Введение
На сегодняшний день перфорантные лоскуты передней брюшной стенки в большинстве случаев являются методом выбора при реконструкции молочной железы ввиду более естественного по сравнению с другими методами эстетического результата, большей удовлетворенности пациенток в отдаленном послеоперационном периоде, меньшей частоты повторных операций и ревизий [1—3].
Так, кожно-жировой лоскут на основе перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии (deep inferior artery perforator — DIEAP) в настоящее время признан «золотым стандартом» реконструкции молочной железы [3] и пришел на замену кожно-мышечному поперечному лоскуту прямой мышцы живота (transverse rectus abdominis myocutaneous — TRAM) и его разновидностям [4], что в первую очередь связано со снижением морбидности донорской области вследствие использования микрохирургической техники и отсутствия необходимости включения мышечного компонента в лоскут для поддержания его кровоснабжения [5, 6].
Вместе с тем ввиду особенностей анатомии перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии (ГННА) — их участия в кровоснабжении нижней части прямых мышц живота и сложного внутримышечного хода, а также близкого расположения двигательных нервов — при заборе DIEAP-лоскута зачастую приходится нарушать целостность мышечно-нервных структур передней брюшной стенки [7—9]. Таким образом, при реконструкции груди с использованием DIEAP-лоскута хирурги зачастую сталкиваются с дилеммой — пожертвовать кровоснабжением лоскута и отказаться от доминирующего перфоранта и/или оптимального их количества или пойти на компромисс в отношении сохранности донорской области [9].
Решение вышеизложенной проблемы путем применения техники замены абдоминального перфоранта (abdominal perforator exchange — APEX) впервые предложили F. DellaCroce и соавт. в 2019 г. [9], спустя 2 года G. Zoccali и J. Farhadi описали свой опыт применения данного метода и систематизировали типы бифуркации перфорантных ветвей ГННА при APEX [10].
Данная техника представляет собой забор кожно-жирового лоскута, основанного на перфорантах ГННА, посредством временного пересечения необходимых перфорантных ветвей и последующего восстановления их целостности при помощи наложения дополнительного микрососудистого анастомоза, что позволяет осуществлять забор лоскута без необходимости нарушения целостности прямых мышц живота и двигательных нервов [9, 10].
Несмотря на перспективность и обнадеживающие результаты применения техники APEX [9, 10], на сегодняшний день в литературе имеется лишь две вышеупомянутых статьи по данной теме. По мнению G. Zoccali и J. Farhadi, невысокая популярность метода может быть связана с его технической сложностью [10].
Однако мы считаем данный метод перспективным и «спасительным» в ряде случаев. Недостаток техники APEX в виде необходимости наложения дополнительного анастомоза может быть компенсирован опытом микрохирургов и слаженной работой хирургической бригады. В настоящей работе представлен наш опыт применения техники APEX, а также сравнительный анализ результатов применения данного метода и стандартной техники DIEAP-лоскута при отсроченной реконструкции молочной железы.
Цель исследования — снизить морбидность донорской области и оптимизировать систему выбора перфорантного сосуда при отсроченной реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом.
Материал и методы
В настоящем исследовании были ретроспективно проанализированы результаты отсроченной реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом у пациенток, прооперированных с апреля 2020 г. по октябрь 2024 г.
Все пациентки были прооперированы одной хирургической бригадой на базе отделения пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 (ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России) и отделения реконструктивной и пластической хирургии клиники «Ланцетъ» (АО «Институт пластической хирургии и косметологии»).
Всем пациенткам было выполнено предоперационное планирование с использованием метода бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии (МРА) (заявка на патент на изобретение №RU2024118681), одобренного локальным Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (протокол №09-23 от 5 мая 2023 г.), протокол исследования зарегистрирован на Clinical Trials.gov (PRS) (протокол №MD05052023). Результаты МРА всех пациенток, включенных в исследование, были внесены в базу данных «Non-contrast MRA: результаты исследований бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии передней брюшной стенки в рамках предоперационного обследования при отсроченной реконструкции молочной железы перфорантным лоскутом глубокой нижней надчревной артерии» (свидетельство о государственной регистрации в Роспатенте №RU2023623007).
