Введение

Современные подходы в лечении больных ожирением в обязательном порядке включают хирургические методики [1, 2]. Широкое распространение ожирения и малая эффективность консервативных средств, включая фармакотерапию, привели к стремительному развитию бариатрической хирургии в последние годы [3, 4]. При этом нет единого мнения по выбору первичной операции: существует категория наиболее распространенных видов вмешательств и достаточно большое количество методик ограниченного применения (суммарно не более 1%, по данным международного регистра) [2, 5]. Несмотря на достаточно строгую стандартизацию методик, регулируемую экспертными консенсусами, и стремление большинства бариатрических хирургов к максимально возможному отдаленному отслеживанию результатов, в настоящее время не существует хирургической техники операций, лишенной отдаленных неблагоприятных последствий [6, 7]. Их можно разделить на 2 группы: метаболические (возврат массы тела, выраженность гипосорбции и нарушения минерального обмена, отсутствие должного эндокринного эффекта) и гастроэнтерологические (рефлюкс, пептические язвы) [8, 9]. Степень выраженности этих осложнений и их сочетания могут значительно снижать качество жизни пациентов, перенесших бариатрические операции [9, 10]. Ревизионные операции зачастую корректируют только осложнения второй категории, оказывая недостаточный метаболический эффект [9, 11].

Оптимальной операцией в настоящее время представляется методика, сочетающая максимальный эффект рестрикции, гипосорбцию за счет шунтирования двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, потенциал к возврату анатомии, обеспечивающая долгосрочный (идеально — пожизненный) метаболический ответ и минимизирующая отдаленные гастроэнтерологические осложнения [9, 11]. Немаловажным фактором является возможность анатомически и технически простой реконструкции в случае необходимости [11]. К сожалению, разнообразие применяемых методов хирургического лечения свидетельствует об отсутствии операции «золотого стандарта» в современной бариатрической хирургии [12]. К критериям такой операции максимально близко подходит минигастрошунтирование (MGB-OAGB), распространенное в РФ в большей степени, чем в среднем по миру, но этому препятствуют известные отдаленные недостатки методики: желчный рефлюкс и высокая частота развития язв гастроэнтероанастомоза [13, 14].

Разработанная нами и внедренная в клиническую практику модификация одноанастомозного гастрошунтирования может быть рассмотрена как эффективная первичная операция, безопасная по развитию ранних и поздних осложнений.

Цель исследования: анализ ближайших и отдаленных эффективности и безопасности применения модифицированного гастрошунтирования (SAEP-GB, single anastomosis elongated pouch gastric bypass — одноанастомозное гастрошунтирование с удлиненным желудочным резервуаром) в качестве первичного хирургического вмешательства у больных с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м².

При анализе данных литературы и публикаций в международных и русскоязычных источниках упоминаний об аналогичной модификации одноанастомозного гастрошунтирования мы не нашли, что позволяет претендовать на авторство указанной методики.

Техника операции

Методика выполнения операции представляет универсальный подход вне зависимости от многих факторов, традиционно оказывающих влияние при выполнении бариатрических вмешательств. Техническое и технологическое обеспечение операции стандартное. Укладка пациента горизонтальная с отведенными под прямым углом верхними конечностями, разведенными под углом 60—90° нижними конечностями. После установки троакаров выполняется поворот в обратное положение Тренделенбурга с поворотом на правый бок до 30°.

Первое введение осуществляется оптическим троакаром, используются один 5-, два 10-, один 12—15-миллиметровые троакары и ретрактор Натансона. В целом локализация «рабочих» троакаров происходит несколько ниже, чем при MGB, так как область формирования гастроэнтероанастомоза при предлагаемой операции также смещена каудальнее (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Доступ в сальниковую сумку.

Первый этап операции состоит в мобилизации большой кривизны желудка тотально, аналогично этому этапу при продольной резекции желудка.

Одновременно с мобилизацией большой кривизны выполняется освобождение задней стенки желудка от связок Фраучи. Обнажается левая ножка диафрагмы и диафрагмальное окно книзу от пищевода. Смещается вправо или иссекается гастроэзофагеальная жировая подушка (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Мобилизация левой ножки диафрагмы.

Диафрагмокрурорафия применятся при диастазе ножек >3 см. Важным отличием от гастропластики по Ниссену и подобных операций является сохранение целостности связочного аппарата и сосудистых структур по правой стенке пищевода и малой кривизне проксимального отдела желудка (пересекаются для проведения фундопликационной манжетки). Сохраняется часть фиксирующего связочного аппарата, что предупреждает смещение проксимального отдела желудочного стебля.

