Торакоскопические анатомические сегментэктомии при первичных и метастатических опухолях легких: пятилетний опыт Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина

Выполнение анатомических сегментэктомий, к которым прежде всего относится удаление анатомических зон легкого (S6, S7—S10 справа и S1+2+S3, S4+5, S8—S10 слева) и реже отдельных изолированных сегментов легкого (S2, S1+2 и S3), является важной частью современной торакальной онкохирургии. Впервые опыт применения подобных вмешательств при злокачественных новообразованиях был представлен еще в 1973 г. в работе R. Jensik и соавт., показавших высокую функциональную переносимость данных операций, а также приемлемый риск послеоперационных осложнений и сопоставимые с лобэктомиями отдаленные результаты лечения [1–2]. Несмотря на это, длительное время выполнение сегментэктомий при первичных злокачественных опухолях легкого считалось неоправданным с точки зрения радикальности, что аргументировалось как недостаточным числом клинических наблюдений и малым объемом удаляемой паренхимы легкого, так и отказом от полной лимфодиссекции корней остающихся сегментов и чрезмерной технической сложностью операции, ограничивающей возможности ее тиражирования. Новым этапом развития данного направления стала публикация в 2022 и 2023 гг. результатов двух крупных рандомизированных исследований, изменивших взгляд профессионального сообщества на роль сегментарных резекций — JCOG0802 [3] и CALGB140503 [4].

В многоцентровое рандомизированное исследование JCOG0802 H. Saji и соавт. включили 1106 пациентов с опухолями до 2 см и разделили их на группы лобэктомий (n=554) и сегментэктомий (n=552) [3]. В группе сегментэктомий протокол допускал как изолированные резекции, так и бисегментэктомии, но исключал выполнение атипичных резекций и требовал выполнения систематической или селективной лимфодиссекции, аналогично таковой при лобэктомиях. Частота развития послеоперационных осложнений ≥II степени по классификации Clavien—Dindo достоверно не различалась (p=0,68) и составила 26,2% в группе лобэктомий и 27,4% в группе сегментэктомий. Медиана длительности дренирования плевральной полости в обеих группах составляла 4 дня, а продленный сброс воздуха (>7 дней) регистрировался почти вдвое чаще после выполнения сегментарных резекций (6,5% и 3,8%, p=0,04) [5]. Анализ отдаленных результатов также показал сопоставимость двух методик. Так, при медиане наблюдения в 7,3 года общая пятилетняя выживаемость (ОВ) в группах лобэктомий и сегментэктомий составил 91,1% и 94,3% соответственно (p<0,0001 при дизайне исследования non-inferiority), а пятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) — 87,9% и 88,0%. В то же время выполнение сегментарных резекций ассоциировалось со значимо большей частотой местных рецидивов по сравнению с лобэктомиями — 11% и 5% (p=0,0018).

Схожие данные были представлены и в исследовании CALGB140503 [4]. Авторы включили в исследование 697 пациентов с опухолями до 2 см и рандомизировали их на группы сублобарных резекций (n=340) и лобэктомий (n=357). При этом в отличие от JCOG0802 протокол N. Altorki и соавт. допускал выполнение в первой группе атипичных резекций, а вместо медиастинальной лимфодиссекции могла применяться множественная sampling-биопсия с интраоперационным морфологическим подтверждением статуса N0. При медиане наблюдения в 7 лет не было получено достоверных различий между группами по показателям пятилетней общей (80,3% и 78,9%, отношение рисков 1,01) и безрецидивной выживаемости (70,2% и 71,2%, отношение рисков 1,02), однако частота местных рецидивов, аналогично исследованию H. Saji и соавт. [3], была несколько выше в группе сублобарных резекций (13,4% и 10,0%).

Сегодня «простые» (зональные резекции) и «сложные» анатомические сегментэктомии при первичных и метастатических опухолях легких уже прочно вошли в рутинную клиническую практику профильных торакальных отделений крупных федеральных центров. Однако ряд вопросов, таких как частота местных рецидивов и поражение регионарных лимфатических узлов, остаются дискутабельными. В связи с этим на базе отделения торакальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина было проведено ретроспективное исследование, направленное на оценку непосредственных хирургических результатов выполнения анатомических сегментэктомий при первичных и метастатических опухолях легкого, а также отдаленных результатов лечения и характера прогрессирования при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ).

