Клинический случай успешного дистального шунтирования с использованием донорской вены от родственника первой линии с отсроченной эндоваскулярной реваскуляризацией нижней конечности через шунт

«Золотым стандартом» открытого хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной многоуровневым окклюзионным поражением, является шунтирование пораженного участка аутовенозным кондуитом [1]. Однако у некоторых пациентов использование собственной подкожной вены для шунта невозможно ввиду разных клинических особенностей: малый диаметр вены, перенесенный тромбофлебит, выраженная варикозная трансформация ствола, ранее выполненная флебэктомия. Использование синтетического кондуита для шунтирования ниже щели коленного сустава дает неудовлетворительные отдаленные результаты в связи с развитием реокклюзий и тромбозов [2]. В литературе имеются немногочисленные данные об использовании в качестве сосудистого кондуита аллографта от живого донора первой линии родства [3]. Такой аллографт позиционируется как наиболее подходящий вариант в ситуациях, когда использование традиционных вариантов невозможно или имеет плохой прогноз [4]. В современной литературе мы не нашли опубликованных данных о применении венозного аллографта от живого донора в гибридных вмешательствах.

Представляем клинический случай успешного использования донорской близкородственной малой подкожной вены при дистальном шунтировании бедренно-подколенного артериального сегмента с отсроченной эндоваскулярной реваскуляризацией нижней конечности через шунт у пациента с критической ишемией нижней конечности.

Пациент К., 77 лет, 26.02.2024 поступил в ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного артериального сегмента справа. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии. Поверхностный некроз культи правой стопы. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 2-й степени. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения».

Из анамнеза заболевания известно, что пациент страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 10 лет. В 2021 г. пациенту выполнено бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом выше щели коленного сустава. В 2022 г. произошел тромбоз шунта. В дальнейшем в связи с развитием критической ишемии с гнойно-некротическим поражением правой стопы и голени за 2 года наблюдения пациент суммарно перенес 9 реваскуляризаций правой нижней конечности: 5 эндоваскулярных и 4 гибридных вмешательства. Большое число вмешательств было обусловлено короткими сроками проходимости шунта и артерий. Учитывая неудовлетворительные результаты выполненных ранее открытых реконструкций, частые реокклюзии и бесперспективность дальнейших эндоваскулярных вмешательств, отсутствие собственного аутовенозного материала (малый диаметр и перенесенный ранее тромбофлебит), мы приняли решение выполнить превентивное (не дожидаясь тромбоза синтетического протеза) глубокобедренно-заднебольшеберцовое шунтирование правой нижней конечности близкородственной веной. На момент поступления в ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», по данным ультразвукового доплеровского сканирования сосудов правой нижней конечности, на общей и глубокой бедренных артериях визуализировался магистральный кровоток, поверхностная бедренная и подколенная артерии были оккллюзированы, синтетический шунт функционировал. Регистрировался магистральный кровоток в верхней и средней третях передней и задней большеберцовых артерий, далее — окклюзия. Компьютерную томографию не проводили, так как она выполнялась в предыдущую госпитализацию и на момент поступления в стационар по синтетическому бедренно-подколенному шунту регистрировался магистральный кровоток.

С юридической точки зрения действовали согласно закону о трансплантации органов и (или) тканей человека [5]. ГБУ «СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» имеет право осуществлять забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека [6]. Донором стал сын пациента. Забор вены осуществлен после его информированного добровольного согласия и проведения врачебной комиссии учета пользы и риска планируемого оперативного вмешательства как для реципиента, так и для донора. С учетом возможной иммунологической реакции в послеоперационном периоде при планировании была учтена групповая принадлежность, согласно Федеральному закону «О донорстве крови и ее компонентов»: у донора — А(II) Rh «–» (отрицательная), у реципиента — АВ(IV) Rh «+» (положительная).

Во время операции первым этапом под спинальной анестезией в положении лежа на животе через отдельные разрезы была взята малая подкожная вена (МПВ) донора на всем ее протяжении. Выбор МПВ был обусловлен ее подходящими размерами за счет наличия крупного, эпифасциально расположенного притока на бедре (вена Джиакомини), связывающего МПВ с большой подкожной веной, и стремлением сохранить большую подкожную вену (рис. 1).

Рис. 1. Этапы забора донорской малой подкожной вены.

а — доступы для взятия донорской вены; б — подготовка донорской вены (интраоперационные фотографии).

Вена была промыта гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия, подготовлена для пересадки. Вторым этапом выполнено глубокобедренно-заднебольшеберцовое шунтирование (рис. 2). Наложение дистального анастомоза в средней трети голени, вблизи зоны окклюзии, было обусловлено желанием осуществить доступ вне зоны рубцов.

Рис.2. Глубокобедренно-заднебольшеберцовое шунтирование.

а — проксимальный анастомоз; б — дистальный анастомоз (интраоперационные фотографии).

По результатам интраоперационной доплерографии определялся магистральный кровоток по венозному шунту.

