Роль современных эмолиентов в комплексном лечении атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АтД) является заболеванием, в основе которого лежит иммунозависимое воспаление кожи и ее повышенная чувствительность на внешние и внутренние раздражители. В литературе встречается большое количество терминов, которые определяют одну нозологическую единицу — АтД, но своим многообразием затрудняют изучение заболеваемости, выбор тактики лечения и методов профилактики [1, 2].

АтД формируется в раннем детском возрасте и имеет стадийное рецидивирующее течение, в основе которого лежит наследственная предрасположенность: оно развивается у 81% детей, если им больны оба родителя, и у 60% — если болен один из родителей. Заболевание обычно развивается в первые месяцы жизни (как правило, в 2—3 мес) и является самым ранним клиническим проявлением атопии. Оно характеризуется рецидивирующим течением с полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности и у значительной части больных протекает хронически. Заболевание широко распространено, имеет большую социальную значимость, так как оно оказывает значительное влияние на физическое и психоэмоциональное состояние не только на самого пациента, но и на членов его семьи. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости АтД, особенно в индустриально развитых странах: 2—5% популяции и до 15—20% среди подростков [1, 2].

Классифицировать АтД можно по стадиям развития, клиническим формам в зависимости от возраста, по распространенности и тяжести течения.

Клинические формы делятся на младенческую (у детей от 2—3 мес до 2 лет), детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет).

По распространенности кожного процесса АтД может быть:

— ограниченным, когда поражаются крупные складки (локтевые, подколенные), тыл кистей, лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи; зуд при этом умеренный, с редкими приступами;

— распространенным, когда поражается более 5% общей площади кожи: в процесс вовлекается кожа шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевых и подколенных сгибов и прилегающие участки конечностей, груди и спины, зуд носит более интенсивный характер;

— диффузным, когда в процесс вовлечена вся поверхность кожи, за исключением ладоней и носогубного треугольника, и зуд становится настолько интенсивным, что приводит к скальпированию кожи.

Стадии развития, периоды и фазы АтД зависят не только от правильности выбранной тактики лечения и прилежного выполнения врачебных рекомендаций родителями ребенка. Начальная стадия, которая проявляется гиперемией и отечностью щек, легким шелушением, гнейсом, «молочным струпом», преходящей эритемой кожи щек и ягодиц, является обратимой при условии своевременно начатого лечения. В противном случае заболевание переходит в следующую стадию — выраженных изменений (период обострения). Она делится на острую фазу, проявляющуюся эритемой, папулами, переходящими в везикулы, образованием эрозий, корок и шелушением, и хроническую, при которой папулы сменяются шелушащейся поверхностью кожи, экскориациями и лихенификацией. Стадия ремиссии бывает полной и неполной, а клиническое выздоровление характеризуется отсутствием клинических симптомов в течение 3—7 лет.

Наибольшего внимания заслуживает рассмотрение именно младенческой формы АтД, так как именно в этом возрасте при правильном лечении и соблюдении превентивных мер возможно полное излечение. И, наоборот, при недостаточном внимании врачей и родителей прогрессирует распространение и утяжеление процесса.

Микрофлора у больных АтД существенно отличается от микрофлоры здоровых лиц соответствующих возрастных групп — как по количеству агентов, так и по их составу (У.К. Нобл). Так, например, Сandida albicans встречается на коже у здоровых детей в 12%, а у больных АтД в 50 — 77%; S. aureus, по данным разных авторов, — соответственно в 28 и в 43—60%). Поэтому течение АтД, особенно при неправильном уходе за кожей, очень часто осложняется присоединением вторичной инфекции.

Основной целью терапии, а также и ухода за кожей при данной патологии, является устранение или уменьшение воспалительных изменений кожи, зуда, восстановление структуры и функции кожи. В лечении АтД используются такие средства системного действия, как антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты, витамины, иммуннотропные средства, антибиотики, препараты, восстанавливающие и регулирующие функцию органов пищеварения и нервной системы. Однако ведущую роль в комплексном лечении АтД играет наружная терапия, цель которой — подавление воспаления кожи и связанных с ним основных проявлений, гидратация кожных покровов, профилактика и устранение вторичного инфицирования, улучшение барьерных функций кожи.