В ретроспективное исследование включены пациенты, оперированные по поводу рака легкого в период с 2020 по 2025 г. в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Блохина. В связи с пилотным характером исследования объем выборки определен фактическим количеством набранных пациентов за указанный временной интервал. Все вмешательства выполнялись с помощью малоинвазивного многопортового торакоскопического или робот-ассистированного доступа по разработанной в клинике оригинальной методике [6].

Критерии включения: наличие как первичных, так и метастатических опухолей легкого, возраст пациентов от 18 до 75 лет, функциональный статус ECOG 0—2.

Критерии исключения: осложненное течение опухолевого процесса (абсцесс, распад), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 мес, психические расстройства, клинически значимая ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность классов III/IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association — NYHA), клинически значимая кардиомиопатия).

Оценка непосредственных хирургических результатов проводилась среди всех включенных в исследование пациентов и заключалась в исследовании средних значений длительности операции, продолжительности негерметичности легочной ткани и сроков дренирования плевральной полости, длительности послеоперационного стационарного лечения, а также частоты и структуры послеоперационных осложнений в зависимости от вида выполненного вмешательства.

Оценка отдаленных результатов лечения включала показатель двухлетней выживаемости без прогрессирования, анализируемый среди пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу первичного рака легкого. В анализ включали пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, а также после проводимой ранее противоопухолевой терапии.

Настоящая работа представляет собой промежуточный этап исследования и не предполагает проведение статистического анализа полученных результатов в связи с несопоставимым количеством конкретных вариантов выполненных сегментэктомий, а также малым числом прослеженных послеоперационных осложнений и случаев прогрессирования заболевания.

Все операции выполнялись из мультипортового торакоскопического и робот-ассистированного доступа.

Анатомическая резекция сопровождалась стандартным объемом лимфодиссекции со срочным исследованием лимфатических узлов корней удаляемой и остающейся зон. Для определения межсегментарных границ использовались различные методики, такие как вентиляционная проба по типу инсуффляции-десуффляции и перфузионная проба с ICG (преимущественно при выполнении робот-ассистированных вмешательств). Всем пациентам выполняли предоперационное планирование с помощью 3D-реконструкции данных мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии.

Сегодня обеспечение надлежащей эффективности и безопасности при оперативном лечении злокачественных опухолей легкого является комплексной задачей, включающей не только отработку технических навыков торакальной хирургии, но и грамотное предоперационное планирование, реализацию принципов онкологической радикальности и соблюдение общих методологических правил выполнения анатомических резекций.

В отделении торакальной онкологии НМИЦ им. Н.Н. Блохина стандартом предоперационной подготовки пациентов перед анатомической резекцией легкого является выполнение КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием и последующим построением на основе DICOM-данных 3D-реконструкции анатомических структур легкого при помощи программного обеспечения Philips IntelliSpace Portal. С детальным описанием методики можно ознакомиться в руководстве по торакоскопической хирургии рака легкого [6]. Особое значение предварительное построение 3D-реконструкции приобретает при планировании изолированных сегментарных резекций, где хирургическая анатомия (в частности, количество и расположение сегментарных вен) характеризуется крайне высокой вариативностью, а недостаточно внимательное изучение снимков может послужить причиной ятрогенной травмы одного из сосудов остающейся части легкого [7]. Построение 3D-модели позволяло оценить индивидуальную вариантную анатомию сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии и вен, уточнить пространственные взаимоотношения элементов корня удаляемого сегмента, а также их синтопию с опухолевым узлом и соседними структурами. Такая визуализация применялась для выбора оптимального типа сублобарной резекции и обоснования объема вмешательства, а также для предварительного определения последовательности обработки сосудисто-бронхиальных элементов и зон паренхиматозного разделения, что облегчало ход операции и повышало ее безопасность.

Соблюдение онкологических принципов в контексте анатомических сегментэктомий заключается в первую очередь в обеспечении адекватного отступа по здоровой паренхиме от опухоли и при хирургии первичного рака легкого в интраоперационной верификации статуса N0, являющегося одним из главных критериев допустимости сегментарной резекции. Предполагаемую линию разделения паренхимы планировали максимально удаленной от видимых границ опухоли, предпочтительно не менее одного диаметра опухолевого узла, однако подобное не всегда осуществимо (например, при изолированных сегментарных резекциях), в связи с чем в качестве минимально допустимого принято расстояние в 1 см [8]. В ситуациях, когда адекватность линии резекции вызывала сомнения (пограничное расстояние, выраженные воспалительные изменения, нечеткие контуры), выполняли срочное морфологическое исследование линии резекции легочной ткани для подтверждения R0-статуса.

