Введение

В настоящее время комбинация резекции и лекарственной противоопухолевой терапии — наиболее эффективный способ лечения первичных и вторичных злокачественных опухолей печени. Однако лишь около 15—20% пациентов на момент установления диагноза злокачественного новообразования печени считаются кандидатами для хирургического лечения [1]. Важнейшей причиной нерезектабельности наряду с наличием отдаленных метастазов и неудовлетворительным общесоматическим статусом является малый объем пострезекционного остатка паренхимы печени (future liver remnant — FLR) [2].

Установлено, что пороговые значения объема FLR составляют около 25% при здоровой ткани печени и не менее 30—40% при наличии факторов риска, таких как хронические заболевания печени или предшествовавшая гепатотоксичная лекарственная терапия [3, 4]. Для увеличения объема FLR разработано несколько методик, основанных на использовании способности паренхимы печени к гипертрофии, одной из которых является ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Методика ALPPS представляется собой двухэтапное вмешательство: на первом этапе проводится перевязка правой воротной вены и полное или частичное разделение паренхимы печени по линии предполагаемой резекции с сохранением артериального кровотока и венозного оттока удаляемой доли печени, на втором этапе при условии достаточной гипертрофии остающейся паренхимы выполняется завершающая гемигепатэктомия.

Несмотря на то что впервые данная методика применена и описана в 2007 г. H.J. Schlitt и соавт. [5], детальное описание нового способа выполнения двухэтапной резекции печени, позволяющего достичь адекватной гипертрофии левого латерального сектора более чем у 90% больных и в короткий срок выполнить R0-резекцию печени, представлено в 2012 г. A. Schnitzbauer и соавт. [6]. На начальных этапах внедрения в практику методики ALPPS отмечался высокий уровень осложнений и летальности, достигавший 68% и 12% соответственно [7]. По мере накопления опыта выполнения подобных вмешательств частота развития тяжелых осложнений и летальных исходов снизилась до 27% и 9% соответственно [8].

Первый опыт выполнения полностью лапароскопической двухэтапной гемигепатэктомии по методике ALPPS представлен бразильским хирургом M.A. Machado и соавт. в 2012 г. [9]. Тем не менее технические сложности выполнения данных вмешательств мини-инвазивным способом на протяжении длительного времени препятствовали развитию этого направления. Так, в обзорной статье F. Melandro и соавт. 2019 г. описаны результаты лечения 27 пациентов в 15 публикациях [10]. По нашим данным, в России лапароскопическая ALPPS — гемигепатэктомия — была впервые успешно выполнена М.А. Судаковым и соавт. в Нижнем Новгороде в 2018 г. [11]. K. Michal и соавт. в 2020 г. [12] провели сравнительный анализ 46 мини-инвазивных ALPPS-гемигепатэктомий и 1088 операций, произведенных традиционным доступом. Несмотря на то что значимых различий по объему кровопотери и длительности операций отмечено не было, лапароскопические операции сопровождались резким снижением частоты развития тяжелых осложнений после 1-го этапа и летальных исходов (0 против 8,45%). L. Cioffi и соавт. в 2023 г. подтвердили этот вывод, обобщив результаты 6 крупных исследований, включавших 119 мини-инвазивных ALPPS-гемигепатэктомий: частота тяжелых осложнений составила 23,4%, летальность — 0,6% [13].

Описанная нами серия клинических наблюдений демонстрирует возможность применения лапароскопической двухэтапной резекции печени по методике ALPPS с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.

Материал и методы

С сентября 2020 г. по октябрь 2021 г. в онкологическом отделении №4 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ» (в настоящее время Онкологический центр №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ») у 6 пациентов запланировано проведение лапароскопической двухэтапной правосторонней гемигепатэктомии по методике ALPPS. Среди пациентов было 4 женщины и 2 мужчин, возраст больных составлял от 55 до 76 лет. Показаниями к операции были: метастазы рака толстой кишки в печени — 4 (синхронные — 3, метахронные — 1), внутрипеченочная холангиокарцинома (ХК) — 1, ХК ворот печени — 1. Основные данные по предоперационному обследованию пациентов представлены в табл. 1. Пациентке №6 ранее выполняли атипичную резекцию левой доли печени, у остальных пациентов вмешательств на печени в анамнезе не было. Основанием для применения методики ALPPS у пациентки с ХК ворот печени было отсутствие технической возможности выполнения портоэмболизации на момент лечения.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ПХТ — полихимиотерапия; РТК — рак толстой кишки; ИМТ — индекс массы тела; М — мужчины; Ж — женщины.

