Опыт хирургического лечения больных с ожоговыми стриктурами пищевода (памяти академика А.Ф. Черноусова)

Среди всех заболеваний пищевода ожоговые стриктуры занимают второе место после опухолевого поражения в структуре заболеваемости взрослого населения [1, 2]. По различным литературным данным, частота встречаемости стриктур пищевода составляет до 1,1 на 10 тыс. человек в год [3, 4]. Среди ожоговых стриктур выделяют лучевые, термические и химические, при этом последние являются наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью [5, 6]. Химические ожоги возникают в результате случайного или преднамеренного приема агрессивных веществ, в первую очередь таких как концентрированные растворы кислот и щелочей, что приводит к формированию рубцовых стриктур в 33—80% случаев [7, 8]. Летальность при химических ожогах пищевода составляет 4—5%, а среди больных, принявших агрессивные химические вещества с целью суицида, данный показатель достигает 75% [9]. Известно, что 87% больных с ожоговыми стриктурами являются молодыми пациентами [10].

Первые наблюдения химических ожогов пищевода были описаны еще в XVIII—XIX веках. Во второй половине XIX века Billroth (в 1887 г.) и Hacker (в 1898 г.) опубликовали серии наблюдений пациентов с ожогами пищевода и желудка (524 и 477 наблюдений соответственно) [11]. Первые описанные попытки предупреждения формирования стриктур после химического ожога заключались в механическом растяжении просвета пищевода вслепую металлическими или деревянными дилататорами. В 1885 г. C. Simmonds сообщил об успешном расширении просвета пищевода при опухолевом стенозе, после чего Gersuny в 1887 г. предложил вводить в пищевод резиновую трубку с целью профилактики стриктуры и обеспечения питания больных с ожогами пищевода. В 1907 г. выдающийся русский хирург профессор П.А. Герцен продемонстрировал успешное лечение ожоговой стриктуры пищевода антеторакальной пластикой пищевода с помощью тонкой кишки, усовершенствовав метод своего учителя Цезаря Ру [12]. Существенный вклад в развитие радикальных методов лечения рубцовых стриктур пищевода внесли выдающиеся отечественные хирурги С.С. Юдин, П.И. Андросов, Д.А. Арапов, Б.А. Петров, Б.С. Розанов, Г.Р. Хундадзе, которые выполнили 440 тонкокишечных эзофагопластик с летальностью не более 3,8%, а также А.Г. Савиных, впервые в мире выполнивший трансхиатальную экстирпацию пищевода при ожоговой рубцовой стриктуре с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой тонкой кишкой [13, 14]. Таким образом, уже на рубеже XIX—XX веков были заложены основные принципы лечения данной патологии: от паллиативных методов бужирования до радикальных реконструктивных операций, которые не утратили своей актуальности и сегодня.

Вопрос лечения ожоговых стриктур и в настоящее время остается актуальным. Связано это с тем, что число больных неуклонно возрастает, а количество медицинских центров, специализирующихся на лечении данного заболевания, остается недостаточным [15]. Кроме того, отсутствие единого алгоритма лечения в зависимости от протяженности, давности, этиологии стриктуры во многом обусловливает неоднозначность результатов лечения данной сложной категории пациентов. Современные методы лечения ожоговых стриктур включают мини-инвазивные (бужирование, баллонная дилатация (БД), стентирование) и радикальные (экстирпация пищевода, шунтирующая пластика пищевода).

Цель работы — проанализировать результаты собственного клинического опыта хирургического лечения пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода.

Проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование в Клинике факультетской хирургии им Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России. В исследование включены пациенты (n=91) с диагнозом ожоговой стриктуры пищевода, которые проходили лечение в Клинике в период с 2007 по 2025 г. Хочется особо отметить, что опыт лечения этой тяжелой категории больных был накоплен коллективом Клиники и кафедры факультетской хирургии №1 под руководством нашего учителя и наставника, одного из основоположников хирургии пищевода и желудка в России академика А.Ф. Черноусова.

Критерии включения: наличие ожоговой стриктуры пищевода химической, термической, лучевой этиологии; возраст пациента старше 18 лет. Критерии исключения: опухолевое поражение пищевода; другие доброкачественные заболевания пищевода (ахалазия, дивертикулы, кардиоспазм); стриктуры иной этиологии (пептические, стриктуры анастомозов); возраст пациента менее 18 лет; беременность; лактация.