Интраоперационную верификацию статуса регионарных лимфатических узлов рассматривали как обязательный компонент онкологически адекватной анатомической сегментэктомии. На этапах выделения сегментарных бронхососудистых структур выполняли мобилизацию и удаление лимфатических узлов N1-коллектора, далее проводили интраоперационное срочное морфологическое исследование лимфатических узлов корня удаляемого сегмента и остающейся части легкого, независимо от их макроскопических характеристик. В зависимости от варианта операции исследованию подлежали лимфатические узлы 10—14-й групп. Сегментарная резекция была допустима только при отсутствии метастатического поражения в исследованных узлах. В случае обнаружения метастазов в исследованных лимфатических узлах объем операции расширяли до лобэктомии (с выполнением принятого объема лимфодиссекции).

Актуальность интраоперационной оценки статуса корневых лимфатических узлов при раке легкого обусловлена результатами международных исследований, допускающих выполнение сегментарных резекций только при ранних формах заболевания без поражения лимфатических коллекторов. В свою очередь, морфологическая верификация метастатического поражения лимфатических узлов будет являться прямым показанием для расширения объема вмешательства до лобэктомии в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами сегментэктомий при местнораспространенных опухолях [9]. При анатомических резекциях по поводу НМРЛ адекватная оценка N-статуса предполагает систематическую ипсилатеральную медиастинальную лимфодиссекцию; вопрос системной лимфодиссекции по сравнению с сэмплингом медиастинальных лимфатических узлов анализировался в систематических обзорах рандомизированных исследований [14].

Другой важной методологической особенностью анатомических сегментэктомий является корректное определение межсегментарных границ легкого методом инсуффляции-десуффляции или путем внутривенного интраоперационного введения раствора индоцианина зеленого (Indocyanine Green — ICG) (рис. 1). При этом условная линия резекции паренхимы (граница между инсуфлированной и десуфлированной тканью или тканью с накоплением и без накопления фармпрепарата) размечается с помощью монополярной коагуляции для сохранения визуальных ориентиров даже после десуфляции легкого или после окончания действия ICG [10–12]. При рассечении паренхимы по межсегментарной плоскости ориентировались не только на демаркационную границу, полученную при вентиляционной пробе, но и на топографию опухоли внутри резецируемого сегмента.

Рис. 1.Методики определения межсегментарной плоскости при сегментэктомии S1+2 слева. Операционные эндофото.

а, б — вентиляционная проба; в, г — ICG-навигация с использованием индоцианина зеленого при выполнении робот-ассистированной операции. 1 — верхушечно-задний бронх (В1+2); 2 — культя А1+2с; 3 — культя А1+2а; 4 — верхушечно-задний бисегмент (S1+2); 5 — язычковые сегменты (S4 и S5); 6 — передний сегмент (S3) верхней зоны; 7 — аорта; 8 — маркировка межсегментарной плоскости.

Ниже в качестве примера представлена методика выполнения одного из вариантов анатомических сегментэктомий, а именно бисегментэктомии S1+2 слева.

На рис. 2 представлены компьютерные томограммы (см. рис. 2а—2в) и 3D-реконструкция левого легкого (см. рис. 2г, 2д, рис. 3) при планировании данной операции.

Рис. 2.Периферическая аденокарцинома верхней доли левого легкого (показана стрелкой).

Опухоль 22×16 мм расположена в верхушечно-заднем бисегменте (S1+2). Компьютерные томограммы (а—в) и 3D-реконструкция левого легкого (г, д). S1+2 — верхушечно-задний бисегмент (S1+2); S3 — передний сегмент; S4+5 — язычковые сегменты; S6 — верхушечный сегмент нижней доли; S8+S9+S10 — базальная пирамида; A3 — передняя сегментарная артерия; V1 — верхушечный приток апико-дорзальной вены (V1+2); V2 — задний приток апико-дорзальной вены (V1+2).

