Введение

В структуре заболеваний брахицефальных артерий (БЦА) патологическая извитость (ПИ) внутренних сонных артерий (ВСА) у населения стандартно занимает второе место, уступает в данной локализации только атеросклеротическому поражению. ПИ ВСА встречается в популяции с частотой от 10 до 43% [1—4]. Опасность данной патологии заключается как в увеличении рисков развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), так и в постепенном развитии нарастающей хронической ишемии головного мозга. По данным разных авторов, ПИ ВСА может сочетаться с атеросклеротическим поражением ВСА от 15 до 40% пациентов, при этом факт сочетания этой патологии значимо повышает риск развития острых инсультов [5, 6]. Развитие такого грозного осложнения, как ОНМК, неминуемо ведет к снижению продолжительности жизни, а также к проблемам, связанным с ее качеством.

Для оценки функциональных характеристик кровотока гемодинамически значимой ПИ ВСА широко используется дуплексное сканирование БЦА [7, 8]. Однако в ряде случаев стандартной диагностики бывает недостаточно и необходимы дополнительные пробы, для чего может понадобиться проведение функциональных нагрузочных тестов, которые включают ротационную и ортостатическую пробы [9, 10].

Проведение ротационной пробы осуществляется в положении лежа на спине при повороте головы в противоположную сторону. Ротационная транспозиция ПИ ВСА является наиболее информативной для выявления турбулентных потоков крови и прироста пиковой линейной скорости кровотока в зоне деформации.

Проведение ортостатической пробы осуществляется при переходе исследуемого из положения лежа в положение сидя и из положения сидя в положение стоя. Ортостатическая транспозиция ПИ ВСА чаще характеризуется некоторым снижением показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) в зоне изгиба в положении сидя и стоя, которые при статистическом анализе достигают уровня значимости только для пиковой систолической скорости в положении стоя для пациентов с ПИ ВСА на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [11].

В норме снижение ЛСК не превышает 10—15%, допплерографическая кривая и индексы периферического сопротивления не изменяются, тогда как при ПИ ВСА имеют место более высокие показатели пиковой ЛСК в изгибе [11, 12].

В данной статье описан клинический случай пароксизмальных обморочных состояний у пациента с извитостью ВСА, иллюстрирующий необходимость проведения функциональных проб при дуплексном сканировании БЦА у данной группы пациентов.

Клинический случай

Пациент И., пенсионер, 84 года, обратился в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» с жалобами на кратковременные эпизоды утраты сознания на протяжении последних 3 лет, которые участились в течение последних 3 мес. Эпизоды утраты сознания кратковременные, длительностью до 1—2 мин, со слов пациента: «Кажется, что словно внезапно уснул». Особенно часто они возникают после обеда.

В анамнезе: более 30 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами в течение жизни до 206/100 мм рт.ст. Гипотензивную терапию на постоянной основе получает около 15 лет (в настоящее время это лизиноприл 20 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сутки). В течение 10 лет сахарный диабет 2 типа, гликемия натощак обычно 7—8 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6—7 ммоль/л (получает метформин 2000 мг/сут). Кроме того, получает аторвастатин 10 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки. По назначению уролога — дуодарт 0,5+0,4 мг. Дважды в 2021 и 2022 г. перенес коронавирусную инфекцию COVIF-19, до настоящего времени принимает небольшие дозы метилпреднизолона (4 мг/сутки). Заболевание дебютировало 3 года назад. Обращался за медицинской помощью по месту жительства.

По данным дуплексного сканирования БЦА от марта 2023 г.: комплекс интима-медиа справа 1,5 мм, слева 1,3 мм (норма до 0,9 мм). Интима уплотнена, кальциноз.

Правая сторона: брахиоцефальный ствол — С-образный изгиб, проходим. Общая сонная артерия (ОСА) справа: Vs 84 см/с; Vd 12 см/с; IR 0,85; деформация хода: S-изгиб с ротацией; от устья с образованием острого угла — 50—60; гемодинамическая значимость: ускорение ЛСК до 1,4 м/с без нарушения ламинарности кровотока. В бифуркации по задней стенке локальная гемодинамически незначимая атеросклеротическая бляшка (АСБ) — степень стеноза 35%; протяженность стеноза 8 мм; АСБ гомогенная, изоэхогенная, форма полуконцентрическая, контур ровный.

ВСА справа: Vs 80 см/с; Vd 20 см/с; непрямолинейность хода, степень стеноза 50%, протяженность стеноза 14 мм, структура АСБ: гомогенная, гипоэхогенная, форма концентрическая, контур ровный, гемодинамическая значимость — ускорения ЛСК и турбулентности нет.

