Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волгин В.Н.

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко

Соколова Т.В.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Колбина М.С.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Фотодинамическая терапия с применением аппликационной формы фотодитазина у больного с множественными базалиомами

Авторы:

Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1912

Загрузок: 39


Как цитировать:

Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С. Фотодинамическая терапия с применением аппликационной формы фотодитазина у больного с множественными базалиомами. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(1):72‑76.
Volgin VN, Sokolova TV, Kolbina MS. Photodynamic therapy with the use of a photoditasine preparation for the cutaneous application to treat a patient presenting with multiple basaliomas. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2011;9(1):72‑76. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ла­зе­ры и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ле­че­нии они­хо­ми­ко­зов. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):258-263
Па­ци­ен­ты с дли­тель­ной вы­жи­ва­емос­тью при зло­ка­чес­твен­ных гли­омах пос­ле фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):54-61
Про­тон­ная лу­че­вая и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ор­га­но­сох­ран­ном ле­че­нии уве­аль­ной ме­ла­но­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):59-65
ALDH1-, CD133-, CD34-по­зи­тив­ные ра­ко­вые ство­ло­вые клет­ки в аде­но­кар­ци­но­ме лег­ко­го у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию SARS-CoV2. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):5-14
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии с внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем сен­си­би­ли­за­то­ра как аль­тер­на­ти­вы хи­рур­ги­чес­ко­му ле­че­нию: кли­ни­чес­кий слу­чай ус­пеш­но­го ле­че­ния CIN II. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):149-155
Фо­то­ди­на­ми­чес­кая инак­ти­ва­ция ан­ти­би­оти­ко­ре­зис­тен­тной мик­роф­ло­ры ог­нес­трель­ных ран под флу­орес­цен­тным кон­тро­лем. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):50-59
Обос­но­ва­ние про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го эф­фек­та фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии при за­бо­ле­ва­ни­ях па­ро­дон­та. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):40-45

Среди злокачественных новообразований кожи наиболее часто (70—90%) встречается базально-клеточный рак кожи (БКРК). Частое рецидивирование опухолей, преимущественная локализация на открытых участках (головы и шеи), увеличение числа первично-множественных форм обусловливает важное практическое значение совершенствования методов лечения [1, 2]. Поиск эффективных и щадящих методов терапии БКРК ведется в разных направлениях, одним из которых является фотодинамическая терапия (ФДТ).

История ФДТ началась с наблюдения студента медицинского факультета O. Raab, работавшего в 1900 г. в фармакологической лаборатории профессора H. Tappeiner. Изучая поведение водорослей (парамеций) в присутствии индикатора, O. Raab обнаружил, что некоторые флюоресцентные вещества, инертные в темноте, вызывают быструю гибель простейших организмов при воздействии обычным солнечным светом [3]. В дальнейшем было установлено, что для реализации этого феномена необходимо присутствие кислорода [4]. Чтобы описать данное явление, авторы ввели термин «photodynamische Wirkung» — «фотодинамическое действие». Первые сообщения о фототерапии рака появились вскоре после этого открытия [5].

С 1992 г. в России для лечения злокачественных новообразований кожи применяется метод ФДТ [2, 6, 7]. При раке кожи он выполняется, как правило, при неудаче предшествующего традиционного лечения, невозможности выполнения хирургической операции из-за сопутствующей патологии, при локализации опухоли в труднодоступных для иссечения местах (угол глаза, нос, ушная раковина и др.), при наличии множественных опухолевых очагов поражения (например, при синдроме Горлина—Гольца). Положительный эффект при лечении БКРК методом ФДТ составляет 70—100% и зависит от стадии и локализации опухолевого процесса, химической структуры и дозы ФС, а также от параметров лазерного облучения [1, 7—10]. Полный регресс опухолей регистрируется у 75—80% больных, а длительность безрецидивного периода сотавляет от 2 мес до 5 лет [7].

Метод основан на способности ФС накапливаться в опухолевой ткани и под воздействием кванта света определенной длины волны вызывать фотохимические реакции, приводящие к гибели раковых клеток [8, 11, 12]. Обычно ФС вводят в организм внутривенно. Он накапливается преимущественно в опухоли, а также в коже, слизистых, в органах с высокой метаболической активностью. Прежде всего процесс затрагивает паренхиматозные органы – печень, почки, селезенку, поджелудочную железу, легкие и может приводить к нарушению их функции [13]. Применение ФДТ с парентеральным введением ФС противопоказано при легочно-сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, беременности, повышенной кожной фоточувствительности, идиосинкразии к ФС. Необходимо осторожно назначать ФДТ с внутривенным введением ФС больным с заболеваниями гепатобилиарной системы, почек, тяжелой артериальной гипертензией, вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, с отягощенным аллергологическим анамнезом. Обязательным условием применения ФДТ, особенно у пожилых пациентов, является оценка состояния внутренних органов, что при госпитализации в стационар занимает определенное время.

