Оценочная КТ-визуализация в лечении больных с вентральными грыжами

Клиническая проблема лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами становится все более актуальной в связи с ростом частоты развития симптоматических пупочных, вентральных и послеоперационных грыж с сопутствующим диастазом прямой мышцы живота или без него в отсутствие оптимального/идеального оперативного решения [1—3]. Отдельным вопросом, приобретающим особую актуальность в последнее время, является проблема лечения пациентов с большими вентральными грыжами, комбинированными вентральными грыжами, сложными вентральными грыжами, грыжами с потерей домена, грыжами без потери домена, но со значительным дефицитом тканей. В этой ситуации особое место приобретает не столько хирургическая техника выполнения вмешательства, сколько предоперационное планирование, которое должно основываться на данных, полученных с помощью инструментальных визуализационных методов исследования [4, 5].

Инструментальные визуализационные методы позволяют подтвердить или оценить размер грыжевого дефекта, например в случае с грыжами, возникающими на фоне ожирения, или при грыжах с множественными дефектами апоневроза [4]. Размеры и содержимое грыжи, объем грыжевого мешка, близость грыжевого дефекта к костным структурам или даже сопутствующую мышечную атрофию можно определить с помощью методов инструментальной диагностики. Они определяют необходимость предоперационных мероприятий, необходимых для повышения комплаентности/объема брюшной полости, позволяют оценить примерный размер, наилучшее расположение сетки и методы ее фиксации, а также прогнозировать как периоперационные риски, так и вероятность возникновения послеоперационных осложнений [6].

Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют определенную ценность для герниологов [7, 8]. Значение этих методов визуализации увеличивается при их использовании в сочетании с данными анамнеза и физического обследования пациента. Тем не менее отсутствие единого определения, что такое грыжа, и отсутствие стандартизации в интерпретации изображений исследований создает трудности как в клинической помощи, так и в академических исследованиях; существует нехватка научных данных высокого уровня о доказательности и информативности методов визуализации грыж. Например, послеоперационную грыжу можно определить как «дефект с выпячиванием или без такового» в одном исследовании, но как «слабость брюшной стенки» в другом. Кроме того, рентгенологи не используют стандартные методы отчетности при оценке брюшной стенки и обычно не сообщают клинически незначимую с точки зрения специалиста в области лучевой диагностики информацию, связанную с грыжей, пренебрегая при этом критически важной с точки зрения оперирующего хирурга информацией [2, 9]. Поэтому хирурги-герниологи и лучевые диагносты обычно дают разные интерпретации изображений, полученных в ходе одного и того же исследования [5, 6].

Несмотря на неточности в отчетах, большинство исследований, сравнивающих точность диагностических методов, указывают на КТ как на исследование выбора. Оно демонстрирует наиболее тесную корреляцию между результатами визуализации, данными физического обследования и оперативными результатами, а также при необходимости позволяет повторно оценить изображения [7, 10]. Данные УЗИ в отличие от результатов КТ не зависят от субъективности исследователя («фактор оператора»). Кроме того, для оценки грыжи в большинстве случаев бывает достаточно нативного исследования и нет необходимости использовать внутривенное контрастное вещество. Метод МРТ дороже и менее доступен; в настоящее время не существует исследований, показывающих его превосходство по сравнению с КТ в оценке дефектов брюшной стенки [9]. Кроме того, генерируемые при МРТ изображения, как правило, более сложны для интерпретации хирургами [7, 8].

Использование изображений в контексте грыж передней брюшной стенки (ПБС) выходит далеко за рамки простого подтверждения диагноза. Оно позволяет оценить сложные (большие) грыжи, их содержимое и взаимосвязи между костными структурами и прилегающими мышцами. Эти знания в сочетании с появлением новых хирургических методов и лучшим пониманием анатомии ПБС, которое имеют хирурги, позволяют планировать хирургическое вмешательство в индивидуальном порядке. Для этого стандартизация необходимой информации при КТ важна, но, к сожалению, еще не стала стандартной практикой.

Настоящая статья представляется собой обзор, посвященный месту и роли КТ в лечении больных с вентральными грыжами.

