Введение

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является одной из форм прекапиллярной легочной гипертензии (ЛГ), при которой хроническая обструкция ветвей легочной артерии (ЛА), а также вторичные изменения микроциркуляторного русла ЛА приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии. Последнее способствует тяжелой дисфункции правых отделов сердца и правожелудочковой сердечной недостаточности. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения ХТЭЛГ является хирургический, направленный на полную нормализацию гемодинамики малого круга [5].

ХТЭЛГ является редким отдаленным осложнением тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА). Частота развития в течение первых 2 лет после эпизода острой ТЭЛА, по данным разных источников, варьирует от 0,1% до 9,1% [5]. На сегодняшний день точные данные о распространенности ХТЭЛГ в нашей стране отсутствуют [1]. Неспецифичность симптомов, низкая настороженность врачей первичного звена и отсутствие в качестве скринингового исследования эхокардиографии приводят к диагностике ХТЭЛГ уже на стадиях развернутой клинической картины выраженной правожелудочковой недостаточности. В 1982 г. M. Riedel и соавт. [12] опубликовали в журнале «Chest» данные исследования пациентов с ТЭЛА, включая инвазивную оценку гемодинамики. Было показано, что выживаемость пациентов после перенесенной ТЭЛА зависит как от варианта ее течения (острая, подострая, рецидивирующая, идиопатическая), так и от степени выраженности ЛГ. Так, 5-летняя выживаемость составила всего 10% у пациентов со средним давлением в легочной артерии (срДЛА) >50 мм рт.ст.

Методом выбора в лечении пациентов с ХТЭЛГ является тромбэндартерэктомия (ТЭЭ) из легочной артерии и ее ветвей в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста (уровень доказательности 1B) [5]. В настоящее время данные литературы свидетельствуют о том, что ТЭЭ улучшает гемодинамические параметры малого круга кровообращения, клинический статус и качество жизни пациентов, а также увеличивает продолжительность жизни [7, 11]. Тем не менее результаты оперативного лечения ХТЭЛГ зависят от множества факторов, включающих длительность заболевания [7], параметры гемодинамики [10], функциональный класс пациентов по NYHA [13], опыт команды специалистов, занимающихся лечением пациентов с ХТЭЛГ в конкретном лечебном учреждении [8] и многих других. Одним из основных факторов, увеличивающих летальность после ТЭЭ из легочной артерии, является резидуальная легочная гипертензия (РЛГ) [9]. Так, в Калифорнийском университете в Сан-Диего ранняя послеоперационная летальность составила 10,3% у пациентов с РЛГ и 0,9% у пациентов без нее [8]. Аналогичная картина отмечена и в Международном реестре ХТЭЛГ, где РЛГ после ТЭЭ из легочной артерии наблюдалась у 16,7% пациентов и была ассоциирована с более высокой послеоперационной смертностью [10]. Более того, данные из Национального британского реестра пациентов с ХТЭЛГ указывают на отрицательную корреляцию данных гемодинамики малого круга кровообращения в раннем послеоперационном периоде (срДЛА, давление в правом предсердии и ЛСС) и долгосрочной выживаемости пациентов [2].

Таким образом, объективизация гемодинамических параметров в раннем послеоперационном периоде после ТЭЭ из ЛА является важным этапом в оценке эффективности кардиохирургического лечения, с одной стороны, и прогноза течения послеоперационного периода, с другой.

Цель настоящего исследования — анализ показателей центральной гемодинамики в разных точках раннего послеоперационного периода, частоты РЛГ, спектра осложнений и функционального статуса пациентов на госпитальном этапе после ТЭЭ из ЛА и ее ветвей.

Материал и методы

В исследование были включены 42 пациента (13 женщин (средний возраст 43,8±12,2 года) и 29 мужчин (средний возраст 55,2±12,8 года)) с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ [5], которым выполняли ТЭЭ из ЛА и ее ветвей в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста в период 2018—2022 гг.