Рис. 3.3D-реконструкция сосудистых и бронхиальных структур корня верхушечно-заднего бисегмента (S1+2) верхней доли левого легкого.

а — артерии; б — вены, пунктирными линиями показаны межсегментарные границы (вид спереди); в — бронхи. А1+2a — апикальная артерия; А1+2b+c – общий ствол дорзальной и горизонтальной артерий; А3 — передняя сегментарная артерия; А4+5 — общая язычковая артерия; А6 — артерия верхушечного сегмента нижней доли; V1+2 — верхушечно-задняя вена; V3 — передняя сегментарная вена; V4+5 — общая язычковая вена; V6 — вена верхушечного сегмента нижней доли; В1+2 — верхушечно-задний бронх; В3 — передний сегментарный бронх; В4+5 — язычковый бронх; В6 — заднезональный бронх; ЛГБ — левый главный бронх.

После задней медиастинотомии и выделения задней полуокружности левой легочной артерии в проекции границы верхушечно-заднего бисегмента (S1+2) и задней зоны (S6) диссекцию продолжают краниальнее и в сторону корня бисегмента, выделяя основание горизонтальной верхушечно-задней артерии А1+2с (рис. 4).

Рис. 4.Выделение основания горизонтальной верхушечно-задней артерии А1+2с. Операционные эндофото.

а — верхняя полуокружность; б — нижняя полуокружность. 1 — горизонтальная верхушечно-задняя артерия А1+2с; 2 — верхушечно-задний бисегмент (S1+2); 3 — задняя зона (S6); 4 — пищевод; 5 — грудная аорта.

В большинстве случаев достаточно выделить основание артерии и перейти к щелевому этапу, во время которого (после разделения площадки легочной паренхимы) выделяют переднюю полуокружность А1+2с. Артерию обходят диссектором и пересекают при помощи гемостатических клипс. Клипсу накладывают непосредственно на основание артерии, пересекают артерию с помощью гармонического скальпеля на усиленном режиме (рис. 5).

Рис. 5.Выделение и клипирование горизонтальной верхушечно-задней артерии А1+2с. Операционные эндофото.

а — выделение у основания; б — клипирование при помощи пластиковой клипсы. 1 — горизонтальная верхушечно-задняя артерия А1+2с; 2 — заднезональная артерия (А6); 3 — щелевой отдел левой легочной артерии; 4 — верхушечный сегмент нижней доли левого легкого (S6).

Следующим этапом приступают к выделению оставшихся артериальных ветвей к верхушечно-заднему бисегменту (S1+2). Их может быть две (А1+2b и А1+2а) или одна общая, отходящая от так называемого переднего ствола. Идентифицировать ветви помогают данные 3D-реконструкции. Основная задача — сохранить венозный отток от остающегося переднего сегмента верхней зоны левого легкого. Одновременно с выделением вышеописанной артерии удаляют лимфатические узлы из корня переднего сегмента и отправляют их на срочное гистологическое исследование.

Лишь в случае отсутствия метастатического поражения этих узлов оправданно выполнение изолированного удаления верхушечно-заднего бисегмента (S1+2). Артерию A1+2а циркулярно выделяют, клипируют у основания и пересекают с помощью гармонических ножниц (рис. 6).После пересечения артериальных ветвей, идущих к верхушечно-заднему бисегменту, переходят к переднему корневому этапу. Последний заключается в удалении жировой клетчатки и лимфатических узлов, расположенных кпереди от корня легкого. При этом выделяют самый верхний приток верхней легочной вены — верхушечно-заднюю вену V1+2. Последнюю клипируют или пересекают с помощью линейного степлера (рис. 7).

Рис. 6.Выделение и пересечение А1+2а. Операционные эндофото.

а — вид на верхнюю полуокружность «переднего» ствола; б — клипирование А1+2а у основания. 1 — артерия А1+2а; 2 — бронх В1+2; 3 — культя А1+2с; 4 — щелевой отдел левой легочной артерии; 5 — грудная аорта.

Рис. 7.Выделение верхне-зональной вены V1+2. Операционные эндофото.

а — выделение верхней полуокружности; б — выделение нижней полуокружности; в — вид трифуркации притоков верхней легочной вены. 1 — вена V1+2; 2 — вена V3; 3 — язычковая вена V4+5; 4 — основной ствол левой легочной артерии; 5 — верхняя доля левого легкого; 6 — аорта.

