Увеличение молочных желез — одна из наиболее часто выполняемых процедур в пластической хирургии. В связи с высокой частотой проведения первичного эндопротезирования молочных желез эта процедура всегда сопряжена с большой вероятностью осложнений, требующих повторной операции [1].

По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) за 2022 г., в мире 2 171 616 пациенткам выполнено эндопротезирование молочных желез с использованием силиконовых имплантатов, при этом количество операций, связанных с извлечением имплантатов молочных желез, выросло на 54,6% за последние 4 года и в 2022 г. составило 320 765 процедур [2].

Имплантаты с силиконовым наполнителем применяются для эстетической коррекции и реконструкции молочных желез с 1962 г. С тех пор сменилось несколько поколений имплантатов с целью повышения безопасности и эффективности использования этого медицинского изделия. До 1990 г. имплантаты из силиконового геля характеризовались как имеющие тонкую, гладкую оболочку и некогезивный гель, однако в настоящий момент на рынке существую имплантаты с когезивным силиконовым гелем различной плотности и различными вариантами покрытия оболочки. Несмотря на улучшения, в настоящий момент не существует имплантата, который гарантированно не потребует замены с течением времени [3].

Несмотря на высокую частоту выполнения эндопротезирования молочных желез, информация об осложнениях, связанных с данной хирургической процедурой, и их коррекции получена лишь в результате немногочисленных рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались различные типы имплантатов и различные методики оперативного вмешательства [4, 5].

В доступной литературе отсутствуют четко сформулированные выводы с высоким уровнем доказательности о наилучшей методике операции, а также о подборе имплантатов для получения удовлетворительных результатов при эстетическом увеличении молочных желез с низким уровнем осложнений и малой частотой повторных вмешательств [6].

Цель этого обзора — поиск и систематизация данных о проблемах и осложнениях, связанных с использованием силиконовых имплантатов при эндопротезировании молочных желез, а также анализ методов профилактики и коррекции нежелательных последствий использования силиконовых имплантатов молочных желез.

Материал и методы

Был проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, eLibrary. Методика поиска заключалась в использовании ключевых слов «осложнения увеличения молочных желез», «капсулярная контрактура», «double bubble breast deformity», «waterfall breast deformity», «implant rippling», «breast implant palpability», «implant malposition», «symmastia», «implant visibility». После чтения тезисов изучались полнотекстовые статьи на русском и английском языках, опубликованные с 1990 г. до августа 2023 г. Оценивалась частота возникновения каждого осложнения, связанного с установкой силиконовых имплантатов, а также наличие объективной оценки результатов профилактики и коррекции осложнений.

Результаты

Потенциальные хирургические осложнения при эндопротезировании молочных желез можно разделить на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения возникают из-за недостаточного планирования тактики оперативного вмешательства или неверной хирургической техники. К ранним послеоперационным осложнениям относятся образование гематом и сером, несостоятельность швов, асимметрия, маститы различной этиологии, а также инфекционные осложнения. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения часто связаны с хирургической техникой, с недооценкой состояния пациентки. Поздние послеоперационные осложнения, как правило, связаны непосредственно с установленными имплантатами молочных желез. К ним относятся капсулярная контрактура, видимость и прощупывание имплантата, деформации молочных желез, связанные с неправильным формированием кармана и расположением имплантата: опущение имплантата, double bubble, waterfall, волнистость (rippling), разрыв имплантата, симмастия [7].

Капсулярная контрактура

Капсулярная контрактура является одним из наиболее часто встречающихся осложнений эндопротезирования молочных желез. Образование фиброзной капсулы вокруг имплантата — физиологическая реакция, в которой участвуют макрофаги, Т-клетки и цитокины [15, 16]. Нормальная капсула мягкая, тонкая и незаметна при осмотре, но, когда фиброзная ткань становится чрезмерной или вызывает контрактуру, появляются эстетические нарушения. Капсулярная контрактура всегда является следствием многофакторного негативного воздействия на имплантат и его ложе: это попадание талька или частиц хлопка марлевых салфеток на имплантат, микротравмы кармана имплантата в процессе его формирования.