Троим пациентам на первом этапе выполнено комбинированное вмешательство. Пациентке №1 произведена резекция сигмовидной кишки с формированием десцендоректоанастомоза, пациенту №4 — закрытие трансверзостомы, пациентке №6 — расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

Результаты

Всем пациентам успешно выполнен первый этап ALPPS лапароскопическим доступом, без конверсий и интраоперационных осложнений. Длительность операции составила от 280 до 470 мин (средняя 345±73 мин), кровопотеря — от 0 до 250 мл (средняя 150±122 мл). Высокая длительность выполнения первого этапа была в значительной мере связана с проведением симультанного вмешательства на толстой кишке у 3 пациентов. Пациентам выполнялось клипирование правой ветви воротной вены (рис. 1а) и частичное разделение паренхимы печени на глубину не менее 2 см (рис. 1б).

Рис. 1. Первый этап операции (интраоперационные эндофотографии).

а — правая долевая воротная вена клипирована пластиковыми клипсами и пересечена; б — завершение первого этапа операции. Частично разделена паренхима печени по планируемой линии резекции.

Летальных исходов в течение госпитализации, а также 90 дней после 1-го и 2-го этапов операции не было. Тем не менее послеоперационные осложнения отмечены как после 1-го, так и после 2-го этапов операции.

Основные данные по длительности проведенных операций, интраоперационной кровопотере и осложнениям приведены в табл. 2.

Таблица 2. Основные данные по проведенным операциям

У двоих пациентов послеоперационный период осложнился развитием перитонита на фоне несостоятельности кишечного шва (после закрытия трансверзостомы и правосторонней гемиколэктомии соответственно), что сделало невозможным выполнение второго этапа ALPPS. У пациентки №1 была выявлена гематома в зоне транссекции паренхимы, ей было выполнено дренирование под ультразвуковым контролем. Упациентки №2 во время 2-го этапа в зоне транссекции паренхимы была обнаружена билома небольшого объема. Койко-день после первого этапа составил от 7 до 12 сут у 4 пациентов, которым не проводили лечение перитонита.

Всем больным на 6—8-е сутки после первичной операции выполняли компьютерную томографию с внутривенным контрастированием и оценкой объема функционирующей паренхимы печени, а также объема планируемого остатка печени (рис. 2).

Рис. 2. Пациент №5, компьютерные томограммы органов брюшной полости, аксиальная реконструкция.

а — компьютерно-томографическая волюметрия перед первым этапом ALPPS; б — прирост паренхимы левой доли печени перед вторым этапом ALPPS.

При недостаточном приросте паренхимы печени после первого этапа ALPPS повторное исследование выполняли на 12—15-е сутки соответственно. Время ожидания гипертрофии составило от 12 до 18 сут. Интервал между этапами выполнения ALPPS составил от 13 до 22 сут. Прирост остатка печени у пациентов, завершивших 2-й этап ALPPS, составил от 35% до 68%, в среднем 12,75 мл в сутки (табл. 3).

Таблица 3. Основные данные по приросту паренхимы печени

Длительность второго этапа операции составила от 165 до 470 мин (средняя 281,5±132,9 мин) и была значимо ниже, чем длительность первого этапа операции. Второй этап ALPPS сопровождался кровопотерей от 100 до 850 мл (средняя 484,5±392,3 мл), которая была значимо выше, чем при первом этапе операции. У пациентки с ХК ворот печени в ходе завершающей гемигепатэктомии выполнена конверсия доступа ввиду технической сложности формирования бигепатикоеюноанастомоза лапароскопически.

Характерными для второго этапа ALPPS было наличие внутрибрюшных спаек — тем более плотных, чем больше времени прошло с момента выполнения первого этапа операции. Плотные сращения, а также наличие гипертрофированной левой доли печени делали второй этап операции более сложным и трудоемким в техническом отношении вмешательством (рис. 3). Резецированную правую долю печени удаляли в полимерном контейнере через доступ по Пфанненштилю.

Рис. 3. Интраоперационная эндофотография адгезивного процесса в брюшной полости во время второго этапа ALPPS.

Второй этап ALPPS осложнился у двоих больных формированием наружного желчного свища и еще у двоих правосторонним гидротораксом, потребовавшим выполнения торакоцентеза. Явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде не наблюдали. Послеоперационный койко-день после выполнения второго этапа ALPPS составил от 16 до 29 сут. Всем пациентам выполнена резекция в объеме R0 с отступом от 3 до 15 мм по неизмененной паренхиме печени.

Медиана наблюдения за пациентами составила 25 мес (от 5,1 до 38,3 мес). За это время умерли 3 из 6 пациентов: двое больных с незавершенным хирургическим этапом лечения погибли от прогрессирования основного заболевания; больная с ХК ворот печени скончалась от коронавирусной инфекции через 14 мес при отсутствии признаков прогрессирования. Трое больных (пациент с внутрипеченочной ХК и двое с метастатическим раком толстой кишки) живы на протяжении более 3 лет без признаков локального рецидива. У пациентки №1, перенесшей ALPPS одномоментно с резекцией сигмовидной кишки, через 6 мес после ALPPS выявлены метастазы в легкие, что потребовало дальнейшего проведения полихимиотерапии (капецитабин в монорежиме).