Далее приступают к выделению верхушечно-заднего бронха (В1+2). Для этого верхнюю долю отводят медиально, как при выполнении щелевого этапа. После удаления лимфатических узлов из корня остающегося сегмента (S3) бронх (В1+2) выделяют циркулярно и берут на турникет, при этом удаляют лимфатические узлы из бифуркации переднего сегментарного (В3) и язычкового (В4+5) бронхов (рис. 8).

Рис. 8.Выделение верхушечно-заднего бронха (В1+2). Операционные эндофото.

а — лимфодиссекция в корне сегмента (S1+2); б, в — выделение бронха В1+2; г — лимфатические узлы в зоне бифуркации верхнезонального (В1+2+B3) и язычкового бронхов (В4+5). 1 — культя А1+2а; 2 — верхушечно-задний бронх В1+2; 3 — сегментарные лимфатические узлы (группа 13); 4 — культя артерии А1+2с; 5 — передний сегментарный бронх (В3); 6 — язычковый бронх (В4+5); 7 — аорта; 8 — задняя зона (S6).

Наиболее часто для определения межсегментарной плоскости используют ICG-навигацию или вентиляционную пробу с пережатием бронха удаляемой части легкого. С нашей точки зрения, при выполнении бисегментэктомии S1+2 слева оба метода одинаково эффективны.

Рассечение легочной паренхимы согласно намеченным границам (при ICG-навигации или вентиляционной пробе) начинают с наложения нижнего степлера (45 мм или 60 мм — фиолетовая кассета) между S1+2 и S4+5, перпендикулярно главной междолевой щели. При разделении паренхимы очень важно виртуально сопоставить данные предоперационного 3D-моделирования с интраоперационной картиной, при этом понимая, где располагается ключевой ориентир — бифуркация верхнезонального бронха на верхушечно-задний и передний сегментарный бронхи. Линия рассечения паренхимы проходит непосредственно через эту точку, отклоняясь после нее медиально примерно на 45° (рис. 9).

Рис. 9.Сопоставление данных предоперационного 3D-моделирования с интраоперационной картиной перед началом рассечения межсегментарной плоскости.

а — предоперационная 3D-модель верхней доли левого легкого с сегментацией (вид сбоку). Белыми пунктирными линиями показаны проекции ветвей верхнедолевого бронха. Желтыми стрелками отмечено направление прошивания межсегментарной плоскости; б — наложение первого степлера между S1+2 и S4+5 (операционное эндофото). Белыми пунктирными линиями показаны границы между удаляемым верхушечно-задним (S1+2) и остающимися сегментами (S3 и S4+5). б — бифуркация верхнезонального бронха.

Перед наложением второго степлера целесообразно пересечь верхушечно-задний бронх и максимально мобилизовать дистальную культю верхушечно-задней вены, для того чтобы она попала в препарат (справа от линейного степлера). С учетом максимального объема легочной паренхимы в корне верхней зоны для этого этапа необходимо использовать черную кассету (45 мм или 60 мм) с максимальной высотой скрепки. В противном случае существует большой риск несостоятельности линии механического шва, что будет сопровождаться кровотечением/негерметичностью и потребует дополнительного укрепления ручным интракорпоральным швом. Последующие степлеры (фиолетовые кассеты) накладывают по намеченной линии межсегментарной плоскости (рис. 10).

Рис. 10.Этапы рассечения легочной паренхимы в проекции межсегментарной плоскости. Операционные эндофото.

а — пересечение верхушечно-заднего бронха (В1+2); б — мобилизация на протяжении культей верхушечно-задних вены и бронха; в — вид рассеченной паренхимы центральной части верхней зоны (культи вены и бронха расположены на удаляемом препарате); г — наложение последнего степлера. 1 — верхушечно-задний бронх (В1+2); 2 — верхушечно-задний бисегмент (S1+2); 3 — передний сегмент верхней зоны (S3); 4 — культя А1+2а; 5 — культя А1+2с; 6 — проксимальная культя В1+2; 7 — передний сегментарный бронх (В3); 8 — артерия А3; 9 — дистальная культя В1+2.

