Непосредственные результаты применения «Способа контролируемой легочной тромбэндартерэктомии при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии»: опыт ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

На сегодняшний день тромбэндартерэктомия из легочной артерии (ТЭЭ ЛА) является методом выбора при лечении пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) [1, 2]. Целью данного оперативного вмешательства является полное удаление всех достижимых тромботических масс из ЛА и ее ветвей. Эта задача требует высочайшего профессионализма и опыта от хирурга, а также особых навыков и умений от всей операционной бригады [3]. В связи с невозможностью обеспечения «сухого операционного поля» из-за непрерывного остаточного кровотока в русле ЛА наличие в дистальных отделах ЛА невидимых «слепых» зон, которые порой скрывают остаточный тромботический материал, разная степень организации тромботического материала и его хрупкость могут приводить к неполному их удалению. Как следствие, увеличивается риск развития резидуальной легочной гипертензии и других осложнений, что, в свою очередь, негативно влияет на прогноз [4—6].

Как правило, эффективность ТЭЭ ЛА оценивается после завершения оперативного вмешательства и отлучения пациента от аппарата искусственного кровообращения. Основными критериями эффективности процедуры считается снижение среднего давления в ЛА (срДЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) более чем на 50% [7, 8]. Как таковых описанных методик интраоперационного контроля эффективности ТЭЭ ЛА в доступной мировой литературе нами найдено не было. Обычно хирург по завершении этапа ТЭЭ визуальным осмотром оценивает наличие остаточного тромбоэмболического материала в ЛА и ее ветвях. Завершение оперативного вмешательства предполагает удаление всего доступного обзору и достижимого тромбоэмболического материала. Критериями эффективности могут служить качество и объем удаленного тромбоэмболического материала (слепков), наличие «чистого» слоя интимы в дистальных отделах, отсутствие переходов от белого, бугристого рубцового материала к гладкой, перламутровой интиме [3, 5].

Кроме того, к варианту оценки эффективности ТЭЭ можно отнести раскладку извлеченного тромбоэмболического материала (слепков) на операционном белье и их масштабирование с использованием расположенной рядом линейки (для визуального соотношения размеров тромботических масс). Вероятно, это наиболее часто используемый способ демонстрации и оценки полноты ТЭЭ ЛА [9].

Наиболее наглядным и информативным методом интраоперационной оценки радикальности ТЭЭ ЛА является видеоассистированная ангиоскопия. Она позволяет детально визуализировать исходный объем поражения, контролировать ход вмешательства и тщательно осмотреть дистальные ветви ЛА после завершения основного этапа [7]. Однако широкое применение ангиоскопии ограничено необходимостью специализированного оборудования, дополнительных хирургических навыков для работы в условиях крайне ограниченного пространства и неизбежного удлинения времени циркуляторного ареста.

Таким образом, объем и радикальность выполненной ТЭЭ остаются ключевыми факторами, влияющими не только на исход конкретного оперативного вмешательства, но и на отдаленный прогноз у всех без исключения пациентов. В то же время существующие способы оценки интраоперационного результата оперативного вмешательства несовершенны, что подтверждает актуальность и значимость нашей работы.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты применения «Способа контролируемой легочной тромбэндартерэктомии при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии».

Проведено когортное одноцентровое исследование с амбидирекциональным вектором сбора данных (ретроспективно-проспективная модель). Выполнен анализ исходного состояния и ближайшего послеоперационного периода 74 пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, которым выполнялась ТЭЭ ЛА в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста в период 2018—2024 гг. на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии №1 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Диагноз ХТЭЛГ основывался на стандартных диагностических критериях данного заболевания [2], а факт операбельности каждого конкретного пациента оценивался мультидисциплинарной командой специалистов, занимающихся данной проблематикой в нашем Центре.

Всем включенным в исследование пациентам проводили стандартное, комплексное предоперационное обследование, обязательно включавшее: оценку клинико-функционального статуса (хроническая сердечная недостаточность по классификации New York Heart Association (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) — ХСН по NYHA — и тест с 6-минутной ходьбой), инвазивную оценку гемодинамики, трансторакальную эхокардиографию (ТТ-ЭхоКГ) и лучевую диагностику (ангиопульмонографию ЛА и мультиспиральную компьютерную томографическую ангиографию (МСКТ-ангиографию) ЛА).