Обзор литературы проводили с использованием баз данных eLibrary, PubMed, MEDLINE, Web of Science, Lilacs и Embase. Стратегия синтаксиса поиска разработана с использованием ключевых слов, относящихся к понятиям «компьютерная томография» и «вентральная грыжа». В частности, при вводе терминов в поисковую строку использовали следующие запросы: «герниопластика», «послеоперационная грыжа», «вентральная грыжа», «реконструкция брюшной стенки», «восстановление брюшной стенки», «компьютерная томография», «предоперационная визуализация», «предоперационная подготовка», «сепарационная пластика», «индексы сепарации», «саркопения», «висцеральная жировая клетчатка», «подкожная жировая клетчатка», «индекс Танака», «индекс Саббаха» и «исходы хирургического вмешательства». Этот обзор проведен в соответствии с контрольным списком «Предпочтительные элементы отчетности для систематического обзора и метаанализа» (PRISMA) [11].

Критерии включения: статьи, описывающие применение количественных параметров (рентгенографических и компьютерно-томографических характеристик) на этапе предоперационного планирования при выборе метода пластики вентральной грыжи, а также учитывающие предоперационную подготовку и послеоперационные исходы. В исследование были включены как проспективные, так и ретроспективные работы, в том числе исследования серий случаев и когортные исследования. К дополнительным критериям включения относились статьи, опубликованные после 2000 г., и полнотекстовые статьи на русском или английском языке.

Критерии невключения: статьи, посвященные лечению пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и/или парастомальными грыжами; посвященные лечению детей с грыжами; не рассматривали статьи, если они не были доступны на английском языке или не имели английского перевода; обзорные статьи, редакционные статьи и письма в редакцию.

Критерии исключения: статьи, в которых не использовались рентгенологические данные при пластике вентральной грыжи или не обсуждалась оценка хирургического результата. Были также исключены статьи, изучающее влияние инъекций ботулотоксина при реконструкции брюшной стенки.

Два автора (А.П., А.С.) независимо проанализировали все результаты поиска на уровне заголовка и аннотации для оценки критериев включения, невключения и исключения. Расхождения между рецензиями на статьи авторов разрешались путем обсуждения с третьим автором (В.П.).

Данные, извлеченные из каждого исследования, включали следующие: 1) авторы; 2) год публикации; 3) цель исследования; 4) число участников; 5) использованные функции КТ; 6) название; 7) статистическая мера, используемая для оценки; 8) входная характеристика; 9) результат прогнозирования. Все данные были получены одним автором (А.П.). Первичным результатом было использование количественных параметров брюшной стенки, определяемых при КТ, в планировании хирургического вмешательства.

Количественный анализ был признан нецелесообразным из-за неоднородности хирургического применения в отношении измеряемых результатов и особенностей сравнения. Качественный синтез в форме описательного обзора был проведен для оценки результатов и риска возникновения систематической ошибки в результатах. Для оценки качества включенных статей использовали шкалу оценки качества Ньюкасла—Оттавы.

1. Возможности КТ в предоперационном планировании при вентральных грыжах

Для расчетов и прогнозирования успешного выполнения ключевого этапа операции — полного/первичного фасциального закрытия (ПФЗ) дефекта без натяжения — используют волюметрические и линейные характеристики данных КТ.

В 2012 г. A. Chirsty и соавт. [12] ввели понятие «угол диастаза» и «сепарационный индекс». Угол диастаза измеряется на предоперационных компьютерных снимках пациента. За вершину угла принимали положение аорты на аксиальной томограмме, на которой определяли максимальный поперечный размер грыжевого дефекта. Затем от этой точки отводили плечи угла к медиальным краям прямых мышц живота (рис. 1).

Рис. 1. Нормальное соотношение прямых мышц живота (а) и грыжевой дефект или диастаз прямых мышц живота с расхождением медиальных краев обеих прямых мышц (б). Схема.

CSI=AD/360,

где AD —угол между медиальными краями прямых мышц живота, измеренный на уровне максимальной ширины грыжевых ворот.

Значение индекса: показывает необходимость выполнения TAR и свидетельствует о возможности первичного фасциального закрытия. При индексе 0,13 первичное фасциальное закрытие выполнимо (техника Ривза—Стоппы является достаточной), при CSI более 0,22 требуется дополнительное миофасциальное разделение компонентов, как правило, боковой группы мышц (одно- или двусторонняя TAR, техника Carbonell, передняя сепарация).

A. Carbonell (2018) [13] сообщил еще об одном объективном предоперационном критерии, получившем впоследствии название «уравнение или алгоритм Carbonell». Этот показатель описывает возможность непосредственного закрытия дефекта в зависимости от ширины обеих прямых мышц (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение отношения/уравнения Carbonell.