Накопление ФС в коже, даже в минимальных концентрациях, достаточно для запуска фотохимических реакций после воздействия дневного света. При несоблюдении профилактических мер после сеанса ФДТ возможны гиперемия, отек, ожоги на открытых участках кожного покрова с последующей пигментацией, а также конъюнктивиты и фотодерматиты различной степени выраженности. У некоторых больных при многократном пребывании в условиях яркой освещенности с небольшой длительностью экспозиции пигментация развивается, минуя стадию ожога. Для профилактики кожной фототоксичности с момента парентерального введения ФС необходимо соблюдать световой режим [6], длительность которого зависит от вида ФС.

Избежать вышеперечисленных недостатков и увеличить эффективность ФДТ злокачественных новообразований можно путем изменения способа введения ФС с внутривенного на аппликационный. Существует методика ФДТ с применением аппликации раствора ФС, и уже имеется опыт использования аппликационной формы ФС для ФДТ поверхностного изъязвленного БКРК. Авторами [6] использованы смесь 0,5% раствора фотогема с диметилсульфоксидом в соотношении 1:10. Другим принципиально новым подходом в ФДТ является метод, основанный на регулировании биосинтеза порфиринов. Избыточно образующиеся в организме эндогенные порфирины сами направляются в опухоль, при этом отпадает необходимость системного введения ФС [14]. Метод основан на местном нанесении d-аминолевулиновой кислоты (d-АЛК) в форме 20% крема.

В настоящее время одним из эффективных ФС является фотодитазин — фотосенсибилизатор 2-го поколения (хлоринового ряда). Он синтезирован в 1991—1994 гг. А. Мещеряковой (РФ) в виде субстанции хлорина Е6 из цианобактерии рода Spirulina и является основным компонентом смеси водорастворимых хлоринов. Эта субстанция гетерогенна, содержит около восьми производных хлоринового ряда. Первая лекарственная форма фотодитазина получена А. Решетниковым в 1994—1998 гг., а чистый хлорин Е6 – Г. Пономаревым по новой технологии в 2000—2005 гг. Фотодитазин был зарегистрирован как «N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6». Данная лекарственная форма производится ООО «ВЕТА-ГРАНД» (Москва, Россия) в виде 0,5% геля-пенетратора для наружного применения. Фотодитазин зарегистрирован в МЗ и СР РФ в 2006 г. (регистрационное удостоверение №ФС 012а2006/ 4192-06 от 27 декабря 2006 г.)1.

В ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко было проведено лечение методом ФДТ с применением аппликационной формы фотодитазина больного с множественными базалиомами и кератомами. Приводим выписку из истории болезни пациента, находившегося под нашим наблюдением в кожном отделении ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Больной М., 80 лет, поступил на лечение 12.09.05 г. Предъявлял жалобы на наличие опухолевидных очагов в области лица, шеи, туловища и верхних конечностей, периодические боли в области сердца при нагрузке.

Данные анамнеза. Считает себя больным с 1985 г., когда впервые на коже кистей появились язвочки, которые длительно не заживали, несмотря на наружное лечение. Затем очаги поражения возникли на туловище, голове и верхних конечностях. Неоднократно лечился в стационаре КВО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (1987, 1994, 2003, 2004 гг.) по поводу множественных базалиом. На первом этапе удаление проводили жидким азотом и методом близкофокусной рентгенотерапии. Очаги локализовались на левой кисти и левом предплечье (1987), а также в области правого крыла носа (1994). В 2003 г. больной имел уже 31 очаг БКРК. Удаление очагов проводилось методом ФДТ с внутривенным введением фотодитазина. Были отчетливо выражены побочные эффекты — болевой синдром на месте лазерного воздействия и повышение температуры тела. При контрольном обследовании в 2004 г. выявлены 11 новых базалиом на туловище и верхних конечностях, которые в связи с указанными побочными эффектами удалены хирургическим лазером. На местах удаления образовались грубые рубцы. Новые опухоли возникли в феврале 2005 г. К моменту госпитализации в стационар их было уже 14. Они локализовались на коже лица, туловища и верхних конечностей.

Со слов больного, он родился здоровым ребенком, рос и развивался нормально, в детстве ничем не болел. Служил в южном регионе РФ в ракетных войсках, много времени проводил на солнце. Ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью страдает с 1996 г. Перенес инфаркт миокарда в 1996 г. Рак мочевого пузыря диагностирован в 2001 г., оперирован по этому поводу дважды — в 2001 в 2002 гг. Отец умер от рака печени, мать — от инсульта.