Все оперативные вмешательства проводили с применением запатентованной нами методики контроля эффективности ТЭЭ ЛА — «Способ контролируемой легочной тромбэндартерэктомии при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии» (патент РФ на изобретение №2794557 C1) [10].

Суть способа заключается в том, что оперирующий хирург интраоперационно в процессе ТЭЭ имеет возможность наглядно сравнить уже извлеченный из ЛА и ее ветвей тромбоэмболический материал с дооперационной информацией о локализации и объеме поражения ЛА и ее ветвей посредством сопоставления. В процессе извлечения тромбоэмболический материал (слепки) топически раскладывается на стерилизованную индивидуальную схему-планшет №2 и сравнивается со схематичной зарисовкой расположения и объема тромбоэмболического поражения ЛА и ее ветвей на иной схеме-планшете №1, расположенной на негатоскопе в операционном зале.

Исходно схема-планшет представляет собой файл формата *.tif, созданный в графическом редакторе и содержащий двухмерное схематическое изображение ЛА, ее долевых и сегментарных ветвей с указанием правой и левой сторон, отображением реального масштаба и полями для последующего внесения индивидуальной информации. Файл может быть распечатан на любом носителе и в любом формате (рис. 1).

Рис. 1.Распечатка исходного (незаполненного) файла схемы-планшета.

Данный способ контроля ТЭЭ подразумевает оценку радикальности и, как следствие, эффективности оперативного вмешательства как в ходе операции, так и после ее завершения и включает три основных этапа.

1. Создание схемы-планшета №1 и схемы-планшета №2. Исходная схема-планшет, созданная в графическом редакторе со схематическим изображением ЛА, долевых и сегментарных ее ветвей с заполненными полями индивидуальной информации, распечатывается на листе бумаги формата А4 (схема-планшет №1) и термостойкой пленке формата А4 (схема-планшет №2) для дальнейшего использования во время операции. Далее на распечатанной на бумаге схеме-планшете №1 посредством зарисовывания хирург отражает характер поражения ЛА и ее ветвей таким образом, чтобы все стенозированные и/или окклюзированные участки легочной артерии были указаны максимально достоверно, а каждая конкретная ветка ЛА в точности характеризовала объем и степень поражения ЛА (рис. 2). Данные о характере поражения ЛА и ее ветвей хирург получает в процессе анализа МСКТ-ангиографии ЛА и селективной ангиопульмонографии.

Рис. 2.Схематическое изображение характера и объема поражения ЛА и ее ветвей, зарисованное на схему-планшет №1.

2. Непосредственно во время ТЭЭ весь удаляемый из легочной артерии тромботический материал раскладывают на схему-планшет №2 в соответствии с его локализацией в извлеченных ветвях. Таким образом, мы получаем реальное представление об объеме выполненной ТЭЭ из ЛА (рис. 3).

Рис. 3.Извлеченный и топически разложенный на схему-планшет №2 тромбоэмболический материал.

3. После выполненной ТЭЭ из ЛА оценивают соответствие тромботических масс, извлеченных из конкретных веток легочной артерии (см. рис. 3), исходным данным о характере поражения легочной артерии, нанесенными на схему-планшет №1 (см. рис. 2). При выявлении несоответствия между фактически извлеченными тромботическими массами и исходными данными повторно проводят ревизию и завершают ТЭЭ именно из тех ветвей, где согласно данным индивидуальной схемы-планшета остался тромботический материал. По достижении максимального эффекта ТЭЭ ЛА и ее ветвей переходят к завершающим этапам операции.

Сама по себе используемая нами хирургическая техника ТЭЭ ЛА не является особенной и детально описана в мировой литературе [3, 5, 11, 12], за исключением этапа ТЭЭ из правой ветви ЛА, во время которого мы дополнительно пересекаем верхнюю полую вену для лучшей визуализации ее сегментарных ветвей, что также описано в литературе, в том числе и нами [4, 13]. Кроме того, при необходимости на этапе согревания пациента выполнялись дополнительные вмешательства на сердце.