а — 2х:у ≥2:1; б — 2х:у ≤2:1.

Индекс/уравнение Carbonell (Carbonell equatio):

RDR=2rectus/defect ratio.

Чем шире прямые мышцы живота, чем меньше дефект, тем выше вероятность ПФЗ без дополнительной сепарации. При RDR менее 1, как правило, требуется дополнительное разделение компонентов, а при RDR больше 2 такая необходимость возникла только в 11% случаев [14]. Этот метод является одним из самых простых для расчета.

В своей работе L.J. Blair и соавт. (2015) [15] показали, что кроме понятия «ширина грыжевых ворот» при выборе вида пластики грыжи необходимо учитывать и понятие «площадь грыжевых ворот» («площадь грыжевого дефекта»). Авторами и другими исследователями показано, что площадь грыжевого дефекта связана с увеличением числа рецидивов у пациентов, перенесших разделение компонентов [6, 16]. Аналогично J. DiCocco и соавт. [17]. обнаружили, что в случае рецидива грыжи площадь предоперационных дефектов увеличивалась, но разница не была статистически значимой.

Помимо размера дефекта и различных объемов важным определяющим фактором является индивидуальная растяжимость брюшной стенки, называемая податливостью [18].

Как правило, использование волюмометрических индексов тесно связано с использованием таких понятий, как «объем грыжи» (грыжевого содержимого) и «потеря домена» (loss of domain). В основе этого представления лежит оценка отношения объема грыжевого мешка к объему брюшной полости и возможность первичного фасциального закрытия ПБС.

E. Tanaka и соавт. (2009) [19] ввели понятие «индекс Танака», выполнив своим пациентам КТ брюшной полости и оценив размеры грыжевого мешка и брюшной полости; далее рассчитывали объем брюшной полости и объем грыжевого мешка. Эти объемы оценивали путем умножения длины (l), ширины (w) и высоты (h) грыжевого мешка или брюшной полости на константу для получения объема эллипсоида [(l·w·h)·0,52]. Соотношение объема грыжевого мешка и объема брюшной полости выражается в процентах. Если расчетный объемный коэффициент (ОР) превышал 25% (ОР>25%), у пациента выполняли программу предоперационного прогрессивного пневмоперитонеума (рис. 3). Авторы подчеркивают, что установили это пороговое значение в 25% наблюдений случайным образом, чтобы их стандартизировать.

Рис. 3. Поперечный (а) и сагиттальный (б) срезы брюшной полости и грыжевого мешка. Схема.

А — продольный (вертикальный) размер брюшной полости; a — продольный (вертикальный) размер грыжевого мешка; В — поперечный размер брюшной полости, b — поперечный размер грыжевого мешка; С — передне-задний размер брюшной полости, c — передне-задний размер грыжевого мешка.

В 2011 г. C. Sabbagh и соавт. вернулись к проблеме первичного фасциального закрытия грыжевого дефекта, где в качестве основного критерия поставили появление синдрома внутриабдоминальной гипертензии (СВАГ): давление в мочевом пузыре более 20 мм рт.ст. и одновременное появление органной недостаточности [20].

Чтобы избежать СВАГ в группе «закрытие фасции под натяжением», авторы для первичного фасциального закрытия без натяжения предлагали уменьшение объема брюшной полости за счет резекции большого сальника и/или кишечника либо увеличение ее объема за счет предварительного подготовительного пневмоперитонеума. Объемы внутрибрюшного пространства были рассчитаны на основании данных мультиспиральной КТ без контрастирования. Были рассчитаны объем грыжевого мешка (IHV), объем брюшной полости (ACV, за исключением IHV), общий объем перитонеальной полости (PV, где PV=IHV+ACV) и отношение IHV/PV. Ретроперитонеальное пространство исключалось из объемов; КТ-сканирование выполнялось в отсутствие брюшного бандажа. В качестве предикторов для фасциального закрытия без натяжения оценивали возраст, индекс массы тела (ИМТ), ширину, длину и площадь грыжевого дефекта, а также отношение IHV/PV<20%. Пороговое значение 20% для отношения IHV/PV было выбрано в соответствии с результатами единственного аналогичного литературного исследования в этой области [21].

В работе V. Oprea и соавт. (2021) [22] авторы ввели понятие «перитонеальный индекс», который рассчитывают как соотношение IHV (incisional hernia sac) и PV. Объем брюшной полости (PV) получали путем сложения ACV и IHV.