Наиболее часто используемой системой классификации является система Бейкера, которая описывает степень выраженности капсулярной контрактуры [17]. Существует четыре степени тяжести капсулярной контрактуры — от I до IV, при этом I степень — нормальная капсула, а IV степень — твердая и болезненная капсула. Степени III и IV являются клинически значимыми и требуют клинического вмешательства [18].

Диагностика этого осложнения в большинстве случаев основывается на данных анамнеза и физикального обследования.

Для снижения рисков возникновения капсулярной контрактуры следует избегать загрязнения перчаток частицами талька и марли. Риск возникновения капсулярной контрактуры также можно снизить, травмируя ткани как можно меньше. Для этого стоит отдавать предпочтение формированию кармана с помощью электрокоагулятора с установленной иглой Colorado вместо мануальных методов, например подкапывания пальцем.

Коррекция капсулярной контрактуры заключается в полной или частичной капсулэктомии. Отметим, что часть капсулы, которая остается прикрепленной к реберной стенке, следует сохранить, установив в нее новый имплантат [5, 6, 8, 9].

Double bubble (двойной пузырь)

Double bubble (двойной пузырь) — деформация молочных желез, вызванная низким расположением имплантата относительно старой подгрудной борозды. Возникает это осложнение, когда грудной имплантат устанавливается ниже ранее существовавшей борозды во время операции или когда имплантат с течением времени опускается ниже складки, создавая деформацию контура. Появление этой деформации обусловлено расположением паренхимы молочной железы выше первоначальной складки и более тонкой подкожной клетчатки без ткани молочной железы ниже складки. Диагностируется это осложнение, как правило, в первый год после проведенного оперативного вмешательства в процессе осмотра и физикального обследования.

Стратегии устранения деформации double bubble включают в себя реконструкцию инфрамаммарной складки с помощью капсулорафии, рассечение паренхимы молочной железы с целью уменьшения разницы в толщине тканей над и под складкой, а также использование методики липофилинга молочных желез [10].

Липофилинг молочных желез используется в ряде реконструктивных и эстетических процедур, включая липофилинг для устранения локальных неровностей контура [19] и увеличения объема [20]. Согласно последним данным, более 60% пластических хирургов используют липофилинг в ходе реконструктивных хирургических вмешательств, а более 20% — в качестве дополнения к эстетическим вмешательствам на молочных железах, в том числе для профилактики возникновения вышеописанного осложнения эндопротезирования молочных желез [21]. Преимуществом пересадки жира является закрытый характер процедуры, а также быстрый период восстановления и результаты, которые трудно повторить с помощью других методов.

Bottoming out (опущение)

Bottoming out — осложнение, которое заключается в опущении инфрамаммарной складки со смещением имплантата книзу, что приводит к асимметрии груди. Опущение и разрушение субмаммарной складки для увеличения длины нижнего полюса молочной железы может привести к недостаточной капсульной поддержке, а нисходящий вектор давления большой грудной мышцы может способствовать смещению и удержанию имплантата в нежелательном низком положении [22].

Существуют различные хирургические методы коррекции нижнего положения, такие как однослойная или многослойная капсулорафия с селективной капсулотомией в зеркальном отображении или без нее, капсульные лоскуты, полипропиленовая сетка, AlloDerm (LifeCell Corp., Branchburg, NJ, USA) и внутрикапсульные аллогенные дермальные трансплантаты [23].

Flowers [24] описал методику коррекции этой проблемы путем формирования дермального лоскута, который фиксировался в виде «гамака», поддерживающего имплантат. Несмотря на то что эта процедура улучшает положение смещенного имплантата, она не решает проблему недостаточного покрытия имплантата мягкими тканями.

