследование проводили на участках кожи с идентичными изменениями и выраженностью воспалительного процесса. Средний возраст пациентов в группах был одинаковым. Исследование проводили до нанесения препаратов с использованием в качестве иммерсионного средства глицерина, непосредственно после его нанесения [1].

Всего было получено и проанализировано 840 ОКТ-изображений. Для сравнительного анализа использовали изображения, полученные в области свода стопы как наиболее информативные, в силу наименьшей толщины рогового слоя.

Ранее было установлено, что ОКТ-изображение здоровой кожи любой анатомической принадлежности включает 5 горизонтально ориентированных слоев: 1 и 2-й соответствуют роговому слою, 3-й — надсосочковой части клеточных слоев эпидермиса, 4-й — зоне взаимного проникновения эпидермальных выростов и сосочков дермы, 5-й — верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами [1] (рис. 1).

Оценку ОКТ-изображений проводили с использованием следующих понятий: структурность изображения, высота, однородность, контраст ОКТ-слоев и зон в пределах слоя, яркость и цвет палитры ОКТ-слоев и зон в пределах слоя, характеристика границ ОКТ-слоев и зон (четкая—нечеткая, ровная—неровная, непрерывная—прерывистая).

Проводили визуальное сравнение ОКТ-изображений здоровой и патологически измененной кожи.

Для математической оценки изображений проводили измерение высоты ОКТ-слоев, глубины полезного сигнала, контраста между роговым и клеточными слоями и между внешней средой и роговым слоем с помощью специальных компьютерных программ, разработанных в лаборатории биофотоники ИПФ РАН. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Biostat и Microsoft Office Exсel 2007.

В работе использовали визуализатор-топограф оптико-когерентный компьютеризированный для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека ВОК (регистрационное удостоверение №ФС 022а2005/2035-05 от 05.08.05), изготовленный ИПФ РАН (Нижний Новгород). Метод разрешен к применению, зарегистрирован в Российской Федерации в качестве новой медицинской технологии (регистрационное удостоверение №ФС-2006/265 от 15.08.06) (рис. 2).

Технические характеристики прибора: длина волны излучения — 1300 нм, мощность источника излучения — 1,5 мВт на выходе щупа, продольное разрешение — 20 мкм, поперечное — 25 мкм, центральная длина волны — 0,95 мкм, глубина сканирования — 1,5 мм, время получения изображения — 1,5—2 с [1].

Исследования проводили в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт», являющемся клинической базой кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

В результате анализа 840 изображений были установлены ОКТ-признаки рубромикоза стоп:

— увеличение высоты рогового слоя за счет выраженного гиперкератоза;

— увеличение высоты 3-го слоя за счет воспаления клеточных слоев эпидермиса;

— уменьшение контраста между 2, 3 и 4-м слоями, что является признаком воспаления (отечность, инфильтрация);

— уменьшение глубины полезного сигнала за счет воспаления.

В результате мониторинга морфологического состояния кожи методом ОКТ было установлено, что в процессе терапии имеет место уменьшение толщины рогового и клеточных слоев эпидермиса, увеличение глубины полезного сигнала и контраста между слоями. Однако в разных группах пациентов изменения наступали в разные сроки (см. таблицу).

У пациентов на фоне применения Ламизила толщина рогового слоя уменьшилась к 9-му дню лечения в среднем на 109,17 мкм и далее оставалась без динамики; толщина клеточных слоев уменьшилась к 12-му дню в среднем на 140 мкм; глубина полезного сигнала (ГПС) увеличилась к 16-му дню на 127,5 мкм и далее оставалась без динамики; контраст между роговым и клеточными слоями увеличился к 12-му дню в среднем на 6,9 дБ и далее изменялся незначительно. Полученные данные свидетельствуют о том, что под воздействием лечения Ламизилом гиперкератоз уменьшился к 9-му дню лечения, отечность и воспалительная инфильтрация регрессировали к 12-му дню (рис. 3, а–б).

На фоне применения Экзодерила уменьшение толщины рогового слоя произошло к 16-му дню в среднем на 83 мкм, клеточных слоев — на 100 мкм к 16-му дню, увеличение ГПС наблюдалось к 19-му дню на 145 мкм, контраста между роговым и клеточными слоями — на 7,99 дБ к 16-му дню лечения, т.е. регресс явлений гиперкератоза, инфильтрации и отечности наблюдался к 16-му дню лечения (рис. 3, в–г).

На фоне применения Экзифина отмечалось уменьшение толщины рогового слоя в среднем на 74,5 мкм к 16-му дню лечения, клеточных слоев — на 111 мкм к 19-му дню лечения, увеличение ГПС — на 140 мкм к 19-му дню лечения, контраста между роговым и клеточными слоями — на 8,65 дБ к 21-му дню лечения, т.е. гиперкератоз уменьшился к 16-му дню, инфильтрация и отечность — к 19-му дню лечения (рис. 3, д–е).

Закономерности в динамике контраста между внешней средой и роговым слоем не выявлено. Установлено, что во всех 3 группах улучшение ОКТ-картины опережало клиническое выздоровление в среднем на 3 дня.

1. ОКТ может использоваться для прижизненного мониторинга и оценки эффективности лечения рубромикоза стоп.

2. Проведенные исследования зафиксировали позитивные изменения в морфологической структуре кожи в процессе терапии во всех группах больных. Однако на фоне применения Ламизила морфологические признаки излечения отмечались в более ранние сроки, что позволяет рекомендовать применение крема Ламизил 1% как оптимальный метод терапии грибковых поражений кожи стоп, сопровождающихся гиперкератозом.