В своей работе H. Winters и соавт. (2019) [23] провели оценку таких параметров, как объем висцеральной жировой клетчатки (VFV), объем подкожной жировой клетчатки (SFV), потеря домена (LOD), толщина и ширина прямых мышц живота (RT, RW), объем брюшной полости, объем грыжевого мешка, общий объем жира (TFV), сагиттальное расстояние (SD) и окружность талии (WC). Объем подкожной жировой клетчатки авторы анализировали с использованием модифицированного протокола измерений, описанного A. Rickles и соавт. [24]. Объем висцеральной, подкожной жировой клетчатки и окружность талии измеряли через каждые 1,2 см до 12 см краниальнее от самого краниального среза, где еще был виден S_I. Диапазон единиц Хаунсфилда (HU) для определения жировой ткани составлял от –150 до –50. Измерения вручную корректировали в случае, если внутрибрюшная область была неверно отграничена от внеабдоминальной области (рис. 4). Толщину и ширину прямой мышцы живота измеряли на уровне L_II—L_IV. Сагиттальный диаметр (SD: расстояние от тела позвонка до внутренней границы брюшной стенки) и окружность талии измеряли на уровне пупка (на межпозвоночном диске между L_III и L_IV). Чтобы определить потерю домена, создавали 3D-реконструкцию путем прорисовки брюшной полости и грыжевого мешка от лобкового симфиза до диафрагмы с использованием по крайней мере 20 ручных измерений. Промежуточные измерения проводили с помощью программного обеспечения, а затем вручную проверяли для точного разделения внутри- и внебрюшной области. При необходимости вручную корректировали изображение для каждого среза сканирования. Объем брюшной полости, объем грыжевого мешка и потерю домена вычисляли на основе этих измерений.

Рис. 4. Схематическое изображение КТ-скана.

а — синим и зеленым выделены подкожная и висцеральная жировая клетчатка соответственно; б — оранжевой линией очерчен объем брюшной полости; желтой линией выделен объем грыжевого мешка (потеря домена); красная линия — сагиттальное расстояние (SD); синяя линия — ширина прямой мышцы живота (RW).

Все измерения в случае получения различных показателей пересматривали совместно с радиологом и разногласия устраняли консенсусом. Эти релевантные переменные были включены в множественный регрессионный анализ, чтобы определить их влияние на рецидив грыжи и инфекционно-воспалительные осложнения в ране (SSI) как отдельные исходы.

Используя расширенный анализ рентгенографических изображений, K. Schlosser и соавт. (2019) [25] показали, что в дополнение к ИМТ объем подкожной жировой клетчатки является независимым и коллинеарным маркером ожирения.

S. Siegal и соавт. (2018) [26] провели оценку индекса скелетных мышц и саркопении. Так, в качестве ориентира на осевом уровне использовался III поясничный позвонок, на котором были видны поперечные отростки. Для измерения площади сечения мышц были выбраны два последовательных изображения. Область m. psoas, паравертебральных мышц и мышц брюшной стенки была количественно оценена как область интереса (ROI) с порогом единиц Хаунсфилда (HU) от –30 до +150 для выбора скелетных мышц, но исключения жиров, костей и сосудов (рис. 5). Любая автоматически выбранная область интереса, которая не являлась скелетной мышцей, была вручную удалена с изображения. Площади сечений усредняли и корректировали на высоту (в квадрате), чтобы рассчитать индекс мышц (см²/м²). Были использованы определенные в литературе пороговые значения индекса мышц для саркопении: у мужчин <52,4 см²/м², у женщин <38,5 см²/м² [27]. Для оценки массы скелетных мышц использовали полученные при КТ поперечные изображения.

Рис. 5. Схематическое изображение КТ-сканов двух пациентов (а, б): красным цветом выделены массив мышц передней брюшной стенки и паравертебральная группа мышц.

В работе J. Smith и соавт. (2023) [28] проведен анализ влияния ИМТ, выраженности подкожной жировой клетчатки и внутрибрюшного жира на необходимость применения сепарационной техники для ПФЗ. Авторами было показано, что распределение внутрибрюшного жира, измеренное по отношению переднезадний/поперечный (AP:TRSV) размер живота, коррелирует с успешным закрытием фасции без натяжения во время пластики послеоперационной грыжи, тогда как ИМТ — нет. Группой других авторов (J. Bueno-Lledó и соавт., 2021) также продемонстрировано, что распределение внутрибрюшного жира, оцененное через отношение задне-переднего к поперечному размеру живота (AP:TRSV), коррелирует с успешным закрытием фасции без натяжения в процессе герниопластики, в то время как ИМТ не имеет подобной зависимости [29].