Дальнейший этап заключается в разобщении «большого» желудка и препилорического отдела. Доступ в малом сальнике осуществляется дистальнее «гусиной лапки», что максимально сохраняет кровоснабжение и иннервацию желудочного стебля (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Доступ в сальниковую сумку.

Затем выполняется мобилизация малой кривизны препилорического отдела по краю серозной оболочки желудка до 2 см границы с привратником. После этого начинается резекционный этап операции. Используются сшивающие аппараты и кассеты любых известных производителей, иногда в сочетании. При всех операциях применяли аппараты с возможностью артикуляции. Сшивающий аппарат вводится через троакар в правом мезогастрии, выполняются прошивание и разобщение препилорического отдела и «большого» желудка. Применяли 60-миллиметровые кассеты с высотой скобок, предназначенных для тканей средней плотности (фиолетового или желтого цвета стандартной международной маркировки), с высотой открытой скобки 3—4 мм, высотой закрытой скобки 1,5—2 мм. Использовали два прошивания для разобщения желудка. Кассеты артикулируются и располагаются таким образом, чтобы от уровня большой кривизны сформировать ровный скрепочный шов, являющийся продолжением малой кривизны желудка. Размеры ремнантного желудка по линии скрепочного шва в среднем составляли 8—9 см (1,5 длины кассеты 60 мм), от привратника до скрепочного шва — 4—6 см. Эти размеры оставляют теоретическую возможность для такого хирургического маневра, как «возврат анатомии» в случае необходимости при отдаленном наблюдении (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Разобщение желудка.

Следующим этапом анестезиолог продвигает заранее установленный калибровочный зонд (36—39 Fr) дистальнее пищевода, до большой кривизны желудка. Желудок расправляется инструментами для равномерного натяжения передней и задней стенок. Проводится формирование длинной желудочной трубки по краю калибровочного зонда с полным отсечением части желудка со стороны большой кривизны. Важной анатомической особенностью предлагаемой операции является удаление дна желудка (грелинпродуцирующая зона), что увеличивает эффективность влияния методики на снижение массы тела аналогично с рестриктивными операциями (sleeve, SASI и SADI-S). Ширина формируемой желудочной трубки (pouch) составляет 2—2,5 см (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Формирование желудочного резервуара.

Для прошивания использовали от 5 до 7 кассет. Таким образом, длина желудочной трубки значительно превышает таковую при всех известных шунтирующих операциях, что является важным компонентом реализации антирефлюксного эффекта предлагаемой операции. Пересечение желудка вблизи пищеводно-желудочного перехода осуществляется с оставлением уголка 1—1,5 см (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Сформированный желудочный резервуар.

Затем выполняется поперечное вскрытие просвета желудка по большой кривизне, между краями скрепочного шва. Следующий этап полностью соответствует аналогичному при одноанастомозном гастрошунтировании, за исключением более низкого расположения анастомоза. Важным компонентом антирефлюксного эффекта предлагаемой операции является формирование ручного гастроэнтероанастомоза. Большой сальник и брыжейка поперечной кишки смещаются к печени. Проводится поиск дуоденоеюнального перехода, отмеряется 170 см. Гастроэнтероанастомоз формируется по унифицированной методике как однорядный обвивной, в две раздельные нити для передней и задней стенок (или при использовании нити Stratafix двухигольной с использованием одной нити, но раздельным прошиванием передней и задней стенок с соответствующим расположением зазубрин нити). В итоге формируется Т-образный гастроэнтероанастомоз, за счет длины желудочной трубки и небольшого натяжения брыжейки тонкой кишки локализующийся ниже поперечной ободочной кишки (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Этап формирования гастроэнтероанастомоза.

Стандартной процедурой чек-листа безопасности данной операции является гидропроба с раствором метиленового синего. Приводящий и отводящий отделы тощей кишки пережимаются инструментами, раствор вводится через калибровочный зонд с созданием внутрипросветной гипертензии (рис. 8 на цв. вклейке).

Рис. 8. Сформированный гастроэнтероанастомоз.