L.R. Rubin [25] описал метод улучшения мягкотканного покрытия имплантата после подкожной мастэктомии и реконструкции имплантатом. Он деэпидермизировал часть нижнего полюса молочной железы, формируя дермально-жировые лоскуты, которые затем были укреплены в виде подушки над передней поверхностью имплантата.

M.S. Salibian и V.R. DiGregorio [26] описали методику, которая решает проблему опущения имплантата, а также недостаточного мягкотканного покрытия имплантата. Эта методика позволяет скорректировать положение сосково-ареолярного комплекса по отношению к инфрамаммарной складке, а также создать дополнительную поддержку нижнему полюсу молочных желез в клинической ситуации, когда кожа по определению растянута. Однако у описанной методики есть существенный недостаток в виде длинного рубца в субмаммарной складке.

Rippling (рябь)

Rippling (рябь, эффект стиральной доски) — видимость краев силиконового имплантата и его прощупывание после увеличения молочных желез. Возникновение этого осложнения зависит от совокупности различных факторов, среди наиболее важных — толщина покровного слоя мягких тканей молочных желез [11]. Достаточное покрытие имплантата мягкими тканями является обязательным элементом для профилактики образования ряби или видимости краев имплантата.

J.B. Tebbetts в 2002 г. попытался систематизировать информацию о факторах, которые необходимо учитывать для профилактики осложнения rippling, и предложил систему ТОПИР: Т — тканевые характеристики; О — оболочка; П — паренхима; И — имплантат; Р — распределение имплантата и его наполнителя, влияющее на окружающие мягкие ткани [12].

Для профилактики образования ряби и видимости имплантата обязательным фактором является адекватная взаимосвязь между толщиной ретроареолярной паренхимы молочной железы (покровного для имплантата слоя мягких тканей) и подобранными имплантатами [11].

Осложнение rippling может возникать как при субпекторальной, так и при препекторальной установке имплантата. Отметим, что при препекторальной установке имплантата rippling встречается чаще ввиду недостаточного мягкотканного покрытия имплантата. Rippling часто возникает в нижне-наружном квадранте молочных желез, где покрытие имплантата мягкими тканями наименьшее [27—29]. Лечение обычно заключается в замене имплантата. Могут использоваться и другие методы, например увеличение размера имплантата или укрепление капсулы. Также были предложены альтернативные методы лечения, такие как липофилинг или установка ацелюллярного дермального матрикса [30—32].

Waterfall (эффект водопада)

Waterfall (эффект водопада) — описательный термин, обозначающий скользящий птоз мягких тканей молочной железы относительно фиксированного или инкапсулированного имплантата. Это осложнение возникает чаще, чем многие хирурги ожидают, особенно спустя длительное время после оперативного вмешательства. Например, при установке силиконовых имплантатов в карман, сформированный субмускулярно, мягкие ткани молочных желез склонны к птозированию относительно имплантата за счет высокого расположения большой грудной мышцы.

Для коррекции осложнения waterfall существует несколько описанных хирургических методик, первой из которых является замена имплантатов новыми, подобранными с учетом характеристик мягких тканей и паренхимы молочных желез, а также анатомии грудной клетки. К сожалению, такая тактика не гарантирует удовлетворительного и надежного результата в отдаленной перспективе. Для некоторых пациенток приемлемым может стать удаление имплантатов, и хотя мы понимаем, что большинство пациенток останутся неудовлетворенными таким исходом, но эффект водопада будет устранен.

Отметим, что наиболее предпочтительной тактикой при waterfall является выполнение мастопексии с сохранением верно подобранного и стабильно расположенного имплантата или с его заменой новым имплантатом, подобранным в соответствии с анатомическими характеристиками пациентки, описанными выше. Такой подход к решению этой проблемы позволяет получить наиболее приемлемый эстетический результат и удовлетворяет потребности пациентки, хотя и требует от хирурга опыта и понимания анатомического фундамента этого осложнения [13].