Наружная сонная артерия (НСА) справа: степень стеноза — 35%. Подключичная артерия справа: кровоток магистральный, Vs 80 см/с; ускорения ЛСК нет.

Позвоночная артерия (ПА) справа: диаметр — 3,2 мм; непрямолинейность хода в I и II сегментах, Vs 35 см/с; Vd 12 см/с; IR 0,66.

Левая сторона: ОСА слева: Vs 92 см/с; Vd 11см/с; IR 0,88; деформация хода: С-изгиб; от устья, степень стеноза 25%; гемодинамическая значимость — ускорения ЛСК и турбулентности нет. ВСА слева: Vs 77—110 см/с; непрямолинейность хода; в устье по переднебоковой стенке пролонгированная «мягкая» атеросклеротическая бляшка, степень стеноза 70%, протяженность стеноза 16 мм; гетерогенная, преимущественно гипоэхогенная; форма полуконцентрическая; контур ровный; гемодинамическая значимость — ускорение ЛСК до 1,1 м/с в проекции стеноза, турбулентности нет. НСА слева: степень стеноза — 30%. Подключичная артерия слева: степень стеноза — 30%; кровоток магистральный, Vs 77 см/с; ускорения ЛСК нет. ПА слева: диаметр — 3 мм; непрямолинейность хода во II сегменте, Vs 40 см/с; Vd 16 см/с; IR 0,6.

Заключение: диффузные изменения по атеросклеротическому типу. Стеноз устья ВСА слева до 70%. Гемодинамически значимая деформация хода БЦА.

При обращении в поликлиническое отделение ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» пациент в первую очередь был обследован кардиологом, в том числе было проведено суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ). Кардиологических причин потери сознания найдено не было.

Холтеровское мониторирование ЭКГ от 08.06.23: в период мониторирования ритм синусовый. Средняя частота сердечных сокращений равнялась 69 уд./мин. Минимальная частота сердечных сокращений — 54 уд./мин. Максимальная частота сердечных сокращений — 110 уд./мин. Ритм пациента включал 18 с тахикардии, эпизод наиболее выраженной тахикардии длился 5 с с максимальной частотой сердечных сокращений равной 110 уд./мин. Желудочковой экстрасистолии, в том числе высоких градаций, и желудочковой эктопической активности выявлено не было. Диагностически значимая динамика сегмента ST не отмечена.

При детальном анализе анамнеза и жалоб пациента было выявлено, что после обеда (время, когда наиболее часто отмечаются эпизоды утраты сознания) пациент, как правило, читал, сидя за столом (наклонив голову вниз). В этой связи было принято решение о необходимости повторного дуплексного сканирования с проведением функциональных проб ротационной и ортостатической трансформации.

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных ветвей дуги аорты от мая 2023 г. (рис. 1).

Рис. 1. ПИ ОСА справа с образованием септального стеноза. Продольное сканирование. В-режим, b-flow.

Комплекс интима-медиа справа 1,5 мм, слева 1,3 мм. Интима уплотнена, кальцинирована.

Правая сторона: брахиоцефальный ствол — С-образный изгиб, проходим. Общая сонная артерия (ОСА) справа: Vs 67 см/с; Vd 19 см/с; IR 0,85; деформация хода: S-изгиб с ротацией от устья, с формированием септального стеноза на 2 см выше устья, гемодинамическая значимость — ускорение ЛСК до 1,6 м/с в проекции деформации; с формированием турбулентного кровотока.

В бифуркации по задней стенке локальная атеросклеротическая бляшка: степень стеноза — 35%; протяженность стеноза — 8 мм; структура АСБ: гомогенная, изоэхогенная, форма — полуконцентрическая, контур ровный.

ВСА справа: Vs 80 см/с, Vd 20 см/с; непрямолинейность хода, степень стеноза — 45%, протяженность стеноза — 14 мм, структура АСБ: гомогенная, изоэхогенная, форма концентрическая, контур ровный, гемодинамическая значимость — ускорения ЛСК и турбулентности нет. НСА справа: степень стеноза — 35%. Подключичная артерия справа: кровоток магистральный, Vs 80 см/с; ускорения ЛСК нет. ПА справа: диаметр — 3,2 мм; непрямолинейность хода в I и II сегментах, Vs 37 см/с, Vd 14 см/с; IR 0,62.

