Введение

Распространенный гнойный перитонит (РГП) является серьезной медицинской проблемой, несмотря на значительные успехи в области медицины и хирургии. Смертность от РГП варьирует в разных литературных источниках, но даже при самых оптимистичных оценках она составляет от 20% до 70%. Это свидетельствует о том, что РГП остается одной из наиболее серьезных угроз для пациентов, требующих неотложной хирургической помощи [1—3].

В последние годы большое внимание уделяют исследованию роли внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) в контексте РГП [4—6]. Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) оказывает негативное воздействие на работу всех органов и систем организма. Это важное направление исследований вызвано не только увеличивающимся интересом к этой малоизученной проблеме, но и серьезными последствиями, связанными с высокой смертностью при сочетании РГП и повышенного ВБД.

Изучение взаимосвязи между РГП и ВБГ потенциально способно изменить подход к хирургическому лечению этого заболевания и улучшить результаты лечения пациентов [4, 7, 8].

При более глубоком понимании патологических процессов и разработке диагностических критериев был введен термин «абдоминальный компартмент-синдром». В случае наличия абдоминального компартмент-синдрома используют методику открытой брюшной полости [4, 5, 9]. Эта идея не нова и первоначально была предложена Йоханном Микуличем-Радецким, который предложил тампонировать брюшную полость йодоформной марлей через открытую лапаротомическую рану с целью удаления экссудата и ограничения гнойного процесса.

Однако в начале ХХ века внедрение принципов асептики и антисептики с последующим внедрением антибиотикотерапии уменьшило число запущенных случаев перитонита [8—10]. Подход «открытый живот» был заменен первичным закрытием передней брюшной стенки, и внимание сместилось на более рациональные методы дренирования, санации и послеоперационного ухода [9—11].

Повторные хирургические вмешательства стали рассматриваться как технические ошибки или упущения при первичной операции, что приводило к ухудшению результатов в лечении перитонита в целом [9—12]. Это послужило основанием для возобновления использования лапаростомии в активной хирургической практике. В настоящее время имеется несколько специальных методик закрытия лапаростомии.

Цель работы — описание клинического случая, наглядно демонстрирующего успешное лечение разлитого гнойного перитонита с помощью комплексного метода, объединяющего технологию «открытый живот» и вакуумную (VAC)-терапию.

Клинический случай

Пациентка Ф., 67 лет, была госпитализирована в Республиканскую клиническую больницу (Махачкала) в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что женщина была больна уже 6 сут и имела жалобы на постоянные боли по всему животу, преимущественно в нижних отделах, тошноту, рвоту, озноб, повышение температуры до 39°C, слабость и головокружение.

Были проведены общеклинические лабораторные и инструментальные исследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

Результаты лабораторных исследований показали наличие нейтрофильного лейкоцитоза до 26,7∙10⁹/л, повышение скорости оседания эритроцитов до 34 мм/ч, а также тромбоцитопению. При этом отмечалось повышение уровня активности трансаминаз, С-реактивного белка, щелочной фосфатазы и уровня фибриногена.

Результаты УЗИ и МСКТ брюшной полости не выявили наличие свободных газов. Однако в области малого таза, в межпетельном пространстве, наблюдалось наличие свободной жидкости. В правой подвздошной области, в проекции тубоовариального комплекса, определялось ограниченное скопление содержимого высокой плотности, порядка 33 ед. Н (гной?), с толстыми и интенсивно накапливающими контраст стенками, с наличием горизонтального уровня газ/жидкость (абсцесс). В тканях вокруг этого образования был выраженный воспалительный процесс, приблизительные размеры образования 76×66×73 мм. Образование включало дистальный конец аппендикса и петлю подвздошной кишки.

В результате проведенных диагностических мероприятий была выявлена острая хирургическая патология органов брюшной полости с осложненным перитонитом. После минимальной предварительной подготовки пациентке в экстренном порядке было проведено неотложное хирургическое вмешательство. В ходе операции пациентке была выполнена лапаротомия с последующей ревизией брюшной полости.

Интраоперационно. В брюшной полости до 3500,0 мл фибринозно-гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины отечны, по всей поверхности определяются нити фибрина. Петли тонкого кишечника неравномерно расширены до 3,8—4,4 см, выявлено отложение массивных слоев фибрина, однако перистальтика крайне вялая. В полости малого таза обнаружен инфильтрат, образованный петлей сигмовидной кишки, правыми маточными придатками, а также слепой и подвздошной кишкой. При вскрытии абсцесса выделилось дополнительно 400,0 мл густого кремообразного гноя, стенки абсцесса плотно окружены соединительнотканной капсулой. При осмотре на сигмовидной кишке обнаружены множественные дивертикулы, один из которых имел перфорацию стенки кишки.

Затем пациентке была произведена обструктивная резекция сигмовидной кишки с последующим выведением сигмостомы на переднюю брюшную стенку.

С учетом степени тяжести перитонита и эндотоксикоза было решено установить лапаростому для последующей санации. Брюшную полость санировали физиологическим и антисептическим раствором. Далее выполнили тотальную назоинтестинальную интубацию тонкой кишки.