Нами были проанализированы следующие параметры:

— клинико-функциональное состояние пациентов, которое определяли на основании оценки функционального класса сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA и теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ) [20];

— эхокардиографические параметры, полученные с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭхоКГ): выраженность ЛГ по градиенту пика трикуспидальной регургитации, дилатация правого желудочка (ПЖ) на основе диастолического размера ПЖ по длинной оси и функция ПЖ соответственно систолической экскурсии кольца трикуспидального клапана (TAPSE), показатели левых камер сердца (индексы объемов ЛЖ и объема левого предсердия) [19];

— инвазивные гемодинамические параметры, полученные при катетеризации правых отделов сердца (среднее давление в ЛА, ЛСС, сердечный выброс и сердечный индекс);

— наличие факторов риска (острая и рецидивирующая ТЭЛА, тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

Вопрос о необходимости и возможности ТЭЭ из ЛА в каждом конкретном случае обсуждался мультидисциплинарной командой специалистов, занимающихся ХТЭЛГ, в которую включены кардиологи, рентгенологи, эндоваскулярные хирурги и кардиохирурги под руководством опытного кардиохирурга. Решение принимали на основании оценки результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования, согласно которым учитывались хирургическая «доступность» тромботического материала, пропорциональность количества пораженных ветвей ЛА степени повышения давления в ЛА и ЛСС, а также отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Все пациенты получали эффективную пероральную терапию антикоагулянтами в течение как минимум 3 мес до операции.

Во всех случаях выполняли двустороннюю ТЭЭ из ЛА и ее ветвей. Принципы и техника оперативного вмешательства детально описаны группой врачей-исследователей Калифорнийского университета в Сан-Диего (USCD) [6]. После срединной стернотомии подключали и инициировали экстракорпоральное кровообращение по схеме «аорта — полые вены». Асистолия достигалась путем фармакохолодовой кардиоплегии (Кустодиол) в объеме 2 л. По достижении глубокой гипотермии (20 °C) инициировали периоды циркуляторного ареста продолжительностью 20 мин с последующим возобновлением кровообращения в течение 7—10 мин. После ТЭЭ из ЛА инициировали согревание пациента. На этом этапе при необходимости выполняли дополнительные оперативные вмешательства на сердце. Для мониторинга сатурации головного мозга использовали непрерывную неинвазивную оксиметрию головного мозга. Интраоперационно до и после ТЭЭ проводили ЧП ЭхоКГ и мониторинг центральной гемодинамики методом термодилюции с использованием катетера Swan-Ganz. Антикоагулянтную терапию возобновляли через 24—48 ч после операции с подкожного введения низкомолекулярного гепарина и последующего перехода на варфарин с целевым МНО 2,5—3,5. В течение пребывания в отделении интенсивной терапии проводили ежедневное измерение центральной гемодинамики катетером Swan-Ganz. При значимой РЛГ (срДЛА >25 мм рт.ст.) назначали вазодилататоры малого круга кровообращения (ингаляционный илопрост и/или оксид азота). На этих этапах нами были проанализированы параметры центральной гемодинамики в 4 точках: интраоперационно до и после операции (2 точки), в условиях реанимационного отделения до и после экстубации (2 точки). На 10-е сутки после операции выполняли ТТ ЭхоКГ, МСКТ-ангиографию ЛА и Т6МХ. При выявлении РЛГ с признаками дисфункции ПЖ мультидисциплинарной командой принималось решение о необходимости последующей специфической терапии.

Дизайн исследования и информированное согласие одобрены локальным Этическим комитетом (выписка №0801-21 из протокола заседания ЛЭК №01-21 от 18 января 2021 г.).