В зависимости от протяженности стриктуры пациенты были разделены на две группы:

— 1-я группа (43 пациента) — короткие стриктуры (≤3 см);

— 2-я группа (48 пациентов) — протяженные стриктуры (>3 см).

Возраст пациентов составлял от 19 до 78 лет (средний возраст 44±16,3 года), причем большинство (74%) пациентов были трудоспособного возраста. Женщины составили 52% всей выборки, мужчины — 48%.

Важным аспектом при выборе метода лечения пациентов являлась не только протяженность, но также этиология стриктуры и давность заболевания. Основным этиологическим фактором формирования как коротких, так и протяженных стриктур пищевода являлось употребление концентрированных растворов кислот или щелочей. Ожог пищевода в результате приема кислоты получил 31 (34%) пациент, в результате приема щелочи — 35 (38,5%) пациентов, в результате отравления суррогатами — 9 (9,9%) пациентов, у 9 (9,9%) больных стриктура пищевода сформировалась после приема кипятка, у 7 (7,7%) больных — после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний. Большинство (n=79; 86,8%) пациентов получили ожог случайно; преднамеренное отравление (суицидальная попытка) произошло у 12 (13,2%) больных.

У всех включенных в исследование пациентов отмечали симптомы дисфагии, степень выраженности которой оценивали по классификации S.G. Bown (1987). В 1-й группе преобладали пациенты со 2–3-й степенью дисфагии (91%), во 2-й группе — с 3–4-й степенью (71%).

В зависимости от давности получения ожога выделяли два временных периода: до 6 мес и более 6 мес. В группе больных с протяженными стриктурами 33 (68,8%) пациента обратились в клинику на более позднем сроке заболевания, что также влияло на выбор тактики лечения.

Всем пациентам при поступлении проводили рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси либо водорастворимого контрастного вещества. Оценивали нарушение акта глотания, прохождение контраста по пищеводу, количество, локализацию и протяженность сужений, а также состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Для оценки состояния слизистой пищевода и желудка, определения локализации сужений и решения вопроса о возможности эндоскопического лечения всем пациентам проводили эндоскопическое исследование под седацией утром натощак. Всем пациентам выполняли биопсию из области стриктуры, а также выявленных эрозивно-язвенных изменений слизистой. При возможности проведения эндоскопа через стриктуру производилась оценка слизистой желудка и проходимость антрального отдела и привратника.

Пациентам с подозрением на трахеопищеводные свищи, перфорацию пищевода, поражение смежных органов выполняли МСКТ с внутривенным контрастированием. У пациентов с высокой локализацией стриктуры при подозрении на бронхоплевральный свищ проводили бронхоскопию.

Для оценки степени сужения просвета пищевода во время эндоскопического исследования использовали классификацию, предложенную Ю.И. Галлингером и соавт. (1999). Как в 1-й группе, так и во 2-й группе преобладали больные со 2—3-й степенью сужения пищевода (95% и 94% соответственно).

Перед обращением в нашу клинику как в остром периоде ожога пищевода, так и после формирования стриктуры большинство пациентов получали консервативное и эндоскопическое лечение в стационарах по месту жительства. Некоторым больным, особенно с протяженными стриктурами, из-за тяжести состояния и невозможности перорального приема пищи проводили паллиативные операции для обеспечения питания. Структура ранее проведенных вмешательств представлена в табл. 1.

Таблица 1.Характеристика ранее перенесенных вмешательств у пациентов 1-й и 2-й групп

Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов их лечения для научных исследований.

Результаты исследования представлены в виде абсолютных и относительных величин. Сравнения количественных переменных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрического теста Манна—Уитни, для анализа категориальных переменных и оценки различий в частоте исходов применяли критерий χ², измерения внутри двух групп проводили по методу Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.

Пациентам с короткими стриктурами (n=43) выполняли преимущественно органосохраняющее лечение — сеансы бужирования и/или БД.

При анализе результатов органосохраняющего лечения оценивали выраженность дисфагии и степень сужения пищевода до и после лечения. Выявлено, что эффективность различалась в зависимости от этиологии стриктуры и давности заболевания.

У 14 (82%) из 17 больных со стриктурами в результате ожога кислотой после 3—5 сеансов БД отмечено статистически значимое снижение степени дисфагии и увеличение диаметра просвета пищевода, эффективность метода составила 82%. У 3 (18%) из 17 больных со стриктурами среднегрудного и нижнегрудного отдела пищевода с анамнезом заболевания более 6 мес БД была неэффективна, что потребовало выполнения сеансов бужирования — с положительным клиническим и рентгенологическим эффектом (табл. 2, 3).

