Лапароскопическая пилоросохраняющая резекция желудка: первый опыт, безопасность и перспективы развития

Лапароскопическая пилоросохраняющая резекция желудка (ЛПРЖ) — это высокотехнологичная хирургическая операция, направленная на селективное удаление опухолевого процесса с сохранением привратника, который играет критическую роль в регулировании опорожнения желудка. Поддержание функции привратника обеспечивается сохранением его селективной иннервации и кровоснабжения, что позволяет минимизировать осложнения, такие как демпинг-синдром и гастростаз, и способствует сохранению нормальной физиологической функции желудочно-кишечного тракта, обеспечивая тем самым более благоприятные клинические и функциональные исходы [8]. Преимущества ЛПРЖ включают уменьшение операционной травмы, сокращение времени восстановления и улучшение качества жизни пациентов по сравнению с традиционными методами резекции желудка [9]. Согласно имеющимся данным, ЛПРЖ демонстрирует сопоставимые онкологические результаты с более радикальными методами резекции, обеспечивая при этом лучшие функциональные исходы [10].

Несмотря на значительные успехи в применении ЛПРЖ, остается ряд нерешенных вопросов и спорных аспектов, которые требуют дальнейшего исследования. Одним из ключевых вопросов является объем лимфодиссекции в инфрапилорической зоне, особенно с точки зрения онкологической безопасности, сохранения инфрапилорических сосудов и рисков развития гастростаза [4, 6]. Также остается спорным сохранение задней ветви блуждающего нерва, что может улучшить функциональные результаты, но значительно усложнить выполнение лимфодиссекции и повысить риск осложнений [2, 8]. Оптимальный метод выполнения гастро-гастроанастомоза также вызывает дискуссии, особенно в отношении выбора между полностью аппаратным, гибридным или ручным методом, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [1, 5]. Влияние ЛПРЖ на долгосрочные онкологические результаты по сравнению со стандартными радикальными операциями требует дальнейшего изучения, чтобы подтвердить ее безопасность и эффективность у более широкого круга пациентов, включая тех, у кого повышен риск метастазирования [1, 10]. В контексте России особую сложность может представлять высокая распространенность висцерального ожирения и большое количество соматически отягощенных пациентов, что может усложнять выполнение ЛПРЖ и увеличивать риск послеоперационных осложнений, требуя более тщательного подбора пациентов и подготовки к операции.

Цель исследования — анализ первых 14 случаев выполнения лапароскопической пилоросохраняющей нервосберегающей резекции желудка с интракорпоральным гастро-гастроанастомозом, описать детально технику операции, оценить результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обсудить ключевые спорные вопросы, связанные с данной методикой. Мы стремимся внести вклад в существующую литературу, предоставив данные о нашем опыте и предложив возможные направления для дальнейших исследований и оптимизации техники операции.

Тип исследования. Данное исследование представляет собой проспективное обсервационное исследование, основанное на серии наблюдений за пациентами, которым была выполнена лапароскопическая пилоросохраняющая нервосберегающая резекция желудка с интракорпоральным гастро-гастроанастомозом. Исследование направлено на оценку результатов данной операции у пациентов с ранним раком желудка.

Обоснование выбора дизайна. Проспективный обсервационный дизайн с серией наблюдений был выбран для того, чтобы тщательно изучить и задокументировать первые 14 случаев выполнения данной операции в реальной клинической практике. Такой подход позволяет детально оценить интраоперационные и ранние послеоперационные результаты, включая частоту осложнений, характеристики восстановления пациентов, и обсудить возможные направления для улучшения методики.

Период проведения. Исследование проводилось в период с 09.2023 по 09.2024 г.

Место проведения. Исследование проведено на базе ММКЦ Коммунарка и кафедры Факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им. Н.И. Пирогова). ММКЦ Коммунарка является специализированным высокопотоковым онкологическим центром по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта и обладает опытом более 400 радикальных онкологических операций у больных раком желудка.

Этические соображения. Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие на участие в операции и использование их данных в научных целях. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова, что подтверждает его соответствие международным стандартам этики в медицинской науке.