Статистический анализ

Предоперационные и послеоперационные данные были ретро- и проспективно внесены в нашу базу данных легочной ТЭЭ. Для статистического анализа данных были использованы программные продукты IBM SPSS Statistics v23 («SPSS Inc.», Чикаго, Иллинойс, США). Категориальные данные представлены в виде единиц и процентов (долей), непрерывные данные — в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Значимость различий непрерывных переменных оценена с использованием непараметрических критериев (U-критерий Манна—Уитни для независимых групп, критерий Вилкоксона для зависимых групп). Для категориальных данных значимость различий определяли с применением критерия χ² и точного критерия Фишера для независимых групп и критерия МакНемара для зависимых групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Предоперационный период

Средняя длительность заболевания до верификации диагноза ХТЭЛГ составила 18,5 [10,0; 56,3] мес. У большинства (93%) пациентов в анамнезе отчетливо имелся эпизод перенесенной ТЭЛА, при этом рецидивирующее течение было зафиксировано у 22 (52%) больных. У 30 (71%) больных источником ТЭЛА являлся тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Следует отметить, что 26 (62%) пациентов на момент оценки операбельности имели III класс ХСН по NYHA, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания и соответствует данным крупных международных регистров [13]. О тяжести исходного состояния пациентов также говорят выраженные изменения гемодинамики малого круга кровообращения по данным катетеризации правых камер сердца: медиана среднего давления в легочной артерии (59 мм рт.ст. [47; 65]), ЛСС (11,1 ед. Вуда [6,8; 15,1]), признаки ремоделирования правых камер сердца по данным ТТ ЭхоКГ (размер ПЖ по длинной оси 51 мм [43; 57] и амплитуда систолической экскурсии кольца трикуспидального клапана 16 мм [13; 19]). Учитывая исходное крайне тяжелое состояние больных, высокие показатели срДЛА и ЛСС, а также выраженные проявления правожелудочковой ХСН, 3 (7%) пациентам в качестве подготовки к ТЭЭ из ЛА выполняли баллонную ангиопластику ЛА.

Хирургический этап

Время пережатия аорты составило 118 мин [105; 140], длительность искусственного кровообращения — 201 мин [182; 230]. Для ТЭЭ из ЛА в среднем требовались 3 эпизода глубокого гипотермического циркуляторного ареста, при этом суммарное время ареста составило 54 мин [41; 70]. У 18 (43%) пациентов имелись показания для сочетанного кардиохирургического вмешательства. Тринадцати пациентам с тяжелой вторичной трикуспидальной недостаточностью согласно данным ТТ ЭхоКГ до операции и интраоперационной ЧП ЭхоКГ была выполнена безымплантанционная непрерывная шовная аннулопластика трехстворчатого клапана по Batista [15, 18]. Также одномоментно с ТЭЭ из легочной артерии были выполнены следующие кардиохирургические вмешательства: аортокоронарное шунтирование, протезирование восходящего отдела аорты, супракоронарная миотомия у пациента с миокардиальным мостиком передней межжелудочковой артерии [21], пластика дефекта межпредсердной перегородки, протезирование трехстворчатого клапана у пациента с тяжелой трикуспидальной недостаточностью на фоне перенесенного инфекционного эндокардита, удаление тромба из полости ПЖ, а также ушивание ушка левого предсердия у пациентки с постоянной формой фибрилляции предсердий. Непосредственно оперативный прием сочетанного оперативного вмешательства проводили после ТЭЭ из ЛА на этапе согревания пациента. Стоит отметить, что в среднем длительность периода согревания составляла от 70 до 100 мин и не увеличивала суммарное время оперативного вмешательства.

Анализ данных ЭхоКГ и параметров центральной гемодинамики

Оценка данных ТТ ЭхоКГ на 10-е сутки после оперативного лечения продемонстрировала значимое обратное ремоделирование ПЖ в виде уменьшения его размера и достоверное увеличение индексов объема левого предсердия, конечно-диастолического (иКДО ЛЖ) и конечно-систолического (иКДО ЛЖ) объемов левого желудочка. Более детальная информация представлена в табл. 1.