Критерии включения в исследование: женщины от 18 до 59 лет, перенесшие одностороннюю мастэктомию по поводу рака молочной железы, в ремиссии, завершившие прохождение курса лучевой терапии не менее чем за 12 мес до даты операции, прошедшие предоперационную визуализацию сосудов донорской области методом бесконтрастной МРА.
Критерии невключения в исследование: наличие реконструкции лоскутами передней брюшной стенки или абдоминопластики в анамнезе; тяжелые системные заболевания; курение; беременность и кормление грудью.
Все пациентки, включенные в исследование, подписали информированное добровольное согласие на обработку своих персональных данных, публикацию фотоматериалов и видеоматериалов, анонимизированных данных из медицинской документации и анонимизированных снимков ангиографии.
В исследование были включены 106 пациенток (средний возраст 45,2 года (диапазон 27—59 лет), средний ИМТ 28,9 кг/м2 (диапазон 22—36,9 кг/м2)). Пациентки были разделены на две группы. В основную группу (группу APEX) вошли 34 пациентки, забор лоскута которым осуществлялся с применением техники APEX. В контрольную группу (группу DIEAP) были включены 72 пациентки, забор лоскута которым проводился с применением стандартной техники DIEAP-лоскута, включающей миотомию при заборе перфорантного сосуда. В исходных данных между двумя группами не было статистически значимой разницы (p>0,05).
Обработка данных
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.7.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях минимального ожидаемого явления <10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). В случае нулевых значений количества наблюдений в ячейках таблицы сопряженности расчет ОШ выполнялся с поправкой Холдейна—Энскомб. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Методы
Предварительное решение о выборе техники замены абдоминального перфоранта и о доминирующем перфоранте принималось на этапе предоперационного планирования (рис. 1) и вносилось в протокол выбора перфорантного сосуда. Во всех случаях предварительный выбор перфорантных ветвей и решение о применении техники APEX были подтверждены интраоперационно.
Рис. 1. Результаты предоперационной магнитно-резонансной ангиографии.
а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.
Забор лоскута начинался с разреза, проведенного по нижнему краю предоперационной разметки до глубокого слоя поверхностной фасции. Далее кожно-жировой лоскут поднимался в направлении предполагаемого расположения перфорантов. По достижении точки, где две перфорантные ветви прободали мышечную фасцию, диссекция проводилась по их ходу к ГННА. Обе перфорантные ветви ГННА выходили по бокам от мышечного пучка (рис. 2) и соединялись с основной ножкой либо на разных уровнях (при типе бифуркации A по G. Zoccali и J. Farhadi) (рис. 3, а), либо на одном уровне (соответственно при типах бифуркации B и C по G. Zoccali и J. Farhadi) (рис. 3, б, в).
Рис. 2. Вид донорской области после этапа диссекции сосудистой ножки и выделения медиальной и латеральной перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии.
Рис. 3. Варианты анатомической конфигурации бифуркации перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии при APEX (G. Zoccali и J. Farhadi, 2021).
а — тип бифуркации A; б — тип бифуркации B; в — тип бифуркации C; г — тип бифуркации D.
Вне зависимости от типа бифуркации перфорантных ветвей, применение техники замены абдоминального перфоранта позволяло вывести оба перфоранта из соответствующей плоскости рассечения мышцы путем лигирования и пересечения одного из них. Это позволило сохранить целостность мышечного пучка и двигательных нервов, проходящих между двумя перфорантами (рис. 4).
Рис. 4. Вид донорской области после этапа диссекции сосудистой ножки методом замены абдоминального перфоранта.
Визуализируются сохранные прямая мышца живота и двигательный нерв.