Показания к операции: Пациенты, включенные в исследование, имели диагноз раннего рака желудка, локализованного в средней трети тела (cT1N0M0). Основные показания к операции включали наличие опухоли, ограниченной слизистой или подслизистой оболочкой, без признаков метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы. Операция выполнялась у пациентов с удовлетворительным функциональным статусом, способных перенести лапароскопическую операцию.

Критерии включения:

— Пациенты с диагнозом раннего рака желудка (cT1bN0M0), локализованного в средней трети органа.

— Пациенты с диагнозом раннего рака желудка (cT1bN0M0), после выполнения ESD при наличии R1 края резекции или наличии SM3 по данным послеперационного гистологического исследования.

— Отсутствие метастазов в лимфатические узлы (cN0) и отдаленные органы (cM0).

— Удовлетворительный функциональный статус и способность перенести лапароскопическую операцию.

— Отсутствие предшествующей химиотерапии (НАПХТ не проводилась).

Критерии исключения:

— Пациенты с распространенным раком желудка (выше стадии cT1).

— Наличие метастазов в лимфатических узлах или отдаленных органах (cN+ или cM+).

— Пациенты, которым показано выполнении эндоскопической подслизистой диссекции.

— Тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие провести лапароскопическую операцию.

— Отказ пациента от участия в исследовании или невозможность получения информированного согласия.

Послеоперационное ведение пациентов проводилось по стандартизированному протоколу Fast Track при раке желудка, принятому в клинике. Протокол включал раннюю активизацию пациентов, быстрое восстановление перорального питания и минимизацию использования дренажей. Основное внимание уделялось ускорению восстановления после операции и снижению риска послеоперационных осложнений.

Основные и вторичные результаты. Основными результатами исследования были интраоперационные характеристики (длительность операции, объем кровопотери), восстановление в раннем послеоперационном периоде (частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцененных по классификации Clavien—Dindo, а также результаты послеоперационного гистологического исследования.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения SPSS. Для описания данных использовались средние значения и стандартные отклонения для количественных переменных, а также процентные соотношения для качественных переменных. Все данные были структурированы и обработаны на основе таблиц, представленных в данном исследовании. Анализ включал оценку распределения и вариабельности показателей в рамках одного когортного исследования.

Все операции выполнены под ЭТН в условиях интегрированной операционной. Расстановка троакаров и план операции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Порядок вмешательства.

а —схема операции; б — расстановка троакаров: оперирующий хирург справа от пациента, ассистент — напротив, операционная сестра — между ног.

Операция начиналась с частичной оментэктомии на 3 см ниже желудочно-сальниковой аркады в направлении селезенки. Затем выделяли и пересекали левые желудочно-сальниковые сосуды после отхождения сосуда к нижнему полюсу селезенки, после чего проведена диссекция лимфатических узлов 4sb группы единым блоком (рис. 2).

Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка, интраоперационные фотографии.

а — визуализирована левая желудочно-сальниковая артерия, пересечена после отхождения сосудов к нижнему полюсу селезенки; б — лимфодиссекция 4sb; в — скелетирование большой кривизны желудка, удаление лимфоузлов единым блоком.

Далее мы рутинно выполняли интраоперационное эндоскопическое исследования для уточнения локализации опухоли и разметки предполагаемых границ резекции.

После этого проводили инфрапилорическую лимфодиссекцию группы 6a (наиболее трудный этап операции). Этот этап включал в себя тщательную диссекцию инфрапилорической области с сохранением инфрапилорических сосудов (N6i), что позволило обеспечить адекватное кровоснабжение привратника и минимизировать риск гастростаза. Предоперационная КТ-ангиография позволяет детализировать вариант деления гастродуоденальной артерии и отхождения инфрапилорической артерии, что облегчает данный этап операции. Правую желудочно-сальниковая артерию клиппировали и пересекали выше конфлюенса с передне-верхней панкреатодуоденальной веной (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции, интраоперационные фотографии.

а — визуализирована правая желудочно-сальниковая вена (v.G.E., gastroepiploic vein); б — выделена инфрапилорическая артерия, правая желудочно-сальниковая артерия пересечена; в — лимфодиссекция 6 группы и 4d группы, инфрапилорическая артерия сохранена.