Через 10 дней было принято решение выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию голени и стопы для оптимизации оттока по шунту и восстановления прямого кровоснабжения зоны трофических дефектов. Бедренным антеградным доступом вне зоны послеоперационной раны была выполнена комбинированная реканализация окклюзий задней большеберцовой и латеральной подошвенной артерий с последующей ангиопластикой. Далее через артериальную дугу стопы выполнена ретроградная интралюминальная реканализация окклюзии дистальной трети передней большеберцовой артерии с последующей ангиопластикой. При контрольной ангиографии получен прямой кровоток на стопу по венозному шунту, задней большеберцовой артерии и латеральной подошвенной артерии в плантарную артериальную дугу с ретроградным заполнением латеральной предплюсневой и передней большеберцовой артерий (рис. 3, 4).

Рис. 3. Селективные ангиограммы после выполненного глубокобедренно-заднебольшеберцового шунтирования.

а — зона проксимального анастомоза (белой стрелкой отмечен шунт); б — зона дистального анастомоза (белой стрелкой отмечен шунт, черной стрелкой — окклюзия задней большеберцовой артерии); в — окклюзия задней большеберцовой и латеральной подошвенной артерий (отмечены белыми стрелками), окклюзия передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы (отмечены черными стрелками).

Рис. 4. Селективные ангиограммы этапов реваскуляризации артерий голени и стопы.

а — баллонная ангиопластика после антеградной реканализации задней большеберцовой и латеральной подошвенной артерий и ретроградной реканализации латеральной предплюсневой и передней большеберцовой артерий; б, в — восстановлена проходимость большеберцовых артерий и артерий стопы, артериальная дуга стопы замкнута.

После оперативного вмешательства реципиент получал антикоагулянтную, дезагрегантную, гастропротективную терапию. Иммуносупрессивная терапия не проводилась. Послеоперационный период проходил без осложнений, у реципиента отмечалась компенсация кровоснабжения правой нижней конечности. Реакция отторжения трансплантата не наблюдалась. Операционные раны донора и реципиента зажили первичным натяжением. Донор выписан на 2-е сутки после оперативного вмешательства. Реципиент выписан на 16-е сутки. Швы как у донора, так и у реципиента сняты через 2 нед после операции.

Спустя 5 мес при контрольном ультразвуковом сканировании визуализирован магистральный кровоток по донорскому венозному шунту с заполнением передней и задней большеберцовых артерий. Трофические дефекты стопы заживают краевой эпителизацией (рис. 5). У донора кровообращение в нижних конечностях компенсировано, проявлений венозной недостаточности в оперированной конечности нет.

Рис. 5. Динамика заживления трофического дефекта:

а — трофический дефект до реваскуляризации; б — трофический дефект через 3 мес после реваскуляризации (фотографии).

В современных условиях в арсенале сосудистого хирурга имеется большое количество вариантов открытых и эндоваскулярных реваскуляризирующих операций при лечении больных с критической ишемией [2]. При сочетанном поражении бедренно-подколенного артериального сегмента и артерий голени более предпочтительным является гибридное оперативное лечение: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование с последующей баллонной ангиопластикой артерий голени. По данным литературы, использование большой подкожной вены в качестве шунта имеет лучшие перспективы по сравнению с использованием аллографтов, ксенографтов, синтетических протезов или эндоваскулярного лечения [7—10]. Так, пятилетняя первичная проходимость синтетического протеза при выполнении бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава составляет всего 30,5% [8]. Наш клинический случай подтверждает представленные данные, так как в течение 2 лет после шунтирования синтетическим протезом пациенту выполнялись реваскуляризирующие операции каждые 2—3 мес. Использование артерий крупного рогатого скота «КемАнгиопротез» осложняется развитием аневризматической дегенерации [9]. При использовании необработанных аллографтов необходимо назначать комбинированную иммуносупрессивную терапию в виду развития иммунных реакций у реципиента [10]. Именно по этим причинам мы отказались от использования в качестве кондуита перечисленных графтов. Кроме того, выбору использования донорского аутовенозного материала в лечении способствовал успешный опыт коллег [3, 4]. Стоит отметить, что совместимость по системе АВ0 донора и реципиента существенно влияет на отдаленные результаты [11].

Представленный клинический случай имеет ряд особенностей. Во-первых, применение в качестве венозного кондуита именно МПВ, что сохраняет возможность использования донором собственного аутовенозного материала при необходимости в будущем. Во-вторых, в настоящем клиническом случае шунтирование близкородственной веной от живого донора выполнено в рамках гибридного хирургического лечения. В опубликованной литературе мы не обнаружили описания подобных случаев.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможность эффективного и безопасного применения близкородственного донорского венозного материала для выполнения дистального шунтирования артерий нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного артериального сегмента и артерий голени с возможностью дальнейшего эндоваскулярного лечения при отсутствии собственного венозного материала у пациента. Дальнейшие исследования этой темы позволят повысить доказательность данной методики и расширить возможность ее применения в практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Платонов С.А., Томченко А.И., Кандыба Д.В., Дайнеко В.С.

Сбор и обработка материала — Томченко А.И., Хомчук И.А., Платонов С.А., Жигало В.Н.

Написание текста — Томченко А.И., Платонов С.А.

Редактирование — Хомчук И.А., Фомин К.Н., Кандыба Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.