Введение

Эндопротезирование молочных желез является одной из наиболее популярных эстетических операций. Под данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), в 2021 г. это хирургическое вмешательство было выполнено 1,685 млн пациенток и заняло первое место среди эстетических операций у женщин. При этом в мире ежегодно регистрируется тренд к росту абсолютного числа случаев увеличения груди с использованием силиконовых имплантатов. Эндопротезирование также является наиболее часто применяемым методом реконструкции груди. В США число пациенток, которым была выполнена реконструкция молочной железы, в 2019 г. составило 107 000, из них в 81% случаев использовались методы на основе силиконовых имплантатов [1].

Вместе с тем в последние десятилетия отмечается рост количества случаев удаления имплантатов. Согласно статистике ISAPS, в мире абсолютное количество операций по извлечению силиконовых эндопротезов после аугментационной маммопластики увеличилось с 2020 по 2021 г. на 23%, с 207 тыс. до 254 тыс. случаев. Для сравнения: общее количество подобных операций в 2017 г. составило 170 тыс., что на 49,6% меньше, чем в 2021 г.

В практике пластических хирургов в последние годы все чаще встречается запрос на удаление имплантатов, связанный с наличием медицинских показаний (разрыв имплантата, капсулярная контрактура, неудовлетворительный внешний вид груди) или с желанием пациентки [2]. В большинстве случаев удаление силиконовых эндопротезов приводит к возникновению выраженных деформаций, требующих устранения путем того или иного оперативного вмешательства. Традиционным подходом в таких ситуациях является реэндопротезирование. Однако повторная установка имплантатов зачастую также приводит к развитию осложнений, требующих дальнейших корректирующих операций. Кроме того, в ряде случаев пациентки отказываются от повторной установки эндопротезов. В связи с этим актуальным является поиск альтернативного метода коррекции формы груди после эксплантации, которым является липофилинг.

Цель исследования — оценить возможности липофилинга при коррекции формы молочных желез после удаления силиконовых имплантатов.

Материал и методы

В ретроспективное неконтролируемое исследование вошли 30 женщин в возрасте от 29 до 69 лет (38,5 (35,8—44,3) года), которые были прооперированы в период с 2013 по 2022 г. Оперативное вмешательство в объеме липофилинга молочных желез проводилось в связи с удалением установленных ранее силиконовых имплантатов при аугментации груди по эстетическим показаниям. Чаще всего встречались имплантаты фирмы «Allergan» (n=10; 33,3%), далее в порядке убывания: «Mentor» (n=5; 16,7%), «Polytech» (n=3; 10%), «Eurosilicone» (n=3; 10%), «McGhan» (n=2; 6,7%), «Arion» (n=1; 3,3%), «Silimed» (n=1; 3,3%), «Nagor» (n=1; 3,3%), «Sebbin» (n=1; 3,3%). В 3 случаях не удалось установить марку эндопротеза.

У 23 (76,7%) пациенток эндопротезирование было выполнено с использованием инфраареолярного доступа, у 6 (20,0%) — инфрамаммарного, у 1 (3,3%) — трансаксиллярного. В 19 (63,3%) случаях имплантаты были установлены под большую грудную мышцу, в 11 (36,7%) — препекторально. Срок от установки до удаления эндопротезов составил от 3 до 228 мес (53,0 (30,8—84,3) мес). В тех случаях, когда липофилинг выполнялся отсроченно, срок между удалением имплантатов и корректирующей операцией составил от 5 до 36 мес (8,0 (5,5—11,0) мес). Характеристика пациенток представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациенток, вошедших в исследование

Примечание. ИА — инфраареолярный доступ; ИМ — инфрамаммарный доступ; ТА — трансаксиллярный доступ; СМК — субмускулярный карман; СГК — субгландулярный карман.

В 13 (43,3%) случаях липофилинг выполнялся отсроченно, в 17 (56,7%) — одномоментно с удалением имплантатов. У пациенток с одномоментной коррекцией капсулярная контрактура 4-й степени по Baker была зарегистрирована в 4 (23,5%) случаях, 3-й степени — в 8 (47,0%), 2-й степени — в 4 (23,5%), 1-й степени — в 1 (6,0%).

Редукция кожного чехла не потребовалась у 12 (40,0%) пациенток (у 9 — с отсроченным липофилингом и у 3 — с одномоментным). Липофилинг в сочетании с мастопексией был выполнен 18 (60,0%) пациенткам (4 — с отсроченным липофилингом и 14 — с одномоментным). Чаще всего (n=11) применялся инвертированный T-крой, циркумвертикальная и циркумареолярная мастопексия была выполнена в 6 и 1 случае соответственно. В 1 случае липофилинг сочетался с закрытым петлевым способом реконструкции инфрамаммарной борозды. Тотальная капсулэктомия при одномоментной коррекции была выполнена 16 (94,1%) пациенткам, в то время как частичная — лишь 1 (5,9%).