Следующим этапом мобилизовали малую кривизну желудка с сохранением первых двух ветвей правой желудочной артерии. Пересечение желудка проводили с учетом ранее намеченного (по ЭГДС) и необходимого по онкологическим принципам отступа, не менее 2 см, обычно около 5 см в каждом направлении, но с сохранением дистальной части желудка не менее 5 см (рис. 4).

Рис. 4. Этапы операции, интраоперационные фотографии.

а — мобилизация супрапилорической зоны, первые ветви правой желудочной сохранены; б — на расстоянии 5 см от привратника — дистальная граница резекции; в — желудок пересечен линейным сшивающим аппаратом.

Важным аспектом операции было сохранение задней ветви блуждающего нерва, переходящего на область чревного ствола и вдоль общей печеночной артерии, а также мелких нервных ветвей в верхней части печеночно-желудочной связки. Мы визуализировали ствол нерва, расположенный между пищеводом и правой ножкой диафрагмы. Для этого вначале пересекали печеночно-желудочную связку с сохранением нервных стволов, после чего визуализировали правую ножку диафрагмы и аккуратно отделяли ее от окружающих тканей. Задний ствол блуждающего нерва идентифицировали в большинстве случаев и сохраняли для предотвращения послеоперационных функциональных нарушений культи желудка (рис. 5).

Рис. 5. Этапы операции, интраоперационные фотографии:

а — мобилизация передней поверхности правой ножки диафрагмы; б — выделен задний ствол блуждающего нерва.

Этап супрапилорической лимфодиссекции (7, 8, 9 групп лимфоузлов) от гастродуоденальной артерии до чревного ствола выполняли в периневральном слое. Левая желудочную вену пересекали, как и левую желудочную артерию после визуализации и сохранения задней ветви блуждающего нерва (рис. 6, 7).

Рис. 6. Этапы операции, интраоперационные фотографии.

а — этап выполнения супрапилорической лимфодиссекции; б — лимфодиссекция в периневральном слое (стрелкой указан нерв); в — зажим поднимает лимфоузел 8а группы, ниже печеночная артерия; г — левая желудочная вена клиппирована и пересечена.

Рис. 7. Этапы операции, интраоперационные фотографии.

а — визуализирован задний ствол блуждающего нерва б — клиппирована левая желудочная артерия, выше нерва; в — лимфодиссекция 1, 3 групп лимфоузлов; г — границы резекции желудка.

После завершения мобилизации и пересечения желудка извлекали препарат через мини-доступ по Пфаненштилю. Желудок вскрывали, осматривали, края препарата отправляли для срочного гистологического исследования. После получения результатов срочного гистологического исследования накладывали гастро-гастроанастомоз в большинстве случаев по типу «Дельта» двумя аппаратными швами. Для этого на большой кривизне желудка проксимальной и дистальной части были выполнены небольшие разрезы, линейным сшивающим 60 мм аппаратом на заднюю стенку формировали анастомоз. Техническое окно ушивали 60 мм аппаратом (рис. 8). После формирования анастомоза в большинстве случаев выполняли эндоскопический водно-воздушный тест для исключения кровотечения и проверки герметичности анастомоза. Операция завершалась установкой одного дренажа в брюшную полость.

Рис. 8. Этапы операции, интраоперационные фотографии.

а — формирование интракорпорального гастро-гастроанастомоза; б — закрытие технического окна аппаратным швом; в — окончательный вид операции, сформирован гастро-гастроанастомоз и визуализирована инфрапилорическая артерия, клиппирована правая желудочно-сальниковая артерия.

Большинство пациентов, которым выполнили ЛПРЖ, были старшего возраста, в среднем 70 лет. Большое число пациентов имели избыточный вес и ожирение, средний ИМТ составил 30 кг/м²(табл. 1).

Таблица1. Общая характеристика больных (n=14)

Примечание. НАПХТ — неоадъювантная полихимиотерапия

Операция продолжалась длительное время — в среднем 294 минуты (ожидание интраоперационного гистологического исследования включено в общее время). Все операции выполнялись прецизионно, с минимальной кровопотерей (36 мл). Оптимального и единого варианта анастомоза не было; наибольшее количество операций выполнено с помощью «Дельта-образного анастомоза», формируемого двумя аппаратными швами. Сохранение задней ветви блуждающего нерва и его визуализация на протяжении выполнена у 8 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные характеристики (n=14)

Послеоперационный период протекал гладко у большинства пациентов (табл. 3). Осложнений, требующих инвазивных вмешательств (Clavien III—V), не было ни у одного из пациентов. «Малые» осложнения возникли у 2 пациентов, в обоих случаев отмечались явления гастростаза, потребовавшие установки назогастрального зонда и медикаментозной терапии. Средняя длительность нахождения в стационаре — 6 дней. Среднее количество удаленных лимфоузлов — 18, только в одном случае у пациентки отмечены метастазы в лимфоузлы.