Антирефлюксный механизм данной модификации заключается в следующем (рис. 9). При традиционном одноанастомозном гастрошунтировании (как MGB по Rutledge, так и OAGB по Carbajo) длина сформированного желудочного резервуара ограничена размерами и конфигурацией малой кривизны желудка. При горизонтальном положении пациента желудочный стебель принимает косо-вертикальное положение, в верхней точке которого имеется анастомоз, в нижней — пищеводно-желудочный переход. Поступление желчи по билиопанкреатической петле в ночное время (основной период горизонтального положения пациента и физиологическое усиление выработки желчи) приводит к созданию в желудочной трубке столба жидкости, которая по пути наименьшего сопротивления эвакуируется в пищевод. Клинически это проявляется ночным желчным рефлюксом, вплоть до аспирационного синдрома. Создание шпоры при OAGB не устраняет этот механизм. Симптомный рефлюкс после MGB-OAGB — важный фактор снижения качества жизни перенесших бариатрические операции пациентов, он служит одной из основных причин реконструктивных операций [15]. Указанные изменения анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подтверждаются результатами компьютерной томографии (КТ) (рис. 10).

Рис. 9. Схема модифицированного гастрошунтирования (SAEP-GB).

Рис. 10. Механизм желчного рефлюкса при MGB-OAGB.

а — схема; б — КТ-скан.

При предлагаемой модификации длина желудочного резервуара получается максимально возможной. Дистальная часть желудочной трубки в горизонтальном положении пациента перекидывается над органами (поперечная кишка с брыжейкой, тело поджелудочной железы, большой сальник), в результате чего локализация анастомоза оказывается не в верхней точке, а смещена ниже. Этот механизм напоминает сифонный; таким образом, не создается столб жидкости в горизонтальной части желудочной трубки. Дополнительным фактором антирефлюксного эффекта является мануальная техника гастроэнтероанастомоза, обеспечивающая его более эффективное смыкание (рис. 11).

Рис. 11. Механизм антирефлюксного эффекта при SAEP-GB (схема).

Материал и методы

Проведена ретроспективная оценка ближайших и отдаленных (в течение 6—12 мес) результатов лечения 50 пациентов, находившихся на лечении в ХО №2 БУ «Сургутская окружная клиническая больница». В 2023 г. в числе прочих бариатрических процедур в БУ «Сургутская ОКБ» выполнено 50 операций по методике модифицированного гастрошунтирования (SAEP-GB).

Всего было 45 (90%) женщин и 5 (10%) мужчин в возрасте от 28 до 60 лет (средний — 45,3±8,3 года). ИМТ на момент операции составил 44,9±6 (35,1—59,5) кг/м². У всех пациентов было предшествующее лечение, направленное на снижение массы тела, но бариатрическая операция выполнялась впервые.

Курение не служило критерием исключения из исследования (как традиционное, так и с применением новых ингаляционных форм употребления никотинсодержащих сред). Всего активных курильщиков, употребляющих 20 сигарет и более в день, было 5 (10%). Эпизодическое употребление никотина (редко или несколько сигарет в день) отмечали 13 (26%) человек.

Всем пациентам перед операцией выполнялись лабораторные исследования, включая оценку углеводного и липидного обмена, исключение дефицита железа и кальция, гормонограмма. Из инструментальных методов обязательно выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной железы, эзофагогастроскопия.

У 32 (64%) пациентов на основании обследования был верифицирован метаболический синдром в различных проявлениях. В их числе были 8 (16%) пациентов с анамнезом сахарного диабета (СД) 2 типа более 1 года, у 2 (4%) — СД 2 типа был выявлен впервые при предоперационном обследовании.

Симптомный гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 22 (44%) пациентов. Из них у 6 (12%) в анамнезе был постоянный или частый прием препаратов для коррекции симптомов рефлюкса.

Все операции выполнены лапароскопическим доступом. Средняя продолжительность операции составила 110,9±11,7 мин, объем кровопотери — 10—15 мл. Интраоперационных осложнений и случаев конверсии в лапаротомный доступ не выявлено. Все операции фиксированы в bareoreg.ru в разделе «Другие» для облегчения статистической обработки и сравнения результатов с другими типами операций. Длина сформированного желудочного резервуара оценивалась как с помощью измерительной ленты, так и с учетом количества используемых кассет сшивающего аппарата 60 мм и составила 28,9±0,3 мм. Расход кассет по большой кривизне желудочной трубки — от 5 до 7.

Результаты

Клинический анализ показал отсутствие различий с результатами других первичных бариатрических операций: не было госпитализации в РАО, послеоперационный период пребывания в стационаре составил 2,5±0,5 дня, не выявлено ранних послеоперационных осложнений. Прием жидкости и активизация больных проводились в первые часы послеоперационного периода. Стандартная послеоперационная медикаментозная поддержка сводилась к инфузионной терапии до 1000—1200 мл, назначению ингибиторов протонной помпы, непрямых антикоагулянтов в профилактической дозировке, анальгетиков.