Под нашим наблюдением находились 114 детей в возрасте от 6 мес до 16 лет. Из них 56 детей были в младенческой стадии (возраст от 4 мес до 1 года), 58 — в детской стадии (от 2 до 10 лет). У 41 больного течение заболевания было среднетяжелым, у 73 — легким. Индекс тяжести по шкале SCORAD составлял в среднем 56,3±3,2 балла, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) — 16,7 ±1,9 балла. Больные находились в стадии обострения либо в подострой стадии.

Дети с младенческой стадией АД имели экссудативную форму поражения кожи. Индекс тяжести по шкале SCORAD составлял в среднем 57,7±2,9 балла, ДИКЖ — 17,8±1,8 балла. Клинические проявления при экссудативной форме характеризовались гиперемией, отеком кожи, везикулами и папуло-везикулами, эрозированием и участками мокнутия, в очагах поражения и на других участках кожи наблюдался стойкий розовый дермографизм. Папуло-везикулезные элементы располагались симметрично, главным образом на лице, волосистой части головы (чаще), а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Пузырьки отличались нестойкостью, легко вскрывались с образованием точечных эрозий. У части больных экссудативной формой процесс осложнялся вторичной стрепто-стафилококковой инфекцией, наличием корок серозно-гнойного и гнойно-геморрагического характера.

У больных с детской стадией АтД наблюдалась эритематозно-сквамозная форма с начальными признаками лихенификации. Индекс тяжести по шкале SCORAD составлял в среднем 55,1±3,3 балла, ДИКЖ — 17,8±1,9 балла. Клинически это выражалось наличием эритематозно-сквамозных очагов, локализующихся на туловище и конечностях, в первую очередь в естественных складках (локтевые, подколенные ямки). В очагах поражения, помимо эритемы и отека кожи, наблюдались мелкие плоские полигональные и фолликулярные папулы, сливающиеся друг с другом и образующие участки утолщения кожи с усилением кожного рисунка (лихенификация). На поверхности очагов выявлялись мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение, экскориации.

Системная терапия проводилась в соответствии с тяжестью заболевания и наличием сопутствующей патологии и включала диетотерапию, антигистаминные препараты второго поколения и симптоматические средства (по показаниям), согласно выявленной патологии (антибиотики, энтеральные сорбенты, спазмолитики и др.). Местно в период обострения на 3—5 дней назначались топические стероиды (нефторированные) и средства по уходу за кожей, а затем — на фоне увлажняющих средств — рассасывающие мази.

Больные с экссудативной формой АтД составили две группы - основную и контрольную. В первую вошли 35 детей, (SCORAD — 58,6±2,7 балла, ДИКЖ — 17,9±1,6 балла), которые в качестве увлажняющих средств получали липикар бальзам АП (фармацевтической лаборатории La Roche-Posay), до 2—3 раз в сутки. Основное наружное лечение наносилось до увлажнения кожи, очищение кожи проводилось с помощью мягкого очищающего средства липикар синдэт. Контрольная группа состояла из 21 ребенка (SCORAD — 56,4±2,4 балла, ДИКЖ — 17,5±1,6 балла), которым в качестве увлажняющих средств применяли ланолиновый крем, состоящий из равных частей ланолина, воды и вазелина.

Липикар бальзам АП создан с помощью новой технологии AMPS-полимеры (сульфонад акриламидометилпропана), позволяющей достичь 47% масляной фазы и сохранить нелипкую и быстро впитывающуюся текстуру. Высококонцентрированные липидовосполняющие активные компоненты масло Карите и масло Канолы содержат значительное количество незаменимых жирных кислот Омега-3 и -6, источником которых обычно является пища. Еще одним активным компонентом бальзама является ниацинамид 4%, который способствует восстановлению предшественника NADH кожного барьера — важного кофермента в синтезе липидов, а также устраняет воспаление, замедляет высвобождение гистамина и предупреждает выработку медиаторов воспаления.