Таблица 1. Параметры эхокардиографии до и после оперативного вмешательства

При интраоперационном измерении параметров центральной гемодинамики срДЛА составило 43 мм рт.ст. [33; 54]. После ТЭЭ из ЛА интраоперационно срДЛА значительно снизилось — до 24 мм рт.ст. [21; 29] (p<0,001), при этом степень интраоперационного снижения срДЛА составила 44% [37; 62]. Также было достигнуто значительное интраоперационное улучшение сердечного индекса (СИ): 2,0 л/мин/м² [1,6; 2,5] исходно и 2,8 л/мин/м² [2,5; 3,3] после ТЭЭ из ЛА (p<0,001). После прибытия пациента в отделение реанимации медиана срДЛА (до экстубации) составила 21 мм [18; 25] рт.ст., что являлось статистически значимым снижением по сравнению с срДЛА после завершения оперативного вмешательства в условиях операционной (p<0,001). СрДЛА после экстубации пациентов составило 20 [18; 24] мм рт.ст. Стоит отметить, что зависимые переменные до и после экстубации значимо не различались (p>0,05) (рис. 1). В конечном итоге у 8 (19%) пациентов перед переводом из отделения интенсивной терапии определялась РЛГ.

Рис.1. Оценка параметров центральной гемодинамики.

Послеоперационный период

Интраоперационно у 1 пациента имели место выраженные проявления дисфункции ПЖ и нарушение газообмена легких, потребовавшее вено-венозной ЭКМО. Суммарное время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) среди всех прооперированных пациентов составило 20 ч [17; 40], длительность пребывания в отделении интенсивной терапии — 4 сут [2; 6]. В раннем послеоперационном периоде у 18 (43%) пациентов отмечались явления реперфузионного отека легких, из них у 5 имела место тяжелая дыхательная недостаточность, потребовавшая повторной интубации трахеи и ИВЛ. У 2 (5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось острое нарушение мозгового кровообращения без грубого неврологического дефицита. Эпизодов острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшей высоких доз инотропных и вазопрессорных препаратов, не было. Одному пациенту потребовались рестернотомия и ревизия перикардиальной и плевральных полостей в связи с кровотечением в первые часы после оперативного вмешательства. Случаев инфекции средостения и нарушения заживления мягких тканей груди не было.

Анализ функционального состояния пациентов к моменту выписки из стационара продемонстрировал значительные улучшения. Так, число пациентов с 3—4-м классом ХСН снизилось с 29 (69%) до 9 (21%), а число пациентов с 1—2-м классом увеличилось с 13 (31%) до 33 (79%) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика класса ХСН по NYHA до операции и в раннем послеоперационном периоде с представленными средними значениями расчетного систолического давления в легочной артерии.

Также стоит отметить значимую положительную динамику при оценке показателей Т6МХ. Так, степень прироста пройденного расстояния составила 23% (прирост с 333 [249; 381] до 411 [358; 494] м).

При изолированном сравнении данных раннего послеоперационного периода в группах пациентов с РЛГ и без таковой было выявлено, что после операции в группе пациентов без РЛГ отмечалось достоверное увеличение дистанции Т6МХ, уменьшение числа пациентов с ХСН 3—4-го класса и увеличение числа пациентов с ХСН 1—2-го класса. В группе с РЛГ эти данные имели положительную, но недостоверную динамику (табл. 2). Также стоит отметить статистически неразличимые показатели длительности ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и госпитального периода в вышеуказанных группах. Случаев госпитальной летальности выявлено не было.

Таблица 2. Анализ данных пациентов с резидуальной легочной гипертензией и без нее