Левая сторона: ОСА слева: Vs 96 см/с; Vd 14 см/с; IR 0,88; деформация хода: С-изгиб; от устья, степень стеноза — 25%; структура АСБ — гомогенная, изоэхогенная, форма — концентрическая, контур ровный. Гемодинамическая значимость — ускорения ЛСК и турбулентности нет.

ВСА слева: Vs 80 — 110—90 см/с; непрямолинейность хода; в устье по передней стенке пролонгированная «мягкая» АСБ, степень стеноза — 65%, протяженность стеноза — 18 мм; структура бляшки — гетерогенная; преимущественно гипоэхогенная; форма полуконцентрическая; контур неровный; гемодинамическая значимость — ускорение ЛСК до 1,1 м/с, турбулентности нет. НСА слева: степень стеноза — 30%.

Подключичная артерия слева: степень стеноза — 30%; кровоток магистральный, Vs 75 см/с; ускорения ЛСК нет. ПА слева: диаметр — 3 мм; непрямолинейность хода во II сегменте, Vs 40 см/с; Vd 16 см/с; IR 0,6.

Функциональные пробы

Ортостатическая транспозиция ПИ ВСА характеризовалась незначительным снижением показателей ЛСК в зоне деформации при изменении положения тела: снижение на 20% до 128 см/с в положении сидя, на 15% до 136 см/с стоя. Проведение ротационной транспозиции ВСА (в положении лежа на спине при повороте головы в противоположную сторону) усиливало выраженность гемодинамических нарушений в зоне извитости с увеличением ЛСК до 200 см/с и тяжелой турбулентностью кровотока. При проведении дополнительной пробы с наклоном головы выявлено сужение просвета в проекции септы до 99% с выраженным снижением ЛСК до 18 см/с (рис. 2—4).

Рис. 2. ПИ ОСА справа с образованием септального стеноза при проведении ротационной пробы с дополнительным наклоном головы. В-режим. Перекрытие просвета при поперечном сканировании.

Рис. 3. ПИ ОСА справа с образованием септального стеноза при проведении ротационной пробы с дополнительным наклоном головы. В-режим. Перекрытие просвета со снижением ЛСК.

Рис. 4. Восстановление ламинарности кровотока в ОСА при ровном положении головы после ротации в режиме спектральной допплерографии.

Заключение исследования: диффузные изменения по атеросклеротическому типу. Стеноз устья ВСА слева до 65%. Деформация хода БЦА. S-образная деформация ОСА справа с формированием септального стеноза. При проведении функциональных проб: ортостатической пробы — сидя наблюдается снижение ЛСК на 15%, стоя — на 20%, при проведении ротационной пробы — увеличение ЛСК до 2 м/с с тяжелой турбулентностью кровотока, при проведении дополнительной пробы с наклоном головы — сужение просвета до 99% со снижением ЛСК до 18 см/с.

Во время проведения функциональных и особенно ротационной проб, и пробы с наклоном головы у данного пациента усиливалась выраженность гемодинамических нарушений, что объясняет клинику обморочных состояний на фоне сниженной перфузии вследствие выраженных гемодинамических нарушений. Таким образом, нами была диагностирована гемодинамически значимая деформация ОСА с формированием септального стеноза, требующая хирургической коррекции в кратчайшие сроки.

Заключение

В нашем исследовании мы бы не получили достаточных данных после мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием БЦА. Однако выполнение функциональных проб ротационной и ортостатической трансформации дополнительно к базовому стандартному исследованию дало понимание тяжести и функциональной гемодинамической значимости поражения ОСА с практически полным перекрытием просвета артерии при наклоне головы. Так, в приведенном клиническом случае нам удалось заподозрить связь пароксизмальных обморочных состояний с ПИ ВСА, а также подтвердить эту догадку с помощью функциональных проб, не прибегая к более дорогостоящим методам нейровизуализации, которые в данном случае оказались бы менее информативными.

Таким образом, в диагностике патологических извитостей сонных артерий, помимо стандартной методики дуплексного сканирования БЦА, целесообразно проведение проб ротационной и ортостатической трансформации, учитывая возможность изменения формы и показателей гемодинамики в области извитости при изменении положения тела, особенно у пациентов с сопутствующими стенозами в каротидном бассейне склеротического генеза разной степени выраженности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Загорулько О.И., Медведева Л.А., Чарчян Э.Р.

Сбор и обработка материала — Дракина О.В., Дутикова Е.Ф.,

Написание текста — Дракина О.В., Дутикова Е.Ф.

Редактирование — Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чарчян Э.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.