После установки разгрузочной колостомы в лапаротомическую рану была помещена стерильная перфорированная пленка из поливинилхлорида, закрепленная по периметру к париетальной брюшине (рис. 1).

Рис. 1. Периоперационная фотография. Лапаростомия у пациентки Ф. с гнойным перитонитом.

Описание в тексте.

Степень тяжести состояния пациентки оценивали по системе SAPS-II, оценка составила 12 баллов. При этом Мангеймский индекс перитонита составил 40 баллов, индекс брюшной полости — 15 баллов, индекс антропогенной травматизации — 25 мм рт.ст.

В послеоперационном периоде пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Динамика показателя интегральной шкалы оценки тяжести органной недостаточности (SOFA) представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика показателя интегральной шкалы оценки тяжести органной недостаточности у пациентки Ф.

Пациентке проводили ежедневный мониторинг ВБД через мочевой пузырь, поскольку эта методика считается «золотым стандартом» для контроля ВБГ.

Первый программированный кюретаж брюшной полости был назначен через 48 ч после первичной операции. Однако из-за сохранения высоких значений ВБД, тяжелого абдоминального сепсиса и высокой оценки тяжести органной недостаточности по системе SOFA (см. рис. 2) было принято решение отказаться от плановой гастроабдоминальной санации в пользу полной лапаростомии с использованием метода вакуумной аспирации с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. (постоянный режим, продолжительность 24 ч). Для фиксации краев раны использовали стерильные пластиковые ленты, закрепленные на коже и краях раны. Последние подтягивались под контролем внутривенного давления (рис. 3, 4). После применения указанного вмешательства было отмечено стойкое снижение показателя интраабдоминальной гипертензии, купирование явлений перитонита и некоторая положительная динамика состояния пациентки (рис. 5).

Рис. 3. Периоперационная фотография. Вид пластиковой ленты после затяжки.

Рис. 4. Периоперационная фотография. Тип формованной VAC-повязки.

Рис. 5. Динамика интраабдоминального давления у пациентки Ф.

Регулярно производили посев перитонеального выпота с коррекцией антибактериальной терапии. Из экссудата брюшной полости пациентки были высеяны Enterococcus faecalis++, Proteus mirabilis++, а из инфицированной лапаротомной раны передней брюшной стенки — Citrobacter species. Также были диагностированы выраженные нарушения иммунной системы. Для коррекции иммунного статуса был проведен курс иммунотропной терапии иммуноглобулином человека нормальным (IgG+IgM+IgA) в течение 3 сут.

Через 7 сут после использования VAC-повязки, на 10-е сутки после первого хирургического вмешательства, было принято решение о проведении операции по удалению лапаростомы, во время которой была снята VAC-повязка.

Отмечались прилегающие петли тонкой кишки с небольшим количеством фибриновых нитей. Брюшную полость дезинфицировали антисептическими растворами. На лапаротомию в ране накладывали защитные швы. Рану вскрывали. При возведении раны интраабдоминальное давление составило 16 мм рт.ст.

Комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство с применением методики «открытый живот», использование аппарата с локальным отрицательным давлением (ГЕАКО), массовое введение антибактериальных препаратов и детоксикационную терапию, а также коррекцию эндотоксикоза, дало положительный результат.

На 18-е сутки после операции у пациентки были отмечены нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов до 9,9∙10⁹/л, нормализация уровня трансаминаз и отсутствие азотемии. На 20-е сутки после первичной операции пациентка была переведена из отделения интенсивной терапии в отделение общей хирургии и выписана в удовлетворительном состоянии. Общая продолжительность лечения составила 36 дней (рис. 6).

Рис. 6. Послеоперационная рана пациентки Ф. перед выпиской (36-е сутки после операции).

Сигмостома в правой передней брюшной области.

Обсуждение

В настоящее время методика открытой брюшной полости представляет собой единственный эффективный способ лечения распространенного гнойного перитонита, осложненного абдоминальным компартмент-синдромом, значительно снижающий смертность [1, 6]. Однако, несмотря на многочисленные преимущества этой методики, существует ряд аспектов, требующих более детального исследования, а именно: обеспечение быстрого и малотравматичного многократного доступа в брюшную полость; максимизация возможности последующей полной реконструкции передней брюшной стенки с целью предотвращения образования огромных послеоперационных вентральных грыж, которые существенно снижают качество жизни пациента и часто приводят к инвалидности.

Выводы

1. Абдоминальный компартмент-синдром является осложнением распространенного гнойного перитонита, которое значительно осложняет течение заболевания и повышает смертность.

2. Успешное купирование симптомов абдоминального компартмент-синдрома на фоне тяжелого перитонита возможно при использовании методики «открытый живот».

3. Применение VAK-терапии в сочетании с методикой «открытый живот» приводит к устойчивому снижению внутрибрюшного давления и купированию гнойного воспаления в брюшной полости.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Магомедкасумова Т.С., Салаватова М.М.-Р., Гамзалаева М.Г., Магомедов А.Р., Магомедова Х.Д.

Написание текста — Магомедова Х.Д.

Редактирование — Магомедова Х.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.