Симмастия

Симмастия после увеличения молочных желез привлекает все больше внимания в последние несколько лет. Термин «симмастия» был первоначально введен в 1983 г. R.J. Spence в одноименной статье.

Симмастия определяется авторами по-разному: «медиальное слияние молочных желез»; «нарушение срединной линии прикрепления грудины»; «разрушение срединной линии, даже если оно происходит только с одной стороны»; «центральное слияние молочных желез»; «смещение одного или обоих имплантатов за срединную линию» [33—35].

Это осложнение возникает в результате чрезмерного рассечения кармана в его медиальной части из-за чрезмерно большого имплантата или большого количества оперативных вмешательств. За последние годы увеличилось число публикуемых статей, посвященных этому осложнению, что свидетельствует об актуальности проблемы.

Симмастию необходимо отличать от медиального смещения имплантата или медиальной мальпозиции, с которой ее часто путают. F.D. Parsa и соавт. предложили использовать термин «медиальная мальпозиция» во всех случаях, когда срединная фасция остается интактной. Чтобы избежать симмастии и медиального смещения имплантатов, необходимо соблюдать аккуратность при формировании кармана имплантата в медиальном направлении под визуальным контролем и предпочтительно тупым способом. Такой подход позволяет сохранить срединную фасцию, а также минимизировать вероятность медиального смещения в результате чрезмерного иссечения медиальных волокон большой грудной мышцы [36].

Симмастии и ее лечению посвящено очень мало статей, для коррекции этого осложнения используются различные методики, но стандартного лечения на сегодняшний день не существует.

Некоторые авторы для коррекции симмастии, если имплантат установлен субгландулярно, предлагают выполнять капсулэктомию с установкой имплантата в подмышечный карман. Если имплантат установлен подмышечно, выполняется капсулотомия, а карман следует укрепить швами на 1—2 см латеральнее средней линии и установить имплантат меньшего объема [1].

Разрыв имплантата

Силиконовые имплантаты являются неотъемлемым инструментом в арсенале пластических и реконструктивных хирургов со времени их изобретения T.D. Cronin в начале 1960-х годов [37]. В течение последующих десятилетий медицинские изделия, наполненные силиконовым гелем, претерпели значительные изменения в конструкции и стали предметом серьезных международных исследований и споров относительно безопасности. Опасения по поводу безопасности в конечном итоге привели к мораторию на использование силиконовых имплантатов в США с 1992 по 2000 г. [38]. В ноябре 2006 г., после представления долгосрочных данных по эффективности и безопасности, демонстрирующих преимущества, а также риски разрыва, капсулярной контрактуры и повторной операции, силиконовые имплантаты нескольких производителей на тот момент были официально одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования с целью увеличения и реконструкции молочных желез.

Данные о частоте разрывов силиконовых имплантатов публикуются в исследованиях (Core Study), которые проводил каждый производитель и которые были опубликованы в качестве основы для одобрения FDA. На сегодняшний день не существует стандартизированного метода отчетности о подтвержденных случаях разрыва силиконового имплантата без его извлечения, от которого многие пациентки отказываются. Сообщаемые показатели значительно различаются в зависимости от производителя и метода оценки состояния пациентки [39].

Предполагаемые механизмы разрыва силиконового имплантата включают повреждение хирургическими инструментами, воздействие со стороны оболочки эндопротеза, дефект оболочки либо повреждение имплантата в результате травмы, такой как удар в грудь, или закрытой капсулотомии. Производители имплантатов изучили механизмы разрыва имплантатов в эксплантированных устройствах. N. Handel и соавт. в 2013 г. проанализировали данные компаний Mentor и Allergan о причинах разрыва и обнаружили, что 50—64% разорвавшихся имплантатов были повреждены хирургическими инструментами [40].