Техника липофилинга включала стандартные этапы: липоаспирацию с использованием вакуумной или вибрационной липосакции канюлями диаметром 3—4 мм, подготовку жирового трансплантата путем седиментации не менее 15 мин с последующим удалением жидкой фракции и введение его канюлями диаметром 2,0—2,5 через несколько входных отверстий.

Оценка результатов проводилась при помощи фотографирования, а также с использованием 10-балльной шкалы удовлетворенности пациенток исходом операции. Период наблюдения после операции составил от 1 года до 9 лет.

Статистическая обработка проводилась в программе SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 21.0. Для описания количественных данных с нормальным распределением использовались среднее значение и стандартное отклонение, с асимметричным распределением — медиана, 1-й и 3-й квартили. Симметричность выборки определялась при помощи теста Шапиро—Уилка. Взаимосвязь между переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты

Во всех случаях была достигнута правильная, эстетически привлекательная форма молочных желез. Уровень удовлетворенности результатом составил от 7 до 10 баллов (9 (9—10) баллов). При этом статистически значимых различий между пациентками с одномоментной и отсроченной коррекцией не наблюдалось. Объем удаляемого эндопротеза справа составил от 160 до 650 мл (300 (268—393) мл), слева — от 160 до 650 мл (298 (268—393) мл). В область правой молочной железы вводилось от 200 до 820 мл (420 (350—500) мл) жирового трансплантата, в область левой молочной железы — от 190 до 1120 мл (410 (323—500) мл). Данные об объемах удаленных эндопротезов и вводимого жирового трансплантата, а также об удовлетворенности пациенток результатом представлены в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение объемов удаленных эндопротезов, вводимого жирового трансплантата и удовлетворенности пациенток исходом операции по 10-балльной шкале

Нами была произведена оценка взаимосвязи между объемами удаляемого эндопротеза и вводимого в эту зону жирового трансплантата. Слабая отрицательная корреляция (–0,121) не является статистически значимой (p=0,374), как показано на рис. 1. Отсутствие зависимости между объемами удаляемого эндопротеза и вводимого жирового трансплантата объясняется тем, что емкость реципиентной зоны в большей степени зависит от толщины покрывающих имплантат мягких тканей, чем от его размеров.

Рис. 1. Корреляция между объемом удаляемого имплантата и объемом вводимого жирового трансплантата является статистически незначимой (коэффициент корреляции Спирмена равен –0,121, p=0,374).

Клинический случай 1

Пациентке 37 лет было произведено удаление эндопротезов объемом 275 мл через 3 мес после их установки по причине неудовлетворительного внешнего вида молочных желез, а также ощущения инородного тела. Через 6 мес после эксплантации был выполнен липофилинг областей молочных желез в объеме 680 мл (350 мл справа, 330 мл слева).

На рис. 2 представлен результат через 1 год после операции, который полностью удовлетворяет пациентку. Отметим, что, помимо увеличения объема, достигнуто существенное улучшение формы молочных желез за счет прироста проекции и расширения пятна. На момент осмотра через 1 год после липофилинга консистенция молочных желез мягкая, узловые образования не пальпируются.

Рис. 2. Клинический случай 1. Пациентка 37 лет. Фото из архива В.С. Васильева.

а, б, в — послеоперационная деформация молочных желез, возникшая после удаления эндопротезов; г, д, е — результат через 1 год после одного этапа липофилинга.

Клинический случай 2

Пациентке 42 лет удалены эндопротезы объемом 300 мл через 56 мес после их установки в связи с разрывом одного из них, что было установлено при ультразвуковом исследовании. Было произведено удаление имплантатов с капсулой en bloc с одномоментным липофилингом груди в объеме 400 мл с каждой стороны.

На рис. 3 представлен результат через 1 год после операции. Цели операции достигнуты: объем сохранен, форма молочных желез правильная, деформация отсутствует. Через 1 год после операции молочные железы мягкие, узловые образования не пальпируются, признаков воспаления в зонах липофилинга нет.

Рис. 3. Клинический случай 2. Пациентка 42 лет. Фото из архива В.С. Васильева.

а, б, в — послеоперационная деформация молочных желез, возникшая после удаления эндопротезов; г, д, е — результат через 1 год после одного этапа липофилинга.