Герниопластика при крупных вентральных грыжах сопровождается в послеоперационном периоде частотой развития осложнений до 57% в зависимости от техники, коморбидности пациентов и сложности грыжесечения и пластики передней брюшной стенки [3, 30]. Поэтому в большинстве работ, посвященных герниопластике, проводится поиск безопасных методик выполнения пластики либо расширения предоперационных возможностей прогнозирования возможных как пери-, так и послеоперационных рисков.

K. Gaidukov и соавт. (2013) [31] показали, что после пластики вентральной грыжи повышается внутрибрюшное давление и происходит последующее снижение динамической податливости легких на 15—20%. S. Agnew и соавт. (2013) [32] исследовали высоту диафрагмы и изменения в тестах функции легких после метода разделения компонентов и не обнаружили существенных различий. В свете исследования K. Gaidukov и соавт. (2013) [31] высота диафрагмы, возможно, не является самым чувствительным показателем для оценки изменений в легких после герниопластики. S. Agnew и соавт. [32] измеряли функцию легких и высоту диафрагмы через 3 мес после герниопластики. Возможно, этот период слишком велик для выявления изменений в легких, произошедших в результате операции, поскольку любое изменение высоты диафрагмы могло быть компенсировано в течение первых трех послеоперационных месяцев [33].

Так, E. Mommers и соавт. (2017) [30] оценивали связь между объемом грыжи и легочными осложнениями с использованием оценки объема грыжевого выпячивания на основе данных КТ и перспективно поддерживаемой базы легочных осложнений.

В настоящее время анализ факторов риска рецидива сосредоточен в первую очередь на истории болезни и сопутствующих заболеваниях, таких как курение, ожирение и число предыдущих рецидивов [2, 15]. В то время как хирурги используют КТ для подтверждения наличия грыжи, использование специфичных для грыжи мер прогнозирования рецидива не является стандартом хирургической помощи, вероятно, из-за недостаточности исследований в этой области [34].

Площадь грыжевого дефекта была связана с увеличением частоты рецидивов у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с разделением компонентов, согласно исследованию B. Franklin и соавт. (2013) [16]. В работе J. DiCocco и соавт. (2010) [17] сообщается об увеличении площади предоперационных дефектов при рецидивных грыжах, однако указанная разница не имела статистической значимости. Тем не менее данные об отсутствии корреляции между рецидивами и любыми измерениями при КТ брюшной стенки, включая размер грыжевого дефекта, приведены в исследовании L. Blair и соавт. (2015) [6].

Так, в работах H. Winters соавт. [23] и E. Card и соавт. [35] показано, что объем висцеральной жировой клетчаткт (VFV) является статистически значимым предиктором (p=0,025; отношение шансов (ОШ) 1,65) повторного грыжеобразования. Объем грыжевого мешка (p=0,020; ОШ 2,10) и объем подкожной клетчатки (SFV) (p=0,034; ОШ 0,26) являются статистически значимыми предикторами раневой инфекции. Объем висцеральной жировой клетчатки, объем подкожной жировой клетчатки и объем грыжевого мешка, полученные на основе данных КТ, могут использоваться для прогнозирования повторного грыжеобразования и нагноения раны у пациентов, перенесших сложную пластику вентральной грыжи.