Анализ нормальности распределения количественных переменных выполнен с применением критерия Шапиро—Уилка. Установленное ненормальное распределение для более чем 80% анализируемых параметров предопределило использование непараметрических подходов при оценке внутригрупповых изменений. Результаты представлены в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей. Для связанных выборок применяли: критерий знаковых рангов Уилкоксона — в случае непрерывных и ординальных данных, критерий Макнемара — в случае бинарных исходов. Различия расценивали как статистически значимые при p<0,05 (двусторонний тест).

Медиана возраста включенных в исследование пациентов составила 52,5 [43; 65,2] года (от 27 до 74 лет). Пациенты мужского пола составили 59,2%. Медиана длительности заболевания составила 22,5 [12; 62,5] мес, первичный эпизод тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) установлен в 91% случаев, рецидивирующий характер ТЭЛА имел место в 54% случаев, медиана количества эпизодов ТЭЛА составила 2,0 [1; 2].

Все пациенты на догоспитальном этапе предъявляли жалобы на одышку и учащенное сердцебиение, возникающие как при физической нагрузке, так и при определенных условиях в покое. Кровохарканье наблюдалось у 12 (16,2%) пациентов, боль в области грудной клетки отмечали 27 (36,5%) пациентов, при этом только у 11 (14,9%) больных был установлен диагноз ИБС, а у 3 (4,1%) — ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. Более детально предоперационные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1.Факторы риска и сопутствующая патология у пациентов, входящих в исследование

Примечание. АФС — антифосфолипидный синдром; ВБВ НК — варикозная болезнь вен нижних конечностей; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Все включенные в исследование пациенты были прооперированы в плановом порядке. Помимо ТЭЭ из ЛА 22 (29,7%) пациентам одновременно выполнены дополнительные кардиохирургические вмешательства, а именно удаление тромба из полости правого предсердия или правого желудочка, аортокоронарное шунтирование, протезировние трехстворчатого клапана, ушивание ушка левого предсердия, пластика дефекта межпредсердной перегородки, супракоронарная миотомия мышечного мостика передней межжелудочковой артерии [14], а также коррекция трехстворчатой недостаточности посредством безимплантационной непрерывной шовной аннулопластикой по Randas J.V. Batista [15]. Подробно данные интраоперационного периода представлены в табл. 2.

Таблица 2.Интраоперационные данные исследуемых пациентов

Период потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в раннем послеоперационном периоде составил 19,38 [16; 25] ч. Для поддержания гемодинамики использование вазопрессорных препаратов (норадреналин, мезатон) было необходимо в 72 (97,3%) случаях, при этом используемая дозировка 10 и более мкг/кг/мин отмечалась в 33 (44,6%) случаях. Потребность в одном инотропном препарате (адреналин, добутамин, допамин) отмечена у 42 (56%) пациентов, комбинация из двух и более инотропных препаратов — у 25 (50%) пациентов. Оксид азота использовался в 66 (89,2%) случаях, время его инсуффляции составило 42 [1; 82] ч. Время пребывания пациентов в условиях реанимационного отделения составило 4 [3; 6] дня.

Оценка исходных и послеоперационных гемодинамических параметров, а также данных ТТ-ЭхоКГ продемонстрировала значительную положительную динамику. Рассчитанная медиана процентного снижения давления в ЛА к моменту завершения операции составила 50 [42,9; 60]%, а к моменту перевода из реанимационного отделения давление снизилось на 62,1 [53,7; 68,2]%. Кроме того, зафиксировано значимое снижение ЛСС с 11,45 [7,4; 14,2] ед. Вуда дооперационно до 1,95 [1,4; 2,4] ед. Вуда после операции (p <0,001). Расчетное систолическое давление в ЛА, получаемое по данным ТТ-ЭхоКГ, снизилось с 90 [75; 106] мм рт.ст. до 37 [30; 43] мм рт.ст. (p<0,001). Подробное сравнение параметров центральной гемодинамики и показателей ТТ-ЭхоКГ представлено в табл. 3, 4.