Клинический случай 3

Пациентка 36 лет, которой 5,5 года назад было выполнено эндопротезирование молочных желез имплантатами объемом 550 мл справа и 450 мл слева с циркумвертикальной мастопексией. На момент осмотра у пациентки капсулярная контрактура 3-й степени с двух сторон, деформация по типу bottoming out. Пациентке было выполнено удаление эндопротезов с капсулой en bloc с одномоментной T-инвертированной мастопексией в комбинации с липофилингом (750 и 650 мл аутожира в область правой и левой молочных желез соответственно).

На рис. 4 представлен результат через 1 год после операции. Благодаря корректному сочетанию липофилинга и редукции кожного чехла удалось создать эстетически привлекательную форму груди и достичь желаемого объема без необходимости реэндопротезирования. Область молочных желез при пальпации мягкая, узловых образований не содержит.

Рис. 4. Клинический случай 3. Пациентка 36 лет. Фото из архива М.Г. Бурловой.

а, б, в — послеоперационная деформация молочных желез, возникшая после удаления эндопротезов; г, д, е — результат через 1 год после одного этапа липофилинга в сочетании с T-инвертированной мастопексией.

Пальпируемые узловые образования (две липогранулемы области правой молочной железы размерами до 1 см) на сроке 1 год и более отмечались в 1 случае, что составило 3,3%. По данным ультразвукового исследования, на сроке 1 год и более единичные кисты размером до 6 мм были выявлены у 6 (20%) пациенток, липогранулемы — у 4 (13,3%). Выявленные новообразования были отнесены к категориям 1 и 2 по классификации BI-RADS и не потребовали дополнительных диагностических действий.

В 1 случае при выполнении липофилинга в отсроченном периоде после эксплантации отмечено скопление жирового трансплантата в не полностью сросшейся полости эндопротеза, что было купировано однократной пункцией (30 мл жирового трансплантата). В 2 случаях пациентки обратились за повторным этапом липофилинга для дополнительного улучшения формы и устранения остаточных деформаций.

Обсуждение

В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, эндопротезирование молочных желез является одной из наиболее часто выполняемых эстетических операций. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, установка силиконовых имплантатов связана с определенным риском развития осложнений. Т.А. Шумакова и соавт. подсчитали, что из 590 женщин после аугментационной маммопластики различного рода осложнения наблюдались у 223 (37,8%) [2].

В некоторых случаях развитие осложнений, в том числе эстетического характера, приводит к необходимости эксплантации. Кроме того, в желании пациентки удалить эндопротезы в последние годы все большую роль играют такие нозологии, как болезнь грудных имплантатов (breast implant illness — BII) и имплантат-ассоциированная крупноклеточная лимфома (breast implant associated anaplasic large cell lymphoma — BIA-ALCL). Наличие неспецифических общих симптомов и/или фобия развития BIA-ALCL в ряде случаев приводят к желанию пациентки избавиться от имплантатов даже при отсутствии видимых проблем с ними [3, 4].

Несмотря на то что удаление эндопротезов в ряде случаев (относительно небольшой размер имплантата при большой толщине покровных тканей) не приводит к выраженной деформации груди, в большинстве случаев эксплантация вызывает значимый эстетический дефект, требующий корректирующей операции. При нежелании пациентки выполнять реэндопротезирование методикой выбора является липофилинг [4].

Потеря экспандера или имплантата является грозным осложнением при постмастэктомической реконструкции [1]. В исследовании A. Frisell и соавт. был проведен анализ факторов риска потери имплантатов при восстановлении молочной железы. Группа состояла из 475 женщин, которым было выполнено 707 операций на 542 молочных железах в объеме одномоментной реконструкции с использованием эндопротезов. В общей сложности 33 (4,7%) имплантата были удалены. Подтвержденными факторами риска возникновения осложнений, приводящих к необходимости удаления эндопротеза, являются курение и сахарный диабет [5]. Влияние диабета 2-го типа на риск развития потери имплантата подтверждено при системном обзоре литературы с метаанализом в публикации Q. Liu и соавт. В исследование были включены 151 585 пациенток, из которых 9299 страдали диабетом. Наличие в качестве сопутствующей патологии диабета статистически значимо повышало риск потери имплантатов (2,5%) по сравнению с пациентками, не страдающими данным заболеванием (1,6%) [6]. К дополнительным факторам риска относятся подмышечная лимфаденэктомия и проведение лучевой терапии. Также более высокий риск потери имплантата был отмечен у пациенток с ожирением и курением в анамнезе [7].