Обсуждение

ХТЭЛГ характеризуется посттромбоэмболической фиброзной обструкцией ветвей ЛА в сочетании с вторичной микроваскулопатией сосудов малого круга кровообращения и развитием прекапиллярной ЛГ. На сегодняшний день основным методом лечения ХТЭЛГ, улучшающим прогноз больного, является хирургический. Так, 3-летняя выживаемость пациентов с ХТЭЛГ с давлением в ЛА от 40 до 50 мм рт.ст. составляет всего 50% [12]. После ТЭЭ, направленной на дезоблитерацию русла ЛА, 3-летняя выживаемость по данным различных регистров составляет 90% [16]. Важность удаления посттромбоэмболического материала из ЛА в отношении прогноза больного подчеркивают данные S. Quadery и соавт. [17]. В проспективном исследовании авторы продемонстрировали низкую 5-летнюю выживаемость (53%) у больных с операбельной формой ХТЭЛГ, отказавшихся от оперативного лечения. При этом у больных после ТЭЭ из ЛА 5-летняя выживаемость составляла 83%. В настоящем исследовании продемонстрирована эффективность ТЭЭ из ЛА и ее ветвей в отношении значимого улучшения гемодинамики малого круга кровообращения и функционального статуса больных. Так, в раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергавшихся ТЭЭ, отмечалось значимое снижение срДЛА на 39 мм рт.ст. (с 59 до 20 мм рт.ст., p<0,001) и ЛСС на 9,1 ед. Вуда (с 11,1 до 2,0 ед. Вуда, p<0,001). Следует подчеркнуть, что отличий в степени улучшения гемодинамических показателей в зависимости от объема хирургического лечения получено не было. Полученные нами данные были сопоставимы с другими исследованиями, проведенными коллегами из клиники Сан-Диего (США) и первым медицинском факультетом университета Карлова (Чехия) [27, 28].

Значимым снижением срДЛА (на 44% от исходного) объясняется достигнутое быстрое обратное ремоделирование ПЖ, оцененное нами как уменьшение апикального размера ПЖ в среднем на 10 мм (с 50 до 40 мм, p<0,001) по данным ТТ ЭхоКГ. При этом следует отметить отсутствие значимого улучшения сократимости ПЖ в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частым рутинно используемым показателем систолической функции ПЖ является TAPSE, в отношении которого нами не было получено достоверных отличий при сравнении предоперационных и послеоперационных данных: 16 мм [13; 19] против 15 мм [14; 18] (p>0,05). Похожие данные демонстрируют D. Wong и соавт. [14] в своей работе, посвященной сравнению TAPSE и FAC RV (фракционное изменение площади ПЖ) до и после ТЭЭ и корреляции этих показателей с данными катетеризации правых камер сердца. В данном исследовании значение TAPSE снизилось после ТЭЭ с 18±6 до 10±3 мм (p<0,0001), в то время как FAC RV значимо не изменилось (25±10% против 30±12% до оперативного лечения, p=0,132). При этом в данной работе подобно нашим результатам достигалось существенное снижение основных гемодинамических показателей (срДЛА и ЛСС) в послеоперационном периоде, значимые корреляционные связи с которыми прослеживались у показателей TAPSE и FAC RV исходно и пропадали в послеоперационном периоде. Снижение TAPSE после операции также было обнаружено в исследовании S. Giusca и соавт. [4]. При этом корреляционные связи между гемодинамическими показателями и TAPSE не оценивали. Авторы отметили умеренное увеличение TAPSE в отдаленном периоде до уровня меньшего, чем в дооперационном периоде. На наш взгляд, характерное отсутствие достоверного прироста TAPSE после успешно выполненной ТЭЭ из ЛА не свидетельствует о негативном течении послеоперационного периода и тем более о гемодинамических проблемах. Мы полагаем, что данный феномен можно связать с одним из основополагающих законов гемодинамики, а именно с законом Франка—Старлинга. Согласно этому закону, повышенное давление наполнения растягивает сердце и увеличивает силу его сокращения. Увеличение силы сокращения вытесняет больше крови из левого желудочка, поэтому сердечный выброс увеличивается при увеличении преднагрузки. Эта преднагрузка обычно выражается давлением в правом предсердии (давление, которое обеспечивает наполнение сердца) [29]. Однако у пациентов с ХТЭЛГ этот механизм нарушен вследствие формирующегося блока ветвей ЛА на прекапиллярном уровне. Это делит эту систему на две относительно независимые части, где повышенное давление в правом предсердии и высокая преднагрузка ПЖ сопровождаются низким давлением в левом предсердии и малой преднагрузкой левого желудочка. Стоит также добавить и D-образную деформацию межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, являющуюся результатом перегрузки ПЖ и в конечном итоге приводящую к сдавлению ЛЖ. В результате оперативного лечения мы убираем негативное влияние блокирующего кровоток тромботического материала, тем самым восстанавливаем нормальную единую исходную гемодинамику. Результатом этих положительных изменений является продемонстрированная нами положительная динамика размеров правых камер и увеличение индексов объема левого предсердия с 28,9 [22,8; 40,4] до 36,5 [35,1; 39,5] л/мин/м² (p=0,04), конечно-диастолического объема левого желудочка с 43,4 [35,9; 56,1] до 51,8 [45,5; 56,7] л/мин/м² (p=0,01) и конечно-систолического объема левого желудочка с 14,8 [11,8; 19,1] до 17,9 [14,8; 22,5] л/мин/м² (p=0,03). Эти данные характеризуют возросшее наполнение левых камер сердца. Таким образом, динамика левых камер сердца объясняется увеличением объема легочного кровотока на фоне ТЭЭ и, следовательно, преднагрузки левых камер сердца с последующим возрастанием сердечного выброса. С одной стороны, устранение перегрузки правых камер снижает давление наполнения в правом предсердии и ПЖ, что закономерно приводит к уменьшению перерастяжения мышечных волокон. Возможно, вследствие этого и происходит снижение силы (амплитуды) сокращений миокарда ПЖ, которое мы и фиксируем в виде снижения TAPSE. Таким образом, отсутствие увеличения, а иногда и снижение TAPSE после успешно выполненной ТЭЭ из легочной артерии не является свидетельством неэффективности оперативного лечения. С другой стороны, клиническим проявлением итоговых положительных гемодинамических сдвигов является продемонстрированный нами прирост в дистанции Т6МХ и снижение класса сердечной недостаточности уже к моменту выписки из стационара.