После забора лоскута, на этапе подготовки к его переносу в реципиентную область, на пересеченный перфорантный сосуд накладывали дополнительный анастомоз конец в конец. В нашем исследовании место анастомоза во всех случаях совпадало с местом пересечения перфоранта (рис. 5), однако техника APEX позволяет менять конфигурацию сосудистой ножки при необходимости [9, 10]. После чего восстановленную сосудистую ножку анастомозировали с внутренними грудными сосудами в реципиентной области, как при стандартной технике DIEAP-лоскута.
Рис. 5. Кожно-жировой DIEAP-лоскут, забранный на правых перфорантах.
Результаты
Анализ типов бифуркации перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии
Согласно проведенному анализу снимков МРА и медицинской документации, среди пациенток, у которых была использована техника замены абдоминального перфоранта (APEX, основная группа), конфигурация бифуркации перфорантных ветвей типа A по G. Zoccali и J. Farhadi (см. рис. 3, а) встречалась наиболее часто — у 25 (23,6% от общей выборки). В 6 (5,6% от общей выборки) случаях был обнаружен тип C (см. рис. 3, в), в 3 (2,8% от общей выборки) — тип B (см. рис. 3, б).
Среди 4 пациенток, включенных в контрольную группу (группу DIEAP), была обнаружена бифуркация перфорантных ветвей с типом конфигурации D (рис. 3, г), однако у данных пациенток мы не применяли технику APEX в связи с тем, что перфоранты имели глубокий внутримышечный ход, а диаметр сосудов был мал. Данным пациенткам была выполнена стандартная техника DIEAP-лоскута с использованием перфорантных сосудов контралатеральной стороны на одном (n=3) и двух (n=1) медиальных перфорантах.
Показатели общего времени операции и отдельных этапов операции
При сравнительном анализе общего времени операции наблюдалось статистически значимое увеличение общего времени операции в основной группе — в среднем на 30,5 мин (p<0,001), в том числе увеличение времени диссекции, времени подготовки лоскута к переносу в реципиентную область и времени ишемии лоскута (табл. 1—4). Однако при сравнительном анализе времени операции, проведенном в основной группе (группы APEX), у пациенток с типами бифуркации B и C было установлено увеличение времени диссекции и времени этапа подготовки лоскута к переносу в реципиентную область (включая наложение дополнительного микрососудистого анастомоза) по сравнению с пациентками с типом бифуркации A (табл. 5—7). При сравнительном анализе времени диссекции между пациентками с типом бифуркации A и пациентками контрольной группы статистически значимых различий не выявлено (p=0,319).
Таблица 1. Анализ общего времени операции
| Группа | Общее время операции (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 337,00 | 315,00—355,00 | 72 | <0,001* |
| APEX | 367,50 | 350,00—390,00 | 34 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 2. Анализ времени диссекции
| Группа | Время диссекции (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 36,50 | 29,00—45,00 | 72 | <0,005* |
| APEX | 41,00 | 35,00—55,00 | 34 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 3. Анализ времени ишемии лоскута
| Группа | Время ишемии лоскута (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 84,00 | 78,00—90,00 | 72 | <0,001* |
| APEX | 95,00 | 90,00—113,75 | 34 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 4. Анализ времени подготовки лоскута к переносу в реципиентную область
| Группа | Время подготовки лоскута к переносу в реципиентную область (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 30,00 | 27,75—39,25 | 72 | <0,001* |
| APEX | 52,50 | 45,00—60,00 | 34 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 5. Анализ общего времени операции в основной группе
| Тип бифуркации ГННА | Общее время операции (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| A | 355,00 | 340,00—370,00 | 25 | <0,001* pB—A<0,001 pC—A=0,017 |
| B | 412,50 | 398,75—460,00 | 6 | |
| C | 410,00 | 400,00—427,50 | 3 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 6. Анализ времени ишемии лоскута в основной группе
| Тип бифуркации ГННА | Общее время операции (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| A | 90,00 | 90,00—95,00 | 25 | <0,001* pB—A<0,001 pC—A=0,007 |
| B | 125,00 | 117,50—136,25 | 6 | |
| C | 135,00 | 125,00—140,00 | 3 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 7. Анализ времени подготовки лоскута к переносу в реципиентную область в основной группе
| Тип бифуркации ГННА | Общее время операции (мин) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| A | 45,00 | 45,00—55,00 | 25 | <0,001* pB—A<0,003 pC—A=0,004 |
| B | 76,00 | 67,25—79,50 | 6 | |
| C | 82,00 | 78,50—86,00 | 3 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Показатели повреждения нервно-мышечных структур передней брюшной стенки
Длина разреза фасции была статистически значимо меньше в основной группе, при этом статистически значимых различий в показателе длины сосудистой ножки между двумя группами не было (табл. 8). Ни в одном случае пациенткам из основной группы для забора лоскута не потребовалась миотомия, а пересечение двигательного нерва потребовалось в 1 случае.