Консультации специалистов

Уролог: гиперплазия предстательной железы II степени, хронический цистит в стадии ремиссии, кисты почек, рак мочевого пузыря I стадии Т1N0M0 (комбинированное лечение в 2001 г. и 20002 г.), дивертикулы мочевого пузыря. Кардиолог: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК2, постинфарктный (1996 г.) кардиосклероз, аневризма брюшного отдела аорты, гипертоническая болезнь II степени, субкомпенсация кровообращения. Гастроэнтеролог: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Офтальмолог: незрелая катаракта левого глаза, артифакия правого глаза, пресбиопия обоих глаз. Дерматологический статус. У больного множественные очаги БКРК (14) и кератомы (10), базалиомы на левой ушной раковине (1), левой кисти (5) (рис. 1),

Рисунок 1. Множественные рецидивирующие базалиомы и кератомы у больного М., 80 лет. Локализация опухолей на тыльной поверхности кисти. а — до лечения; б — после нанесения аппликационной формы фотодитазина; в — спустя 2 мес после лечения.
левом предплечье (3), груди (2) (рис. 2),
Рисунок 2. Тот же больной: локализация опухолей на груди. а — до лечения; б — после нанесения аппликационной формы фотодитазина; в — спустя 2 мес после лечения.
спине (3). Клинические формы базалиом — 9 поверхностных и 5 солидных. Высота трех солидных базалиом — до 1 мм, двух — до 2 мм. Очаги пронизаны сосудами, покрыты геморрагическими корочками, по периферии определяется узкий валик, состоящий из отдельных плотных узелков розового цвета. Поверхностные базалиомы — красновато-бурые, со слегка шелушащейся поверхностью и тонкими валикообразными краями. При осмотре с помощью лупы видны телеангиэктазии. Размер очагов от 3 до 8 мм в диаметре. Кератомы локализовались на туловище и конечностях и были представлены бляшками, покрытыми твердыми чешуйками коричневого цвета, резко отграниченными от окружающей кожи.

Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови: Hb 150 г/л, эритроциты 5,2×1012/л, лейкоциты 12,5×109/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 24%, моноциты 6%, СОЭ 9 мм/ч. Иммунологическое исследование крови: IgА — 2,5 г/л, IgМ — 1,2 г/л, IgG — 17 г/л, ЦИК — 73 опт. ед. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию и реакцию микропреципитации на сифилис — отрицательные. Общий анализ мочи без патологии.

Клинический диагноз. Множественные базалиомы головы, шеи, туловища и верхних конечностей. Множественные кератомы туловища и конечностей. Рак мочевого пузыря T1H0M0, I стадия после комбинированного хирургического лечения. Дивертикулы мочевого пузыря. Хронический цистит в стадии ремиссии. Кисты почек. Гиперплазия предстательной железы II степени. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. ФК2. Постинфарктный кардиосклероз. Аневризма брюшного отдела аорты. Гипертоническая болезнь 2А стадии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, субкомпенсация кровообращения. Артифакия правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза. Пресбиопия обоих глаз.

Лечение. Проведен один сеанс ФДТ на все опухолевые очаги с использованием дозы световой энергии 200 Дж/см2. Применялась аппликационная форма ФС фотодитазина. Облучение опухолей проводилось на лазере Аткус-2. Фотодитазин наносился на очаги из расчета 2 мкл/см2 с экспозицией 20—60 мин.

Реакция больного на ФДТ через сутки: небольшая боль, жжение, отечность очагов поражения, естественные для данного вида лечения. На 3-й день в очагах поражения сформировался геморрагический струп, после отхождения которого применялась наружная мазевая терапия. В течение 2—3 нед очаги поражения эпителизировались с образованием гиперпигментированных участков. Одновременно проводилась симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

В результате лечения произошло полное разрешение восьми поверхностных и трех солидных базалиом, а оставшиеся четыре уменьшились в размерах в 2—3 раза. Кератомы после указанной терапии разрешились полностью. Через 2 мес после лечения остаточные опухоли были удалены методом электрокоагуляции. Больной состоял на диспансерном наблюдении в течение 5 лет. Рецидивов не зарегистрировано.

Обсуждение

Учитывая этиопатогенез опухолевого процесса, можно полагать, что в развитии множественных базалиом у данного пациента важную роль сыграла наследственная предрасположенность (отец умер от рака печени), влияние факторов, обладающих канцерогенным действием (служба в ракетных войсках) и чрезмерное воздействие солнечной инсоляции (больной служил в южном регионе РФ). Это подтверждает теорию многофакторности базалиом [14]. Выбор метода лечения основывался на учете предшествующего лечения, его эффективности и наличия побочных эффектов. Большую роль сыграла многочисленная соматическая патология, не позволявшая применять внутривенное введение ФС, а также преклонный возраст больного.

Использование аппликационной формы фотодитазина при поверхностных и солидных формах БКРК высотой до 1 мм оказалось эффективным. Рецидивы отсутствовали на протяжении 5-летнего периода наблюдения. Пациент хорошо перенес лечение. Не было необходимости соблюдать световой режим. Данный метод можно рекомендовать больным старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Использование ФС накожно исключает возможность перекрестного взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Существенной является и возможность проведения лечения в амбулаторных условиях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.