Резецированную часть легкого удаляют в контейнере через нижний задний порт (рис. 11). Окончательный вид корня верхней зоны левого легкого после анатомической бисегментэктомии S1+2 представлен на рис. 12.

Рис. 11.Макропрепарат удаленного верхушечно-заднего бисегмента (S1+2).

Рис. 12.Окончательный вид после бисегментэктомии S1+2 слева. Операционные эндофото.

а — передний отдел корня S3; б — задний отдел корня S3. 1 — передняя сегментарная артерия (А3); 2 — культя верхушечно-задней вены (V1+2); 3 — передняя сегментарная вена (V3); 4 — дуга аорты; 5 — культя А1+2а; 6 — культя А1+2с; 7 — культя верхушечно-заднего бронха (В1+2); 8 — задняя зона (S6); 9 — передний сегмент верхней зоны (S3); 10 — передний сегментарный бронх (В3); 11 — верхнезональный бронх (В1+2+B3).

В общую выборку вошли 100 пациентов, которым за период с 2021 по 2025 г. на базе отделения торакальной онкологии было проведено хирургическое лечение в объеме торакоскопической или робот-ассистированной анатомической сегментэктомии. Оперативные вмешательства включали изолированные резекции S2 (6%), S3 (2%), S1+2 (10%), S6 (20%), полисегментарные зональные резекции S1+3 (31%), S4+5 (10%), S7/8–10 (12%) и комбинированные сегментэктомии (9%), а наиболее часто операции выполнялись на левом легком (табл. 1).

Таблица 1.Структура выполненных анатомических сегментэктомий

У 86% пациентов операция была выполнена по поводу первичных опухолей легкого, среди которых у 67% (n=67) выявлен немелкоклеточный рак, у 16% (n=16) — нейроэндокринные опухоли, а у 3% (n=3) — опухоли иного генеза (пневмоцитома, солитарная фиброзная опухоль, миофибробластическая опухоль). Попытка выполнения трансторакальной биопсии опухоли выполнялась у всех (100%) пациентов, у 95% из которых удавалось добиться морфологической верификации диагноза. У 14% (n=14) пациентов показанием к хирургическому лечению было солитарное метастатическое поражение с локализацией узла в корне сегмента или зоны легкого, что не позволяло выполнить атипичную резекцию (табл. 2). Среди этих пациентов первичной локализацией опухоли были прямая или ободочная кишка — в 5 (35,8%) случаях, саркомы мягких тканей — в 3 (21,4%) случаях, молочная железа — в 2 (14,3%), почка — в 2 (14,3%), предстательная железа — в 1 (7,1%), щитовидная железа — в 1 (7,1%) случае.

Таблица 2.Структура выполненных сегментэктомий в зависимости от первичного/метастатического характера опухоли

Примечание. НЭО — нейроэндокринная опухоль.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения показал, что средний показатель продолжительности сброса воздуха по плевральному дренажу составил 1,6 сут с наибольшей длительностью при анатомических резекциях S2 (2,2) и комбинированных резекциях (2,1). Общая частота послеоперационных осложнений составила 23%, а серьезных послеоперационных осложнений (Clavien—Dindo ≥IIIa) — 7%. Наиболее высокая частота осложнений наблюдалась после комбинированных резекций (55,5%), S6-сегментэктомий слева (33%) и S2-сегментэктомий (табл. 3).

Таблица 3.Непосредственные результаты выполнения сегментэктомий

Примечание. TS — Thoracoscopy (торакоскопический доступ); RATS — Robotic-Assisted Thoracic Surgery (робот-ассистированный доступ).

Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями при анатомических сегментэктомиях служили продленный сброс воздуха по дренажу (>4 сут) — 10 (10%) случаев и пневмония — 5 (5%) случаев. Осложнения Clavien—Dindo ≥IIIa были зарегистрированы у 7% пациентов, среди которых у 3% — пароксизм фибрилляции предсердий, потребовавший медикаментозной кардиоверсии введением амиодарона в условиях отделения реанимации, у 1% — тромбоэмболия легочной артерии, у 1% — воздушная эмболия при удалении центрального катетера, у 1% — рецидивирующий пневмоторакс после раннего удаления дренажа (не связанный с непосредственной манипуляцией) (табл. 4). В подгрупповом анализе существенных различий по частоте послеоперационных осложнений между пациентами с первичными опухолями легкого и метастатическими поражениями не выявлено (22,1% и 28,6%; p=0,73, точный критерий Фишера); частота осложнений Clavien—Dindo ≥IIIa также была сопоставимой (7,0% и 7,1%; p=1,00, точный критерий Фишера).