Анализ современной литературы, посвященной данной тематике, также свидетельствует о недостаточной информативности эхокардиографических показателей при оценке функции ПЖ в раннем послеоперационном периоде после ТЭЭ из ЛА и необходимости приоритетного использования информации, полученной при инвазивном измерении параметров центральной гемодинамики.

Мониторирование центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде также дает возможность оценить наличие и степень РЛГ, развитие которой отмечено, по данным различных исследовательских групп, примерно у 25—36% прооперированных больных [3, 13, 16, 25, 26]. Согласно данным опубликованных исследований, единых критериев РЛГ для раннего послеоперационного периода не определено. Это связано как с многочисленностью параметров, оказывающих влияние на степень РЛГ, так и с различными темпами обратного ремоделирования сосудов малого круга кровообращения и ПЖ после ТЭЭ из ЛА [3, 13, 23, 24]. В нашем исследовании мы определили РЛГ как значение срДЛА выше 25 мм рт.ст. Согласно этим критериям, у 8 (19%) прооперированных нами пациентов на момент перевода из отделения интенсивной терапии в отделение сердечно-сосудистой хирургии отмечалась РЛГ, при этом отличий в зависимости от объема кардиохирургического лечения получено не было. Согласно сегодняшним представлениям, степень РЛГ, с одной стороны, определяется радикальностью ТЭЭ из русла ЛА, с другой — степенью исходной дистальной васкулопатии, которую достаточно сложно оценить до операции. Считается, что длительность заболевания во многом определяет степень ремоделирования дистального русла ЛА и косвенно отражается в значении ЛСС. Однако в нашей группе пациентов при сравнении исходных данных манометрии камер сердца у пациентов с РЛГ и без нее значения ЛСС не отличались друг от друга (11,0 [6,7; 15,7] и 11,8 [6,9; 15,0] ед. Вуда, p>0,05). Вполне возможно, что этот факт может объясняться одинаковой длительностью заболевания в сравниваемых подгруппах. Стоит отметить, что эффективность ТЭЭ из ЛА и ее ветвей у анализируемых пациентов была удовлетворительной, так как интраоперационно сопоставляли распространенность поражения ЛА и ее ветвей с заранее изготовленной графической моделью поражения у каждого конкретного пациента, полученной на основе анализа данных МСКТ-ангиографии ЛА и ангиопульмонографии [22]. В связи с этим формирование РЛГ у наших пациентов в большей степени объясняется наличием вторичных изменений в периферическом русле ЛА, степень которых крайне сложна для предоперационной оценки и является сегодня областью научного интереса. В ряде случаев причиной РЛГ также может являться сочетанная патология, демонстрацией чего служат два наших клинических наблюдения. Первый случай — это молодая пациентка 27 лет с активным течением системной красной волчанки, которая, как известно, может сама ассоциироваться с развитием прекапиллярной ЛГ. В послеоперационном периоде, а также при отсроченном наблюдении через 3 мес отмечалась значимая РЛГ (срДЛА 29 мм рт.ст.), которая потребовала терапии вазодилататорами малого круга кровообращения и нескольких этапов баллонной ангиопластики ЛА. Второй клинический случай — это также молодая пациентка 28 лет с хирургической коррекцией дефекта межпредсердной перегородки в возрасте 3 лет без адекватного динамического наблюдения и понимания степени ЛГ до формирования ХТЭЛГ на фоне рецидивирующей ТЭЛА в зрелом возрасте. Учитывая исходный IV класс ХСН у данной больной, в качестве предоперационной подготовки была инициирована ЛАГ-специфическая терапии. В послеоперационном периоде отмечалось значимое снижение срДЛА с 55 до 30 мм рт.ст. и ЛСС с 16 до 4,5 ед. Вуда, сопровождающееся значительным регрессом правожелудочковой ХСН.