Осложнения эндопротезирования приводят к утрате эстетического результата, деформации молочных желез, растяжению и атрофии кожного чехла, что требует корректирующих операций. Выполнение реэндопротезирования всегда более травматично в сравнении с первичной операцией, требует сочетания с различными вариантами пексии для уменьшения кожных избытков и липофилинга для увеличения толщины тканей. Кроме того, выполнение такой операции неизбежно будет приводить к ухудшению качества мягких тканей в области молочной железы. Коррекция осложнений, связанных с истончением покровных тканей, может выполняться с помощью инъекционной аутотрансплантации жировой ткани как самостоятельного метода с удовлетворительным эстетическим результатом.

Липофилинг является важным инструментом в эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы. Эта методика стала широко применяться с 2009 г., после отчета рабочей группы Американского общества пластических хирургов, признавшей инъекционную аутотрансплантацию жировой ткани безопасным и эффективным методом коррекции объема и формы груди [8].

Эффективность и безопасность липофилинга были подтверждены на большом клиническом материале в международных и отечественных публикациях как при эстетических [4, 9, 10], так и при реконструктивных [11—15] операциях на молочной железе. В системном обзоре литературы, объединившем 22 исследования (2073 пациента), M. Ørholt и соавт. пришли к выводу, что липофилинг является относительно безопасным методом аугментации молочных желез. Среди общехирургических осложнений встречались гематома (0,5%), инфекция (0,6%), серома (0,1%). Послеоперационные узловые образования включали масляные кисты (6,5%), кальцинаты (4,5%), липогранулемы (1,2%). Вероятность необходимости применения дополнительных методов обследования и биопсии с целью дифференциальной диагностики была оценена в 16,4 и 3,2% соответственно [9].

В обзоре литературы с метаанализом (43 исследования, 6260 пациентов, период наблюдения от 12 до 136 мес), посвященном применению липофилинга в постонкологической реконструкции груди, было показано, что исследуемый метод позволяет достигать высокого (93,4%) уровня удовлетворенности пациенток результатом при сравнительно невысоком (8,4%) риске развития осложнений и низком риске развития рецидива (локорегионарные рецидивы — 2,5%, системные рецидивы — 2,0%). Жировой некроз в этой группе был зарегистрирован в 9,0% случаев, биопсия потребовалась в 3,7% случаев [11].

При оценке возможностей липофилинга как метода восстановления формы груди при удалении имплантатов принципиально важно соотнести такие параметры, как толщина покровных тканей и площадь кожного чехла. При достаточной толщине покровных тканей и относительно небольшой площади кожного чехла липофилинг может применяться как самостоятельный метод [4]. Если же соотношение толщины покровных тканей и площади кожного чехла снижается, возникает необходимость сочетания инъекционной аутотрансплантации жировой ткани с различными видами мастопексии (такими как циркумареолярная, циркумвертикальная, T-инвертированная мастопексия).

Важным условием, влияющим на эффективность липофилинга, является возможность сохранения переднего листка капсулы, который отграничивает реципиентную зону от полости. При необходимости удаления капсулы в сочетании с малой толщиной кожного чехла в некоторых случаях выполнение липофилинга целесообразно в отсроченном периоде. Также немаловажную роль играет состояние тканей реципиентной зоны. Существенно выше эффективность липофилинга при хорошо растяжимых тканях без рубцовых и постлучевых изменений [9, 13, 14].

В случаях, когда удаление имплантатов проводится после эстетической аугментации и емкость реципиентной зоны является достаточной, достижение желаемого результата, как правило, возможно за один этап, что подтверждается настоящим исследованием и данными научной литературы [4]. В нашей серии за повторным этапом липофилинга для дополнительной коррекции объема и формы молочных желез обратились только 2 (6,7%) пациентки, которые были полностью удовлетворены первым этапом. При потере имплантатов в процессе постмастэктомической реконструкции груди для восстановления правильной формы молочной железы требуется большее количество сессий липофилинга — в среднем от 3 до 6 этапов [11, 13—15]. В некоторых случаях при планировании многоэтапного лечения целесообразно использовать реверсивную реконструкцию с поэтапной дефляцией эндоэкспандера [13].

Заключение

Липофилинг является эффективным и относительно безопасным методом восстановления формы молочной железы при удалении силиконовых имплантатов после эстетической аугментации и может применяться как одномоментно, так и отсроченно. Достижение хорошего результата в такой ситуации, как правило, возможно за один этап. При низком соотношении толщины и площади покровных тканей для достижения правильной формы молочной железы липофилинг необходимо сочетать с различными вариантами редукции кожного чехла (такими как циркумареолярная, циркумвертикальная, T-инвертированная мастопексия). Вместе с тем для подтверждения полученных в данном исследовании выводов требуется проведение дальнейших исследований с увеличением выборки и сроков наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.