Таблица 8. Сравнительный анализ длины разреза фасции и длины сосудистой ножки
| Группа | Длина разреза фасции (см) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 9,30 | 8,40—10,35 | 72 | <0,003* |
| APEX | 8,30 | 6,50—9,80 | 34 | |
| Группа | Длина сосудистой ножки (см) | n | p | |
| Me | Q₁—Q₃ | |||
| DIEAP | 12,00 | 11,00—13,50 | 72 | 0,697 |
| APEX | 12,50 | 11,00—13,15 | 34 | |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Всем пациенткам, которым была проведена операция с использованием стандартной техники DIEAP-лоскута, потребовалось выполнение миотомии, длина которой составляла в среднем 0,95 см (Q1—Q3 0,80—1,20 см; диапазон 0,40—1,80 см), при этом анализ влияния выбора ряда перфорантов на объем миотомии не показал статистически значимых различий.
Венозный «супердренаж» и артериальная «суперзарядка» лоскута
Решение о применении «супердренажа» и «суперзарядки» с использованием поверхностных надчревных сосудов принималось на основании интраоперационной оценки перфузии (капиллярной реакции).
Была выявлена статистически значимая разница в применении артериальной «суперзарядки» между группами: в контрольной группе метод применили у 12 (16,67%) пациенток; в основной группе включение в лоскут поверхностной надчревной артерии потребовалось в 1 случае (у пациентки с бифуркацией типа C). Статистически значимых различий по показателю включения поверхностной надчревной вены в лоскут (венозного «супердренажа») между двумя группами не было (p=0,920).
Анализ осложнений
Была выявлена статистически значимая разница в частоте развития ограниченного краевого некроза лоскута и жирового некроза между двумя группами (p<0,05), при этом частота осложнений в основной группе была меньше. Кроме того, анализ развития ограниченного краевого некроза среди пациенток основной группы показал, что при типе бифуркации A ограниченный некроз развился в 1 (4%) случае, при типе бифуркации B — в 2 (33,3%), при типе бифуркации C — в 1 (33,3%).
При оценке частоты развития жирового некроза среди пациенток основной группы не было установлено статистически значимых различий в зависимости от типа анатомической конфигурации перфорантов (p=0,313).
При сравнительном анализе частоты тяжелых микрососудистых осложнений не было установлено статистически значимых различий между двумя группами (p=0,294). В группе APEX у 2 пациенток развился артериальный тромбоз сосудистой ножки с ревизией, при этом в одном (2,9%) случае потеря лоскута была частичной (<50% от общей площади лоскута), а в другом (2,9%) — осложнение привело к ревизии и полной потере лоскута. В контрольной группе у 4 (3,8%) пациенток были зафиксированы тяжелые перфузионные осложнения с ревизией лоскута, из них у 1 (1,4%) развился артериальный тромбоз сосудистой ножки с ревизией, но без потери лоскута, у 2 (2,8%) — венозный тромбоз сосудистой ножки с ревизией и частичной потерей лоскута (<50% от общей площади) и у 1 (1,4%) — венозный тромбоз с ревизией и полной потерей лоскута.