Таблица 3. Характеристики восстановления пациентов в послеоперационном периоде и заключительные патоморфологические характеристики

Примечание. *ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли

Наше исследование показало, что лапароскопическая пилоросохраняющая резекция желудка является безопасным и эффективным методом лечения раннего рака желудка с локализацией в средней трети органа. В серии из 14 клинических случаев не было зафиксировано серьезных осложнений (Clavien—Dindo III—V), а «малые» осложнения, такие как гастростаз, наблюдались лишь у 14% пациентов и были успешно купированы консервативной терапией. Все пациенты перенесли радикальную резекцию с достижением R0 и удалением среднего числа лимфатических узлов, соответствующего международным стандартам. Отсутствие несостоятельности швов анастомоза и других значимых хирургических осложнений подтверждает техническую надежность метода и его высокую эффективность в онкологическом лечении при минимальных рисках для пациентов.

Гастростаз, отмеченный у 14% пациентов в нашей серии, является одним из основных осложнений после ЛПРЖ, и его частота согласуется с данными литературы, где указано, что данный показатель варьирует в пределах 10—20%. Причинами гастростаза могут быть анатомические и функциональные изменения, включая травму инфрапилорической артерии и задней ветви блуждающего нерва, которые важны для поддержания адекватного кровоснабжения привратника и нормальной моторики желудка [1—3, 5, 6]. При этом важно учитывать, что чрезмерная травматизация тканей в этих зонах может ухудшить функцию привратника и способствовать развитию гастростаза. Сохранение инфрапилорической вены и заднего ствола блуждающего нерва считают критически важным для предотвращения этого осложнения, так как эти структуры играют ключевую роль в обеспечении нормального функционирования привратника [2, 4, 7, 8]. Оптимизация хирургической техники, включая точную визуализацию и щадящее выполнение лимфодиссекции, может способствовать снижению частоты гастростаза, что подтверждается нашими результатами и данными литературы.

Ограничением применения ЛПРЖ является техническая сложность операции, особенно у пациентов с ожирением, у которых выполнение всех этапов вмешательства, включая точную визуализацию и сохранение ключевых анатомических структур, может быть затруднено или даже невозможно [11]. Кроме того, проведение таких операций требует высокой квалификации хирурга и наличия опыта выполнения подобных вмешательств, что ограничивает их выполнение только высокопотоковыми специализированными центрами. Обучение хирургов данной методике также представляет значительные трудности из-за сложности операции и необходимости длительного периода подготовки, что может ограничить ее широкое внедрение в клиническую практику.

Важным ограничением нашего исследования является отсутствие сравнительного анализа ЛПРЖ с другими видами операций, такими как дистальная резекция по Бильрот I или II, что не позволяет оценить относительные преимущества и недостатки данного метода. Кроме того, на данный момент еще не были проведены исследования отдаленных результатов, что ограничивает наши выводы о долгосрочной безопасности и эффективности ЛПРЖ. Также следует отметить необходимость дальнейшей отработки и стандартизации реконструктивного этапа операции, включая выбор метода гастро-гастроанастомоза, что позволит улучшить результаты и минимизировать риски осложнений [1, 3, 5, 7, 8, 10].

Таким образом, наше исследование показало, что лапароскопическая пилоросохраняющая резекция желудка (ЛПРЖ) является безопасным и эффективным методом лечения раннего рака желудка, демонстрируя хорошие результаты с минимальным количеством осложнений. В проведенной серии операций не было зафиксировано серьезных осложнений, а полученные онкологические и хирургические результаты подтверждают жизнеспособность этого подхода. Тем не менее, для дальнейшего развития методики важно продолжать работу над оптимизацией техники выполнения операции, особое внимание уделяя реконструктивному этапу и долгосрочному мониторингу пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.