Существует множество диагностических методов, которые могут быть использованы для оценки разрыва имплантата, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование, маммографию, компьютерную томографию и, наконец, физикальный осмотр. Из всех описанных методов МРТ широко признана как исследование выбора для окончательной оценки целостности имплантата с чувствительностью и специфичностью более 90% при оценке разрыва [41]. Стоит отметить, что у большинства пациенток с разрывом грудного имплантата не наблюдается клинически значимых признаков или симптомов и их относят к категории «немых» разрывов [42, 43].

В настоящее время рекомендуемое хирургическое лечение диагностированных или симптоматических разрывов силиконовых грудных имплантатов заключается в их удалении. Если разрыв внутрикапсульный, то есть свободный силиконовый гель находится в окружающей фиброзной капсуле, процедура включает в себя удаление имплантата и свободного силиконового геля (капсулэктомию). Внекапсульный разрыв, когда свободный силиконовый гель находится в тканях молочной железы, лечится аналогичным образом с резекцией любых видимых или пальпируемых гранулем, присутствующих в паренхиме молочной железы.

Пациенткам с «немым» разрывом, выявленным случайно, следует предложить выбор: операция или наблюдение. Многие выбирают наблюдение с проведением интервальных исследований. Очевидно, что пациентки с клиническими симптомами разрыва имплантата более мотивированны для проведения повторного оперативного вмешательства [44].

Старение имплантата

Ряд авторов попытались отследить изменения, происходящие в оболочке имплантированных эндопротезов молочных желез. Несмотря на то что все имплантаты были эксплантированы в среднесрочной перспективе (1—2 года), в некоторых проанализированных образцах были обнаружены следы органических веществ, не имеющих прямого отношения к процессу производства силикона. Даже если их количество ниже порога опасности для здоровья человека, авторы не могут исключить их негативного влияния на срок службы имплантата.

Информацию о влиянии фактического внутритканевого старения на реакцию на механические воздействия и на общие свойства имплантируемых протезов можно получить, если эксплантировать ряд неповрежденных имплантатов одного производителя и одного типа/размера через длительные и точно известные периоды времени. В настоящее время информации об изменениях свойств и характеристик силиконовых имплантатов вследствие внутритканевого старения недостаточно для объективной оценки, но появление такой информации и ее систематизация могли бы значительно улучшить возможные прогнозы относительно долгосрочных результатов использования силиконовых грудных имплантатов.

Обсуждение

Проанализировав научные статьи, посвященные силиконовым имплантатам и осложнениям, связанным с их применением для аугментации молочных желез, мы понимаем, что объективно оценить частоту возникновения тех или иных осложнений в настоящее время не представляется возможным, однако мы с полной уверенностью можем сказать, что большая частота проводимых оперативных вмешательств по поводу увеличения молочных желез с использованием силиконовых эндопротезов непременно ведет к увеличению частоты возникновения осложнений, связанных с этими медицинскими изделиями.

Многофакторная этиология и часто комбинированные проявления различных вариантов осложнений создают проблему для пластического хирурга, пытающегося разработать тактику вторичной маммопластики с целью коррекции неправильного расположения силиконовых имплантатов. Стратегия лечения должна учитывать причины возникшего осложнения, характеристики имплантата, а также хирургическую тактику и технику, применявшиеся в ходе первичного эндопротезирования молочных желез. Взвешивание сильных и слабых сторон описанных хирургических методов коррекции в контексте каждой отдельной пациентки позволит хирургам разработать наиболее подходящую стратегию лечения [14].

Заключение

В настоящий момент отсутствует систематизация алгоритмов коррекции осложнений использования силиконовых грудных имплантатов ввиду большого количества различных подходов к их устранению. Для коррекции любого осложнения, связанного с установкой силиконовых имплантатов молочных желез, необходимо четкое понимание характеристик используемого медицинского изделия, особенностей его взаимодействия с окружающими тканями, а также знание анатомического субстрата возникновения того или иного нежелательного последствия, механизмов и методик его хирургической коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.