Обсуждение

Попытки выполнения ALPPS полностью лапароскопическим доступом были предприняты сразу же после введения данной операции в арсенал хирургов-гепатологов с целью уменьшения количества осложнений [10]. Эта задача имеет большое значение, поскольку именно опасения перед высокими показателями частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов препятствуют осуществлению ALPPS у целого ряда пациентов.

По данным обзорного исследования F. Melandro и соавт., включающего в основном единичные наблюдения, наиболее частым показанием для мини-инвазивного проведения ALPPS был метастатический КРР (66,7%) и гепатоцеллюлярный рак (25,9%), что соответствует характеристикам нашей выборки пациентов. Временной интервал между этапами ALPPS в данном исследовании составлял от 7 до 30 дней. Авторы сообщили о 15,4% осложнений IIIb степени по Clavien—Dindo и отсутствии летальности [10].

По данным исследования L. Cioffi и соавт., включающего 119 пациентов, средняя кровопотеря составила 260 мл на первом этапе и 1625 мл на втором. Длительность операции в среднем составила 230 мин для первого этапа и 184 мин для второго. Средний прирост FLR составил 87,8% при медиане длительности ожидания регенерации 21 день. Частота развития осложнений более чем IIIA по Clavien—Dindo [14] составила 8,1% на первой стадии и 23,4% на второй стадии. Летальность — 0,6% [12]. Наш начальный опыт соответствует данным показателям как в отношении большей тяжести второго этапа операции, так и в отношении сравнительно низкого числа тяжелых осложнений при применении мини-инвазивного доступа. Одной из положительных сторон такого подхода является то, что в нашей серии пациентов объем интраоперационной кровопотери на первом этапе составил в среднем 175±88 мл, на втором этапе — 484,5±392,3 мл, что не потребовало проведения гемотрансфузии ни в одном случае.

Особенностью нашей серии наблюдений является то, что троим пациентам по ходу первого этапа операции выполняли симультанные операции на толстой кишке (две резекции и реконструкцию), что привело к тяжелому осложнению у 2 больных. В целом в нашей клинической практике при наличии у пациентов рака толстой кишки с синхронными потенциально резектабельными метастазами в печени доминирует подход liver-first, что и приводит к необходимости решать вопрос об удалении первичной опухоли одномоментно или раздельно с вмешательством на печени. Несмотря на хороший результат лечения пациентки №1 (общая выживаемость более 42 мес), в настоящее время мы крайне сдержанно относимся к одномоментной резекции кишки даже на первом этапе ALPPS, т.е. при отсутствии обширной резекции печени как таковой.

Прирост объема остаточной паренхимы печени в нашей серии наблюдений составил от 36% до 68%, т.е. в среднем 12,75 мл в сутки, что является относительно низким показателем на фоне прироста в 30—35 мл в сутки по данным анализа международного регистра ALPPS [15]. Следует отметить, что наименьшая скорость прироста отмечена у больной, перенесшей ранее резекцию левой доли печени. Таким образом, срок между проведением этапов ALPPS составил от 13 до 22 сут, тогда как обычными сроками выполнения второго этапа операции, производимой традиционным доступом, являются 7—9 сут [16]. Тем не менее наши данные коррелируют с данными обзорного исследования L. Cioffi и соавт. [12]. Основными причинами замедленной регенерации FLR видятся неполное разделение паренхимы печени на первом этапе операции и предшествующая агрессивная гепатотоксичная полихимиотерапия. Несмотря на невысокий темп прироста объема FLR, завершающую резекцию в объеме R0 удалось выполнить 4 из 6 пациентов при отсутствии тяжелых осложнений и признаков печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Средний послеоперационный койко-день после первого этапа ALPPS составил 10,3 дня и 19,5 сут после второго этапа для пациентов, у которых удалось провести лечение в полном объеме.

Несмотря на трудоемкость выполнения данных вмешательств, значительным достоинством метода является возможность ранней активизации пациентов, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, отсутствие выраженного болевого синдрома и осложнений со стороны послеоперационной раны в подреберной области справа. Имевшие место осложнения не определялись выбранной методикой хирургического доступа и характерны для ALPPS как таковой.

Следует отметить, что 3 из 6 больных живы при медиане наблюдения более 2 лет, причем двое из них не имеют признаков рецидива заболевания. В целом мы считаем, что даже при отсутствии возможности выполнения второго этапа операции лапароскопическим доступом (например, при излишне крупном метастатическом очаге) целесообразна минимизация доступа на первом этапе операции.

Заключение

Таким образом, процедура ALPPS может быть выполнена полностью лапароскопическим доступом с приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами, однако должна осуществляться в высокопотоковых центрах печеночной хирургии опытной бригадой хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.