Таблица 3.Сравнительная оценка параметров центральной гемодинамики до и после операции

Примечание. систДЛА — систолическое давление в легочной артерии; диастДЛА — диастолическое давление в легочной артерии; СИ — сердечный индекс.

Таблица 4.Сравнительная оценка показателей трансторакальной эхокардиографии до и после операции

Примечание. ПЖ — правый желудочек; ТН — трикуспидальная недостаточность; ПП — правое предсердие; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка; ЛП — левое предсердие.

Определение функционального статуса всех пациентов проводилось с применением теста с 6-минутной ходьбой с количественной оценкой одышки по шкале Борга. Исследования выполнялись перед оперативным лечением и перед выпиской пациента кардиологического отделения, после выполненной операции. Динамика показателей теста с 6-минутной ходьбой и ФК ХСН по NYHA подробно отражена в табл. 5.

Таблица 5.Анализ клинико-функционального статуса пациентов до и после операции

Примечание. ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой.

После выполненной ТЭЭ из ЛА резидуальную легочную гипертензию характеризовали как срДЛА ≥25 мм рт.ст. и ЛСС ≥2,5 ед. Вуда и отмечали у 9 (12,3%) прооперированных пациентов. Особенности раннего послеоперационного периода, частота и структура осложнений представлены в табл. 6.

Таблица 6.Особенности раннего послеоперационного периода, частота и структура осложнений

Примечание. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Летальность в группе исследуемых пациентов составила 1,4% (n=1). Причиной летального исхода у пациента на 12-е сутки послеоперационного периода стал тяжелый генерализованный инфекционный процесс с развитием полиорганной недостаточности и легочного кровотечения, потребовавшего периферического подключения системы ЭКМО.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия — это заболевание, формирующееся как грозное осложнение перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и приводящее к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти [4, 7, 2, 3]. Частота развития ХТЭЛГ после перенесенной ТЭЛА, по данным различных исследований, достигает 4,6%, причем у подавляющего большинства пациентов заболевание манифестирует в течение первого года после эпизода тромбоэмболии [4, 2, 8]. При отсутствии хирургического лечения прогноз у этой категории больных крайне неблагоприятный: пятилетняя выживаемость при среднем давлении в ЛА более 30 мм рт.ст. менее 70% [16].

ТЭЭ ЛА признана методом выбора для пациентов с операбельной формой ХТЭЛГ [1, 2, 3, 6]. В экспертных центрах периоперационная летальность при выполнении ТЭЭ составляет менее 5%, а отдаленная выживаемость достигает 96%, 94% и 92% через 1 год, 3 года и 5 лет соответственно [16]. Несмотря на столь обнадеживающие результаты, следует подчеркнуть, что данное вмешательство является сложным и сопряжено с целым рядом технических трудностей. Главная цель ТЭЭ из ЛА — максимально полное удаление тромботических масс из легочного артериального русла. Такие факторы, как непрерывный остаточный кровоток, наличие «слепых» зон в дистальных отделах, различная степень организации и фрагментация тромботического материала, непредсказуемый характер диссекции (степень сращения тромбоэмболического материала с легочной артерией), создают риск неполной эндартерэктомии [4, 5, 6]. В результате остаточного дистального поражения ветвей ЛА у части пациентов формируется резидуальная (остаточная) ЛГ. В зависимости от используемых критериев частота резидуальной ЛГ, по данным мировой литературы, варьирует от 11% до 35% [9, 5, 17, 18]. По данным национального регистра Великобритании по ХТЭЛГ, показано, что повышение среднего давления в ЛА в послеоперационном периоде после ТЭЭ ЛА более 38 мм рт.ст. и ЛСС более 5,3 ед. Вуда ассоциировано с худшей отдаленной выживаемостью [5]. Таким образом, полнота выполненной ТЭЭ является ключевым фактором, определяющим не только непосредственный гемодинамический результат, но и риск развития резидуальной ЛГ, а следовательно, и отдаленный прогноз.