Таблица 2.Степень дисфагии у пациентов 1-й группы до и после органосохраняющего лечения

Таблица 3.Степень сужения пищевода у пациентов 1-й группы до и после органосохраняющего лечения

У 4 больных со стриктурами после ожога щелочью попытки выполнения БД не увенчались успехом — клинический и рентгенологический эффект был достигнут лишь у двух больных с локализацией стриктуры в верхнегрудном отделе пищевода и давностью заболевания менее 6 мес. У большинства (88%) пациентов, несмотря на проведенное лечение, сохранялась дисфагия, в связи с чем было принято решение о проведении им сеансов бужирования (см. табл. 2, 3). Среди 14 больных, которым выполняли бужирование пищевода, после 4—6 сеансов улучшение клинической и инструментальной картины отмечено у 9 (64%) пациентов, остальным 5 (31%) больным потребовалось выполнение радикального лечения в объеме экстирпации пищевода с пластикой желудочным трансплантатом. Трем больным операция была выполнена из трансхиатального доступа, двум другим — тораколапароскопическим доступом.

Таким образом, доля пациентов 1-й группы, которым потребовалось радикальное хирургическое лечение, составила 11,6%. В структуре осложнений в двух случаях возникла несостоятельность шейного эзофагогастроанастомоза, которая была излечена консервативно; у одного больного диагностирован хилоторакс, потребовавший выполнения повторной торакоскопической операции. Других осложнений, включая перфорацию пищевода после бужирования или БД, отмечено не было.

Среди больных с протяженными стриктурами бужирование и БД как основной метод лечения были эффективны у ограниченного числа больных, доля радикальных хирургических вмешательств была значительно выше и составила 52%.

Среди больных с протяженными стриктурами кислотной этиологии БД была эффективна у 5 (62,5%) из 8 пациентов со стриктурой верхней и средней трети пищевода, преимущественно с давностью заболевания менее 6 мес, бужирование с положительным эффектом выполнено 3 (37,5%) больным данной подгруппы с более длительным анамнезом заболевания (табл. 4, 5).

Таблица 4.Степень дисфагии у пациентов 2-й группы до и после органосохраняющего лечения

Таблица 5.Степень сужения пищевода у пациентов 2-й группы до и после органосохраняющего лечения

При щелочных протяженных стриктурах пищевода органосохраняющее лечение было малоэффективно — БД не привела к улучшению ни у одного пациента, сеансы бужирования проводили в рамках подготовки к реконструктивной операции для обеспечения питания и коррекции нутритивного дефицита.

Немногочисленную группу составили пациенты со стриктурами, сформировавшимися в результате непреднамеренного употребления кипятка и алкогольных напитков. Как при коротких, так и при протяженных стриктурах клинический и рентгенологический эффект был достигнут путем проведения сеансов БД. У пациентов с короткими постлучевыми стриктурами пищевода положительный эффект достигнут путем бужирования; двум пациентам с протяженными постлучевыми стриктурами выполнили радикальную операцию.

Таким образом, переход от органосохраняющего лечения к радикальным операциям зафиксирован у 26 (54%) из 48 пациентов с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода. Структура выполненных хирургических вмешательств представлена на рисунке.

Рис.Структура выполненных хирургических вмешательств у пациентов 2-й группы.

ТХ — трансхиатально; ЛТ — лапаротомия; ТТ — торакотомия; ЛС — лапароскопия; ТС — торакоскопия.

После выполненной эзофагэктомии с реконструкцией желудочным трансплантатом у 8 (31%) из 26 пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано развитие осложнений. В структуре осложнений треть случаев составили больные с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза. Также отмечена тенденция к более высокой частоте осложнений после радикальных вмешательств, выполненных из тораколапароскопического доступа (40%), однако в связи с малым размером выборки данные различия не были статистически значимы. Значимых различий в частоте осложнений и между этиологическими подгруппами протяженных ожоговых стриктур пищевода не выявлено (табл. 6).

Таблица 6.Структура осложнений после реконструкции желудочным трансплантатом у пациентов 2-й группы

Повторные операции по поводу возникших осложнений потребовались в 2 (25%) из 8 случаев — у пациентов с хилотораксом и гематомой средостения. Несостоятельность эзофагогастроанастомоза во всех 6 случаях была вылечена консервативно.