Таблица 4.Структура наиболее частых послеоперационных осложнений

Частота развития пневмонии после выполнения сегментэктомии в нашем исследовании составила 5%. Риск развития этого осложнения определяется совокупностью факторов периоперационного ведения, включая длительность искусственной вентиляции легких и особенности интубации, поэтому при операциях на легких важно минимизировать время искусственной вентиляции и обеспечить максимально раннюю экстубацию [13].

Сегментэктомии, выполняемые с помощью торакоскопического (n=89) и робот-ассистированного (n=11) доступов, характеризовались сопоставимыми показателями длительности вмешательства (280 мин и 267 мин), средней длительности негерметичности легочной ткани (1,8 сут и 1,2 сут) и послеоперационного стационарного лечения (6,1 сут и 5,6 сут) (табл. 5). В то же время несколько различалась частота послеоперационных осложнений (22,4% и 27,2%). В группе робот-ассистированной хирургии серьезное послеоперационное осложнение (Clavien—Dindo ≥IIIa) было выявлено лишь у одного пациента — пароксизм фибрилляции предсердий, потребовавший восстановления ритма в условиях отделения реанимации проведением электрической кардиоверсии. В группе торакоскопического доступа осложнения Clavien—Dindo ≥IIIa были выявлены у 6 пациентов: тромбоэмболия легочной артерии (Clavien—Dindo IV, n=1), пароксизм фибрилляции предсердий с гемодинамической нестабильностью (Clavien—Dindo IV, n=2), непреднамеренное удаление дренажа, потребовавшее повторного дренирования (Clavien—Dindo IIIa, n=1), воздушная эмболия (Clavien—Dindo IV, n=1) и рецидивирующий пневмоторакс, потребовавший повторного дренирования (Clavien—Dindo IIIa, n=1).

Таблица 5.Непосредственные результаты выполнения сегментэктомий в группах торакоскопического и робот-ассистированного доступов

Удлинение сроков плеврального дренирования преимущественно наблюдалось у пациентов с продленным сбросом воздуха: 10,2 сут против 4,5 сут при отсутствии продленного сброса (p<0,001).

Среди всех пациентов с первичными злокачественными опухолями легкого (n=83) данные о выживаемости без прогрессирования были доступны у 71. Среди них: у 87,3% была диагностирована I стадия заболевания, у 5,6% — II стадия, у 7% — III стадия (4,2% из которых получили неоадъювантную противоопухолевую терапию). Анализ молекулярного профиля операционного материала показал, что у 9,8% пациентов были выявлены драйверные мутации в гене EGFR (делеция в экзоне 19, точечная мутация L858R в экзоне 21), в связи с чем у 57,2% проводилась таргетная терапия осимертинибом в соответствии с клиническими показаниями и публикацией итоговых результатов исследования ADAURA [15] (табл. 6).

Таблица 6.Частота выявления мутаций в гене EGFR и проведения адъювантной таргетной терапии

Прогрессирование заболевания за весь период наблюдения было выявлено у 11,2% пациентов в общей выборке, у 8% при I стадии, у 50% при II стадии и у 20% при III стадии. Медиана времени до прогрессирования составила 12 мес. Наиболее позднее прогрессирование было зарегистрировано через 20 мес после анатомической бисегментэктомии S4+5 слева — в виде солитарного метастаза в почку у пациента с выявленной по результатам планового гистологического исследования патоморфологической IIb стадией за счет поражения корневых лимфатических узлов (pT1cN1M0). Наиболее раннее прогрессирование было отмечено через 6 мес после верхнезональной резекции S1+2+S3 слева — метастатическое поражение контралатеральных корневых и медиастинальных лимфатических узлов у пациента с ypT1cN2M0, IIIa стадии и активирующей мутацией EGFR, получившего ранее 4 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме карбоплатин + паклитаксел. При этом признаков местного рецидива в паренхиме оставшейся части легкого, корне и средостении обнаружено не было. Пациенту не проводилась таргетная терапия осимертинибом в адъювантном режиме, в связи с чем она была назначена при подтверждении прогрессирования.