На наш взгляд, оценка темпов обратного ремоделирования сосудов малого круга кровообращения и ПЖ после ТЭЭ из ЛА является крайне интересной и полезной, а ее результаты не всегда предсказуемы. Согласно данным многих авторов [6, 12, 16, 25], существенное снижение давления в ЛА сразу после оперативного лечения является благоприятным фактором дальнейшего послеоперационного течения. Полученные нами данные свидетельствуют о продолжающемся снижении давления в ЛА и ЛСС и в раннем послеоперационном периоде. Здесь стоит отметить множество факторов, способных влиять на показатели центральной гемодинамики, среди них влияние анестетиков, волемический статус, инотропная и вазопрессорная поддержка, механическая вентиляция легких, сопутствующие заболевания и многие другие. С другой стороны, достоверное снижение числа пациентов с выраженными проявлениями правожелудочковой ХСН и значимый прирост дистанции Т6МХ среди пациентов без РЛГ при отсутствии достоверных изменений среди пациентов с РЛГ свидетельствуют о важности своевременной диагностики данного состояния с целью оптимизации дальнейшего лечения.

Заключение

Полученные нами данные в ходе оценки показателей центральной гемодинамики у пациентов с ХТЭЛГ в раннем послеоперационном периоде демонстрируют положительное продолжающееся обратное ремоделирование сосудов малого круга кровообращения и ПЖ после ТЭЭ из ЛА. Эффективность оперативного лечения сопоставима как в случае изолированной ТЭЭ из ЛА, так и в сочетании с иными операциями на сердце. Частота РЛГ составила 19%, а госпитальный период в группе с РЛГ и без таковой достоверно не отличался по тяжести течения и летальности. Однако достоверное улучшение клинического состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде продемонстрировано в группе пациентов без РЛГ.

Таким образом, с учетом индивидуального времени, необходимого для обратного ремоделирования сосудов малого круга кровообращения и правых камер сердца, которое может составлять дни, а возможно, и месяцы, для детекции РЛГ требуется инвазивная оценка гемодинамики малого круга кровообращения не только в послеоперационном периоде, но и в сроки 3—6 мес после оперативного лечения. В случае выявления клинически значимой РЛГ и наличия субстрата целесообразно рассмотреть вопрос ЛАГ-специфической терапии и/или баллонной ангиопластики ЛА в рамках мультимодального подхода.

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых поддержек, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Авторы внесли равный вклад в данную работу.

Данное исследование не получало грантов от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.