Ожоги пищевода остаются одной из наиболее сложных проблем хирургии из-за отсутствия единого общепринятого алгоритма диагностики и лечения как в остром, так и в отдаленном периоде при формировании стриктуры [16]. Также остается предметом дискуссий оптимальный метод хирургического лечения или их комбинация [17]. В лечении ожоговых стриктур выделяют органосохраняющие и радикальные хирургические методы, главным образом включающие реконструктивные операции. Среди органосохраняющих наибольшее распространение получили бужирование и БД, выполняемые под эндоскопическим или рентгенологическим контролем, однако вопрос о том, какой метод является предпочтительным, и в настоящее время остается открытым [18]. В литературе встречается применение эндоскопического стентирования у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода, однако описанные результаты сопряжены с высокой частотой осложнений и являются крайне дискутабельными. Среди радикальных методов наиболее часто выполняют субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода, в зависимости от локализации и протяженности стриктуры, а также шунтирующую пластику при невозможности удаления пищевода [19]. Из традиционных доступов предпочтение отдается трансхиатальному подходу ввиду существенного снижения хирургической травмы. В мире накоплен небольшой опыт выполнения мини-инвазивных операций типа McKeown при протяженных (субтотальных и тотальных) ожоговых стриктурах пищевода. На основе представленных данных нашего опыта лечения ожоговых стриктур можно сделать вывод, что эффективность того или иного метода лечения зависит от характера стриктуры, ее протяженности и давности заболевания.

В группе пациентов с короткими стриктурами основными методами лечения были бужирование и БД. Это подтверждает выводы последних исследований о том, что органосохраняющие методы являются предпочтительными в случаях коротких и свежих стриктур, особенно при кислотной этиологии [20]. Наибольшая эффективность была достигнута у больных со стриктурами в результате ожога кислотой (82% пациентов), у которых наблюдалось значительное улучшение после 3—5 сеансов БД. При неэффективности БД у этих больных, связанной главным образом с длительным анамнезом заболевания, выполняли бужирование до достижения клинического и рентгенологического результата.

Эффективность БД у больных со стриктурами щелочной этиологии была крайне низкой — клиническое и инструментальное улучшение зафиксировано лишь у 2 пациентов с давностью заболевания менее 6 мес. Остальным же пациентам потребовалось выполнение сеансов бужирования, эффективность которых составила 64%. Худший прогноз органосохраняющего лечения щелочных стриктур, особенно среди пациентов с давностью заболевания более 6 мес, объясняется формированием более глубоких и грубых рубцов в результате колликвационного некроза.

Переход от органосохраняющего лечения к радикальным операциям был необходим у 11,6% пациентов с короткими стриктурами. В группе с протяженными стриктурами, где радикальные вмешательства составили 52% случаев, органосохраняющее лечение также продемонстрировало ограниченную эффективность, особенно у пациентов со щелочными ожогами, которым ни бужирование, ни БД не принесли положительных результатов. Это подтверждает необходимость раннего хирургического вмешательства, особенно при значительной степени сужения и длительном анамнезе.

Несмотря на накопленный опыт радикальных операций на пищеводе по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний и внедрение мини-инвазивных технологий, частота осложнений в представленной группе составила 31%. Стоит отметить, что несостоятельность эзофагогастроанастомоза являлась наиболее частым послеоперационным осложнением. Эти данные подчеркивают важность тщательной предоперационной подготовки и оптимизации хирургической техники для снижения вероятности осложнений.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, что выбор тактики лечения ожоговых стриктур пищевода должен основываться на строгой оценке трех ключевых параметров: протяженности стриктуры, ее этиологии и давности заболевания. У пациентов со стриктурами кислотной этиологии органосохраняющее лечение было более эффективным, в то время как больные со стриктурами пищевода щелочной этиологии требовали более агрессивного подхода, что подтверждает необходимость интеграции мультидисциплинарного подхода при лечении пациентов с данной патологией. Полученные результаты позволяют сформулировать дифференцированный алгоритм, способствующий оптимизации результатов лечения больных с ожоговыми стриктурами пищевода путем применения органосохраняющих методов, своевременно прибегая к радикальной хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ветшев Ф.П., Петухова Н.В., Хоробрых Т.В.

Сбор и обработка материала — Петухова Н.В., Ветшев Ф.П., Осминин С.В.

Статистическая обработка данных — Петухова Н.В., Русскова К.С., Павлова Е.А.

Написание текста — Петухова Н.В., Русскова К.С., Павлова Е.А.

Редактирование — Ветшев Ф.П., Билялов И.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.