После операций по устранению грыж у пациентов с ожирением более вероятно развитие осложнений, в частности инфекции в области установки сетчатого имплантата, и рецидивов [6, 35]. Традиционно ИМТ использовали в качестве маркера ожирения. Хотя ИМТ позволяет частично прогнозировать связанные с ожирением осложнения после хирургического вмешательства, этот показатель не учитывает индивидуальное распределение жира в брюшной полости. Несколько исследований выявили дискретное влияние, которое объем подкожной жировой клетчатки и висцеральное ожирение оказывают на исходы [36—38]. Так, у пациентов, перенесших разделение компонентов передней брюшной стенки, объем висцеральной жировой клетчатки был статистически значимым предиктором рецидива [36]. В других работах показано, что толщина подкожной жировой клетчатки является независимым фактором риска развития инфекции в области установки сетчатого имплантата [36, 37]. Фактически этот показатель был наиболее точным предиктором раневой инфекции по сравнению с ИМТ [38]. Однако проведенные работы, достоверно показавшие более высокий риск развития раневых осложнений и рецидива на фоне ожирения пациента, не позволяют получить сколько-нибудь конкретные данные для конкретного пациента, насколько увеличивается этот риск. Современные исследования подтверждают эти выводы [39—41]. Например, исследование, проведенное R. Teppa и соавт. (2022) [38], показало, что толщина слоя подкожной жировой клетчатки более 2,5 см является статистически значимым предиктором развития инфекций хирургической раны после абдоминальных операций. В исследовании B. Thapa и соавт. (2021) [40] установлено, что висцеральное ожирение, определяемое по данным КТ, связано с повышенным риском развития послеоперационных осложнений, таких как инфекции места хирургического вмешательства и панкреатические свищи. Таким образом, для более точного прогнозирования риска осложнений у пациентов с ожирением рекомендуется использовать методы оценки распределения жира, такие как измерение толщины слоя подкожной и висцеральной жировой клетчатки с помощью КТ, а не полагаться исключительно на ИМТ.

У ряда больных, перенесших многократные вмешательства на органах брюшной полости и их осложнения, имеется выраженный и распространенный спаечный процесс, что создает высокий риск непреднамеренной энтеротомии или колотомии на этапе доступа в брюшную полость. Эта ситуация сопровождает до 8% операций по поводу больших грыж [42, 43]. Такое осложнение крайне затрудняет дальнейшее выполнение вмешательства и достоверно ассоциировано с послеоперационными осложнениями гнойно-септического характера. Современные исследования подтверждают, что выбор участка брюшной стенки для безопасного начала операции и атравматичного входа в живот у отдельных пациентов возможен только на основании данных КТ [7, 44]. Например, исследование, проведенное в 2022 г., показало, что использование предоперационной КТ позволяет значительно снизить риск непреднамеренной энтеротомии и связанных с ней осложнений [45]. Это следует расценивать как еще один ключевой момент, который в ряде случаев определяет успех вмешательства, его сложность и продолжительность, потребность в осуществлении дополнительных этапов (ушивание и/или резекция кишки), риск развития гнойно-воспалительных осложнений и частоту рецидива [42, 44].

Следовательно, благодаря КТ-визуализации как внутрибрюшные, так и внебрюшные осложнения послеоперационного периода могут быть обнаружены своевременно и точно [46, 47]. Особенно важным представляется обнаружение жизнеугрожающих (кровотечение, кишечная непроходимость, энтеротомия, перитонит) и воспалительных (абсцессы, флегмоны, гнойные свищи) осложнений [48].

Таким образом, представленный обзор литературы подчеркивает центральное значение компьютерной томографии в многогранной оценке пациентов с грыжами передней брюшной стенки, особенно со сложными формами. Ключевые аспекты использования данных компьютерной томографии заключаются в точном обнаружении и детализированной визуализации аномалий брюшной стенки, количественной оценке их размеров, площади и конфигурации, а также в анализе их расположения относительно органов брюшной полости. Томография необходима для подтверждения наличия феномена потери домена и для определения состояния тканей брюшной стенки. Дополнительно компьютерная томография применяется для планирования безопасного доступа к брюшной полости, выявления сопутствующих внутрибрюшных заболеваний, оценки последствий ранее проведенных хирургических вмешательств, включая наличие эндопротезов, а также для идентификации других факторов риска. Эти данные способствуют профилактике абдоминального компартмент-синдрома и острой респираторной недостаточности в послеоперационном периоде. Стратегически ориентированное использование компьютерной томографии позволяет обеспечить более квалифицированное, уверенное и обоснованное применение передовых хирургических техник у пациентов с большими послеоперационными грыжами, способствует раннему выявлению осложнений и предоставляет объективный метод оценки исходов лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Петровский А.Н., Половинкин В.В.

Сбор и обработка материала — Петровский А.Н., Сухинин А.А.

Написание текста — Петровский А.Н., Половинкин В.В.

Редактирование — Половинкин В.В., Сухинин А.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Petrovskiy A.N., Polovinkin V.V.

Data collection and processing — Petrovskiy A.N., Sukhinin A.A.

Text writing — Petrovskiy A.N., Polovinkin V.V.

Editing — Polovinkin V.V., Sukhinin A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.