При анализе однолетней и двухлетней выживаемости без прогрессирования при I стадии заболевания (n=62) данные показатели составили 92% и 93,7% соответственно. При II стадии (n=4) эти показатели составили 50% и 50%, а при III стадии (n=5) — 80% и 100%, что объясняется малым объемом выборки в связи с крайне редким выполнением сегментарных резекций при местнораспространенных опухолях. Помимо этого, больший показатель ВБП при анализе двухлетних результатов лечения связан с меньшим количеством доступных для анализа данных по сравнению с однолетней выживаемостью без прогрессирования. Наиболее распространенными видами системного прогрессирования в общей выборке служили метастазы в костях и головном мозге (n=2; 2,8%), а также метастазы в контралатеральном легком (n=2; 2,8%) (табл. 7).

Таблица 7.Однолетняя и двухлетняя выживаемость без прогрессирования и основные варианты прогрессирования заболевания

Примечание. ЛУ — лимфатические узлы.

Сегодня сегментарные резекции легких при первичных и метастатических опухолях являются важной опцией в арсенале современных методов хирургического лечения. Несмотря на повышенную техническую сложность, освоение данного типа вмешательств позволяет выполнять операции радикального объема, сохраняя при этом значимую часть непораженной функционирующей паренхимы легкого и не приводя к клинически значимому увеличению риска развития послеоперационных осложнений.

Полученные в настоящей работе непосредственные результаты соотносятся с данными представленных ранее работ JCOG0802 [3] и CALGB140503 [4]. Так, наиболее частым хирургическим осложнением служил продленный (>4 сут) сброс воздуха по плевральному дренажу, что обусловлено необходимостью расширенной мобилизации анатомических структур корня сегментов, «глубокой» корневой лимфодиссекцией и разделением паренхимы легкого по истинным межсегментарным границам. В то же время медиана длительности дренирования составила 4 сут, что мало отличается от длительности дренирования при стандартных лобэктомиях.

Другими важными вопросами являются возможность применения данного типа операций у пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом и определение минимально необходимого объема лимфодиссекции. В настоящей работе стандартом считалось выполнение расширенной ипсилатеральной корневой и медиастинальной лимфодиссекции независимо от стадии заболевания. У 87% проанализированных пациентов с раком легкого распространенность соответствовала I стадии, а размер опухоли не превышал 3 см. Несмотря на увеличение допустимого размера опухоли по сравнению с протоколами JCOG0802 и CALGB140503 (не более 2 см), были получены сопоставимые данные по однолетней и двухлетней выживаемости без прогрессирования — 92,0% и 93,7% соответственно. В свою очередь, у 8 из 9 пациентов со II и III стадией объем вмешательства включал исключительно анатомические зональные (аналоги верхней и средней лобэктомии справа) резекции (S1—S3 слева, S4—S5 слева), а у 1 пациента была диагностирована III стадия за счет поражения лимфатических узлов коллектора N2 по результатам планового гистологического исследования после выполненной сегментэктомии S6. При анализе вариантов прогрессирования не было выявлено ни одного локального рецидива, а все случаи подтвержденного прогрессирования носили системный характер и заключались в появлении отдаленных гематогенных метастазов (n=7) или поражении контралатеральных лимфатических узлов (n=1).

Таким образом, торакоскопические анатомические сегментэктомии и зональные резекции являются эффективным и онкологически адекватным объемом операции при соблюдении базовых онкологических принципов. В нашей серии получены приемлемые непосредственные результаты, подтверждающие возможность применения сублобарных резекций у тщательно отобранных пациентов. При этом сопоставимость онкологических результатов сегментэктомии и лобэктомии отражена в опубликованных исследованиях у больных ранним периферическим НМРЛ, в связи с чем в настоящей работе прямое сравнение с лобэктомией не выполнялось. Следует подчеркнуть, что при опухолях >2 см показания к сегментэктомии и зональной резекции должны определяться индивидуально, исходя из опыта хирурга, локализации опухоли, возможности обеспечения радикальных краев резекции и технического выполнения адекватного объема корневой и медиастинальной лимфодиссекции со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики.

Все пациенты подписали информированное согласие на проведение хирургического лечения и анализ его результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.