Объективизация интраоперационной оценки того, насколько радикально удалось устранить тромботическую обструкцию легочного артериального русла, до настоящего времени остается сложной клинической задачей. Существующие методы оценки имеют свои ограничения. Так, визуальная оценка операционного поля и традиционная «раскладка на белье» извлеченных слепков, несмотря на широкое распространение, остаются в значительной степени субъективными и во многом зависят от опыта хирурга [9, 3]. Видеоассистированный ангиоскопический контроль и оценка результата ТЭЭ ЛА, безусловно, значительно расширяют возможности визуализации дистальных отделов, однако сопряжены с необходимостью дополнительного технического оснащения операционной, неизбежным удлинением времени циркуляторного ареста и технически сложны, поскольку выполняются в условиях «открытой среды», без возможности инсуффляции газа и в крайне ограниченном пространстве. Кроме того, их успешное применение требует от оперирующего хирурга и ассистента дополнительных специфических навыков [7].

Все эти обстоятельства и послужили основанием для поиска более простого, доступного и при этом эффективного способа контроля радикальности ТЭЭ ЛА. Одним из возможных подходов к преодолению указанных ограничений является предложенный нами «Способ контролируемой легочной тромбэндартерэктомии» (патент RU 2794557 C1) [10]. Его суть заключается в сопоставлении дооперационной анатомической «карты» поражения (схема-планшет №1), построенной на основании данных МСКТ-ангиопульмонографии и селективной ангиопульмонографии, с фактически извлеченным тромботическим материалом, который топически раскладывается на стерильную схему-планшет №2 в процессе операции. Критически важным преимуществом метода является то, что выкладывание извлеченного материала производится операционной медицинской сестрой в момент извлечения из ЛА на сегмент схемы-планшета №2, указанный оперирующим хирургом, а оценка полноты удаления тромботических масс проводится на этапе реперфузии, не продлевая тем самым периоды циркуляторного ареста и пережатия аорты. Это позволяет хирургу оценить радикальность вмешательства путем сопоставления извлеченного материала со схемой-планшетом №1, расположенной на негатоскопе в пределах его поля зрения в операционной. Особое внимание уделяют ветвям, в которых по данным предоперационной визуализации предполагался наибольший и/или наиболее дистальный объем поражения. При выявлении несоответствия между двумя схемами выполняют дополнительную ревизию и повторную ТЭЭ.

Анализ результатов госпитального периода использования данного метода у 74 пациентов демонстрирует достижение целевых гемодинамических показателей. Так, медиана снижения среднего давления в ЛА к моменту завершения операции составила 50 [42,9; 60]%, а к моменту перевода из реанимационного отделения достигла 62,1 [53,7; 68,2]%, что существенно превышает минимально приемлемый порог эффективности в 50% [7, 9]. Легочное сосудистое сопротивление снизилось с 11,45 [7,4; 14,2] ед. Вуда до 1,95 ед. Вуда [1,4; 2,4] (p<0,001). Эти показатели сопоставимы с результатами ведущих мировых центров, имеющих опыт сотен или даже тысяч выполненных подобных оперативных вмешательств. Так, по данным Калифорнийского Университета в Сан-Диего, послеоперационное ЛСС составляет в среднем 2,0—2,5 ед. Вуда [5], в то время как коллеги из Королевской клиники в Папворте продемонстрировали среднее ЛСС 3 ед. Вуда после операции [6]. Частота резидуальной легочной гипертензии в нашей когорте, определяемой как срДЛА ≥25 мм рт.ст. и ЛСС ≥2,5 ед. Вуда, составила 12,3% (9 пациентов). Зарегистрированная частота резидуальной легочной гипертензии (12,3%) является более низкой по сравнению с данными метаанализов (до 25%) [9] и соответствует показателям, достигнутым в ведущих экспертных клиниках международного уровня.

Помимо гемодинамического улучшения мы наблюдали статистически значимую положительную динамику клинико-функционального статуса: медиана дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой увеличилась с 347 до 420 м (p<0,001), а подавляющее большинство (85,7%) пациентов после операции были отнесены к I—II функциональному классу по NYHA против 18,9% до вмешательства (p<0,001). Столь выраженный функциональный прирост закономерно сопровождался регрессом ремоделирования правых отделов сердца по данным трансторакальной эхокардиографии (см. табл. 4).