Удовлетворенность пациенток состоянием донорской области
Была выявлена бóльшая удовлетворенность функциональным состоянием донорской области на основании опросника Breast-Q v.2 среди пациенток основной группы (p<0,05) по сравнению с пациентками контрольной группы. Кроме того, при анализе, проведенном внутри контрольной группы, было выявлено статистически значимое различие в ответах пациенток, у которых были применены латеральные перфоранты, по сравнению с теми, забор лоскута у которых осуществлялся без включения латеральных перфорантов, в пользу последних (p<0,05). При этом не было статистически значимой разницы в ответах пациенток обеих групп на блок вопросов, касающихся оценки удовлетворенности эстетическим видом передней брюшной стенки (p>0,05).
Обсуждение
В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности и безопасности применения техники APEX по сравнению со стандартной техникой DIEAP-лоскута при отсроченной односторонней реконструкции молочной железы перфорантным лоскутом ГННА.
Полученные нами результаты подтверждают данные предыдущих исследований о возможности сохранения нервно-мышечных структур передней брюшной стенки при использовании техники APEX [9—10]. Наши результаты подтверждают также выводы G. Zoccali и J. Farhadi [10] о технических аспектах и различной частоте рисков осложнений при применении техники APEX у пациенток с различными типами бифуркации ГННА.
Влияние применения техники APEX на время операции
Выявлено статистически значимое увеличение общего времени операции в основной группе по сравнению с контрольной группой — в среднем на 30,5 мин, что вдвое меньше результатов F. DellaCroce и соавт., которые обнаружили увеличение времени операции в группе APEX в среднем на 68,8 мин при односторонней реконструкции и на 67,5 мин при билатеральной реконструкции [9].
Кроме того, проведенный среди пациенток основной группы дополнительный анализ показал, что увеличение времени операции при использовании техники APEX относилось преимущественно к типам бифуркации B и C. При сравнении когорты пациенток основной группы с типом бифуркации A статистически значимой разницы во времени диссекции не наблюдалось.
F. DellaCroce и соавт. [9] не упоминали особенности работы их хирургической бригады, но мы связываем данное расхождение результатов с тем, что наша хирургическая бригада осуществляет симультанную работу двух этапов операции: ведущий старший хирург (Д.В. Мельников) и первый ассистент производят забор лоскута, в то время как второй старший хирург (С.И. Иванов) и второй ассистент осуществляют подготовку реципиентной области и внутренних грудных сосудов к анастомозированию. После забора лоскута Д.В. Мельников с ассистентом проводят гемостаз и ушивание донорской области, одновременно с этим С.И. Иванов при помощи второго ассистента подготавливает сосудистую ножку к анастомозированию. Таким образом, благодаря слаженной работе хирургической бригады удается компенсировать время, необходимое для наложения дополнительного анастомоза при использовании техники замены абдоминального перфоранта и свести к минимуму увеличение общего времени операции.
Влияние техники APEX на состояние донорской области
DIEAP-лоскут завоевал признание в первую очередь ввиду концепции минимизации повреждения донорской области благодаря своему главному преимуществу по сравнению с TRAM-лоскутом — сохранению прямых мышц живота и двигательных нервов [4, 5]. Однако на сегодняшний день в литературе имеется достаточно данных, свидетельствующих о том, что диссекция сосудистой ножки при стандартной технике DIEAP-лоскута зачастую приводит к нарушению целостности нервно-мышечных структур донорской области [11]. Согласно ряду исследований, особенно негативно на состоянии передней брюшной стенки отражаются последствия повреждения нервов и миотомии при заборе латеральных перфорантов [9—12].
Эти данные коррелируют с результатами нашего исследования: была установлена корреляция пересечения двигательных нервов и забора лоскута на латеральных перфорантах с низкими баллами при ответе пациенток на блок вопросов, посвященных функциональному состоянию передней брюшной стенки. Применение техники APEX позволило статистически значимо снизить частоту пересечения двигательных нервов (p<0,001) и отказаться от проведения миотомии.