В течение 1-й недели терапии у больных экссудативной формой АтД, получавших топический кортикостероид и липикар бальзам АП, разрешилось мокнутие, прекратилась микровезикуляция, снизилась интенсивность эритемы, шелушения, уменьшился зуд. Индекс SCORAD снизился до 28,3±1,4 балла, ДИКЖ — до 10,1±1,6 балла. В контрольной группе отмечались аналогичные изменения: индекс SCORAD снизился до 31,4±1,6 балла, ДИКЖ — до 9,7±1,8 балла. Через 1 мес после начала лечения была отмечена выраженная положительная динамика течения заболевания у больных экссудативной формой АтД, получавших липикар АП: бóльшая часть высыпаний разрешилась, уменьшилась сухость кожных покровов. Индекс SCORAD снизился в 4,8 раза по сравнению с первоначальными показателями и составил 12,3±1,4 балла, ДИКЖ 5,1±0,6 балла (см. рисунок).

В контрольной группе положительная динамика поражений кожи была менее выражена (SCORAD — 21,4±2,4 балла, ДИКЖ — 7,5 ±0,6 балла). Сохранялась эритема кожи, зуд. В некоторых случаях наблюдались признаки раздражения кожи, отечность, которую пациенты связывали с нанесением увлажняющего средства (ланолиновый крем).

Во время дальнейшего наблюдения, длившегося 2 мес, больные получали только увлажняющие средства (основная группа — липикар АП, контрольная — ланолиновый крем). При обострениях больные пользовались нефторированными глюкокортикостероидными средствами (элоком, локоид). За период наблюдения в основной группе обострения, требующие назначения стероидов, отмечены в 0,5±0,15 случаев, в контрольной — 2,5±0,17.

Больные эритематозно-сквамозной формой и такой же формой, но с первыми признаками лихенификации (58 детей), были разделены на две группы: основная (3-я группа) — 36 детей (SCORAD — 56,3±2,8 балла, ДИКЖ — 18,2±1,8 балла) и контрольная (4-я группа) — 22 ребенка (SCORAD — 54,4±3,4 балла, ДИКЖ — 17,1±2,1 балла). В 3-й группе в качестве увлажняющих средств пациенты получали липикар бальзам АП — по потребности 1-2 раза в сутки. Основное наружное лечение наносилось до увлажнения кожи. Очищение кожи проводилось с помощью мягкого очищающего средства липикар синдэт. В 4-й группе в качестве увлажняющих средств использовался ланолиновый крем. В течение 1-й недели лечения у больных эритематозно-сквамозной формой АД с первыми признаками лихенификации или без них, получавших топический кортикостероид и липикар бальзам АП, снизилась интенсивность эритемы, шелушения, уменьшились зуд и явления лихенификации. Индекс SCORAD снизился до 25,1±1,2 балла, ДИКЖ — до 8,2±1,4 балла. В контрольной группе отмечались аналогичные изменения: индекс SCORAD снизился до 33,4±2,1 балла, ДИКЖ — до 10,5±1,8 балла. Через 1 мес после начала терапии была отмечена положительная динамика течения заболевания у больных, получавших липикар бальзам АП: лихенификация значительно уменьшилась, экскориации отсутствовали, уменьшилась сухость кожных покровов. Индекс SCORAD снизился в 5,4 раза по сравнению с первоначальными показателями и составил 10,3±1,1 балла, ДИКЖ — 4,3±0,6 балла (см. таблицу).

В контрольной группе: положительная динамика была менее заметной. Сохранялись эритема кожи, экскориации, зуд, лихенификация также разрешалась более торпидно.

Во время дальнейшего наблюдения (2 мес) больные получали только увлажняющие средства (3-я группа — липикар бальзам АП, 4-я — ланолиновый крем). При обострениях больные пользовались нефторированными глюкокортикостероидными средствами (элоком, локоид). За период наблюдения в 3-й группе обострения отмечены в 0,7±0,17 случаев, в 4-й — 2,6±0,19. Индекс SCORAD составил 24,2±2,1 балла, ДИКЖ 8,7±1,1 балла.

Таким образом, использование в качестве увлажняющих средств липидовосполняющего молочка липикар и липикар бальзам АП, а в качестве очищающего средства — липикар синдэт, благотворно влияет на динамику заболевания в подостром периоде и в дальнейшем сокращает число рецидивов.