Достижение указанных гемодинамических и функциональных результатов не сопровождалось высокой частотой осложнений. Госпитальная летальность составила 1,4% (n=1), что соответствует критериям экспертного центра (менее 5%) [3, 5]. Частота реперфузионного отека легких (41%) сопоставима с данными других крупных серий [9], и, несмотря на высокие цифры, в подавляющем большинстве случаев он был купирован консервативной терапией, включая ингаляции оксида азота и продленную ИВЛ; потребность в реинтубации и продлении ИВЛ возникла лишь у 8,1% пациентов.

На наш взгляд, применение «Способа контролируемой легочной тромбэндартерэктомии» позволяет объективизировать интраоперационную оценку полноты и радикальности вмешательства, не увеличивая при этом время циркуляторного ареста и пережатия аорты. Полученные непосредственные результаты — снижение легочного сосудистого сопротивления до 1,95 ед. Вуда, частота резидуальной легочной гипертензии 12,3% и госпитальная летальность 1,4% — соответствуют показателям ведущих мировых центров и свидетельствуют о клинической состоятельности предложенного подхода. Представленный метод не требует сложного дополнительного оснащения, может быть легко воспроизведен в специализированных медицинских учреждениях, занимающихся данной проблематикой, и способствует повышению эффективности вмешательств за счет возможности целенаправленной ревизии «сомнительных» зон в соответствии с данными о дооперационной анатомии поражения. Также мы считаем, что глубокий анализ данных МСК-ангиографии ЛА и данных селективной ангиопульмонографии в момент создания схемы-планшета №1 непосредственно хирургом улучшает его понимание характера топического поражения легочного артериального русла и тем самым способствует повышению эффективности вмешательств за счет четкого планирования предстоящей операции.

Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии требует не только технического мастерства и слаженности команды специалистов, но и надежных способов интраоперационного контроля эффективности оперативного вмешательства. Предложенный «Способ контролируемой легочной тромбэндартерэктомии», основанный на топическом сопоставлении дооперационной анатомической «карты» поражения с фактически извлеченным тромботическим материалом, позволяет решить эту задачу без увеличения времени основных этапов операции.

Анализ непосредственных результатов у 74 пациентов подтвердил эффективность данного подхода: снижение среднего давления в легочной артерии на 62% и легочного сосудистого сопротивления до 1,95 ед. Вуда, частота резидуальной легочной гипертензии 12,3% и госпитальная летальность 1,4% соответствуют лучшим мировым стандартам и свидетельствуют о высокой радикальности выполненных вмешательств. Достигнутое улучшение клинико-функционального статуса пациентов закономерно отражает положительную гемодинамическую перестройку правых отделов сердца.

Таким образом, применение «Способа контролируемой легочной тромбэндартерэктомии» способствует максимально возможному удалению тромбоэмболического материала и, вероятно, должно рассматриваться как существенное подспорье в практике клиник, выполняющих операции у пациентов с ХТЭЛГ.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет определенные ограничения, связанные с его одноцентровым дизайном и отсутствием контрольной группы, что диктует необходимость осторожной интерпретации полученных данных. Тем не менее представленные результаты позволяют рассматривать предложенный метод как эффективный и воспроизводимый инструмент повышения радикальности ТЭЭ. Окончательное суждение о влиянии данной методики на отдаленную выживаемость и качество жизни пациентов с ХТЭЛГ может быть сформировано по завершении проспективного этапа наблюдения, что и станет целью дальнейшей работы нашего центра.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Осадчий А.М., Гордеев М.Л.

Сбор и обработка материала — Осадчий А.М., Зугуров И.Х.

Статистическая обработка — Осадчий А.М., Зугуров И.Х.

Написание текста — Осадчий А.М., Зугуров И.Х.

Редактирование — Осадчий А.М., Зугуров И.Х., Симакова М.А., Моисеева О.М., Гордеев М.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.