Помимо техники APEX, в литературе имеется ряд исследований, посвященных снижению морбидности донорской области. Так, на сегодняшний день активно обсуждается возможность применения техники ограниченного разреза фасции (limited fascia incision — LFI) и различных ее модификаций [13—15].
Наше исследование также продемонстрировало небольшое, в среднем на 1 см, но статистически значимое сокращение длины разреза фасции при использовании техники APEX, однако мы не считаем данный результат основным преимуществом этой техники. Во-первых, мы также применяли этот прием у пациентов из контрольной группы в тех случаях, когда это было возможно, но хотим отметить, что не во всех случаях удается сократить разрез фасции. Сокращение длины разреза фасции позволяет сократить продольное рассечение мышечного брюшка, но не исключает необходимости миотомии и пересечения двигательных нервов [9, 10]. Кроме того, способ минимизации длины разреза фасции не решает проблему повреждения двигательных нервов и мышц при ходе перфорантного сосуда глубоко внутримышечно или при ходе двух перфорантов, соединяющихся в одной точке (при типах бифуркации B и C) [10].
Полученные в данном исследовании результаты показали, что техника APEX решает вышеизложенные проблемы. Так, в основной группе ни в одном случае не потребовалась миотомия, при этом в контрольной группе всем пациенткам пришлось выполнить поперечную миотомию, ширина которой в среднем составила 0,95 см.
Если говорить о допустимых границах миотомии при применении стандартной техники DIEAP-лоскута, то нам не удалось выявить статистически значимую корреляцию между объемом миотомии и функциональным состоянием передней брюшной стенки, однако мы связываем это с небольшой выборкой и ретроспективным дизайном исследования. Мы также хотим подчеркнуть, что согласны с выводом G. Zoccali и J. Farhadi [10] о важности клинического мышления и индивидуального подхода при определении допустимых границ миотомии.
Влияние техники APEX на эстетический результат донорской области
F. DellaCroce и соавт. подчеркивали влияние техники APEX на дизайн лоскута и эстетическое расположение рубца внизу живота [9]. Однако проведенный нами анализ результатов ответов на вопросы об эстетической удовлетворенности донорской областью свидетельствует об отсутствии статистической значимости разницы в удовлетворенности пациенток. Важно отметить, что мы моделируем лоскут таким образом, чтобы сформировать низкий рубец во всех случаях, вне зависимости от расположения включаемых в лоскут перфорантных сосудов и техники.
Влияние техники APEX на частоту перфузионных осложнений
Перфузионные потери при попытке минимизировать повреждение донорской области и улучшить дизайн лоскута являются второй стороной дилеммы, которую призвана решить техника замены абдоминального перфоранта (APEX) [16, 17]. Согласно полученным нами результатам, техника APEX позволяла снизить частоту ограниченного краевого некроза, при этом тип бифуркации A ассоциировался с наименьшей частотой развития как ограниченного краевого некроза, так и жирового некроза лоскута. При сравнительном анализе частоты тяжелых микрососудистых осложнений не было установлено статистически значимых различий между двумя группами, однако оба случая тромбоза сосудистой ножки были зафиксированы у пациенток с типами бифуркации B и C, при этом ни у одной пациентки с типом бифуркации A не было тяжелых перфузионных осложнений и ревизий. Полученные нами данные, свидетельствующие о различии результатов внутри основной группы, подтверждают концепцию G. Zoccali и J. Farhadi о влиянии различных типов бифуркации ветвей ГННА на особенности техники APEX и отбор пациенток [10].
Заключение
Техника APEX позволяет забирать DIEAP-лоскут на двух перфорантных сосудах с общей доминирующей ножкой, при этом минимизируя повреждение прямых мышц живота и двигательных нервов. Данная техника является оптимальным методом у пациенток с бифуркацией глубокой нижней надчревной артерии, при которой перфорантные ветви отходят от сосудистой ножки на разных уровнях (тип A).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Funding. The study had no sponsorship.