Через 6 мес и более проведено комплексное обследование пациентов данной группы (follow-up). Всем пациентам выполнялись повторные лабораторные исследования, эзофагогастроскопия, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и КТ органов брюшной полости с контрастированием. Прием рекомендованных препаратов был соблюден всеми пациентами.

Получены следующие результаты.

Снижение массы тела в абсолютном выражении составило 33,4±10,4 кг, средний достигнутый через 6 мес ИМТ — 33,0±4,2 кг/м², абсолютное снижение ИМТ (ABMI) — 12,9±3,3 кг/м². Потеря избыточной массы тела (EWL) составила 62±0,1%, разброс — от 38 до 128%. Снижение относительно общей массы тела (TWL) достигало 27,0±0,04%. EBMIL (потеря ИМТ сверх идеального) — 38±0,1%.

При оценке данных, полученных с применением инструментальных методов обследования, выявлено отсутствие признаков рефлюкса водорастворимого контрастного вещества при рентгеноскопии пищевода и желудка, в том числе в положении Тренделенбурга. При оценке результатов КТ подтверждена гипотеза о локализации гастроэнтероанастомоза каудальнее и ниже, чем после MGB-OAGB (рис. 12).

Рис. 12. Типичная анатомия после SAEP-GB.

а, б — КТ-сканы.

Важное значение при анализе отдаленных результатов придавалось в данном исследовании эндоскопическому контролю. Оценка проведена в срок 6—7 мес после операции, после отмены ингибиторов протонной помпы в 3—4 мес. Ставились следующие задачи для оценки: наличие признаков гастроэзофагеального рефлюкса, оценка ширины желудочного стебля в сравнении с таковым после MGB-OAGB при постбариатрическом исследовании в 6 мес, отсутствие признаков трофических нарушений дистального отдела желудочного стебля, оценка наличия энтерогастрального рефлюкса (желчь, пища), проходимость гастроэнтероанастомоза, отсутствие/наличие пептических язв, инородных тел в зоне анастомоза (скрепочный шов, лигатуры).

Получены следующие результаты. Признаки пищеводного рефлюкса, эзофагита не выявлены, у всех 50 пациентов отсутствовали косвенные признаки трофических нарушений. Ширина желудочного стебля (с учетом инсуффляции воздуха при эндоскопии) составила 2,3±0,1 см. Признаки энтерогастрального рефлюкса (наличие следов желчи в просвете желудочного стебля) определены у 3 (6%) пациентов. Не выявлено стенозов анастомоза и пептических язв.

Большое значение имел последний указанный критерий (отсутствие язв гастроэнтероанастомоза, даже в группе курящих пациентов). Концепция этой модификации гастрошунтирования в том числе включает смещение зоны гастроэнтероанастомоза на большую кривизну, что обеспечивает большее расстояние швов от кислотопродуцирующей зоны. Кроме того, разобщение желудка и отсечение степлерным швом участка большой кривизны приводит к денервации (эффекту суперселективной ваготомии) в области гастроэнтероанастомоза. Сформированная гипотеза профилактики пептических язв данной модификацией гастрошунтирования нашла подтверждение в срок 6 мес, как правило, достаточный для манифестации у пациентов, перенесших другие виды гастрошунтирования. Требуется анализ отдаленных результатов в сроки 2—3 года для верификации этого утверждения.

Заключение

Наше исследование показало, что предложенная модификация одноанастомозного гастрошунтирования с удлиненным желудочным стеблем безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства у пациентов с морбидным ожирением. Эта операция комбинирует механизмы рестрикции и гипосорбции, преимущества известных в бариатрической хирургии технологий, за счет этого не уступает по эффективности другим распространенным методикам. При указанной модификации перспективный потенциал представляется в отсутствии (минимизации) традиционных для MGB-OAGB осложнений (желчный рефлюкс и язвы гастроэнтероанастомоза) при сравнимом метаболическом эффекте. Необходимы дальнейшее накопление клинического материала, сравнительный анализ с группой традиционного одноанастомозного гастрошунтирования по оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тутолмин В.Р.

Сбор и обработка материала — Тутолмин В.Р., Ахмедов А.А., Полозова К.В.

Написание текста — Тутолмин В.Р.

Редактирование — Дарвин В.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Tutolmin V.R.

Data collection and processing — Tutolmin V.R., Ahmedov A.A., Polozova K.V.

Text writing — Tutolmin V.R.

Editing — Darvin V.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.