Использование меглюмина натрия сукцината и NRWT-терапии в лечении ранних и поздних осложнений желчнокаменной болезни

В настоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) сохраняет лидирующие позиции в структуре заболеваний органов гепатобилиарной системы. Помимо медицинской, заболевание приобретает большую социальную значимость в связи с увеличением среди больных доли пациентов молодого и трудоспособного возраста. Одновременно с ростом заболеваемости ЖКБ, увеличивается количество ее осложненных форм, таких как холедохолитиаз в сочетании со стенозирующим дуоденальным папиллитом (СДП) и механической желтухой, что повышает значимость в комплексном лечении заболевания хирургических подходов [1, 3]. При этом в настоящее время комплексная терапия патологии включает помимо хирургических методов (классических и эндоскопических), варианты консервативного лечения на всех этапах послеоперационного ведения пациентов, в том числе — NPWT-терапию (Negative Pressure Wound Treatment) послеоперационных ран. Принцип действия последнего основан на поддержании контролируемого отрицательного давления в области раны, что способствует созданию в зоне повреждения благоприятных условий для очищения раневого ложа и более быстрой грануляции поверхности. В исследованиях показано, что под действием создаваемого вакуума снижается парциальное давление в раневой поверхности и стимулируется образование новых сосудов и грануляционной ткани, что проявляется появлением «сочных» грануляций, снижением объемов раневого отделяемого и уменьшением перифокального воспаления и отека [2, 5, 7].

Одним из проявлений тяжелого течения ЖКБ является воспалительная реакция и гипоксия тканей, которая приводит к переключению энергоэффективных путей синтеза энергии на анаэробный гликолиз. Для нормализации энергетического клеточного обеспечения, подавления синтеза провоспалительных медиаторов воспаления, предупреждения избыточного иммунного ответа и соответственно профилактики нарушений в системе гемостаза используется экзогенный сукцинат в составе 1,5% кристаллоидного раствора меглюмина натрия сукцината (Реамберин 1,5%, «ООО «НТФФ ПОЛИСАН»), который проникает в клетку и нормализует энергетический обмен. Препарат хорошо зарекомендовал в интенсивной терапии и хирургии [4, 6].

Цель настоящего сообщения — описание клинического случая успешного лечения ранних и поздних осложнений желчнокаменной болезни с помощью комплексного подхода, включающего 1,5% раствор меглюмина натрия сукцината.

Больная З., 1996 года рождения доставлена 17.11.21 бригадой скорой помощи в БУЗ УР «Городская клиническая больница №9 МЗ УР» с жалобами на приступы нестерпимой, некупируемой спазмолитиками боли в правом подреберье, нарастающей обшей слабости. Считает себя больной последние 3 месяца. В анамнезе (сентябрь 2021) перенесенная новая коронавирусная инфекция (НКВИ) с поражением легких до 45%. После перенесенной инфекции отмечала усиление болей в правом подреберье и учащение болевых приступов. За октябрь 2021 г. отмечено несколько эпизодов приступов купированных с помощью СМП. Впервые была диагностирована ЖКБ.

Пациента была госпитализирована в хирургическое отделение с Диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. На следующий день (18.11) в экстренном порядке была выполнена операция — лапароскопическая холецистэктомия с последующим дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечалось истечение желчи по дренажу. На 6-й день после операции (23.11) в связи с отсутствием положительной динамики общего состояния, появлением желтушности кожных покровов и сохраняющимся болевым синдромом была проведена лапаротомия из мини-доступа с дренированием общего печеночного протока, санацией и дренированием брюшной полости. Через 2-е суток (25.11) была выполнена ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующей 26.11. Релапаротомией, ревизией и санированием брюшной полости и дренированием общего печеночного протока.

Помимо хирургического, пациентке было проведено комплексное симптоматическое лечение, на фоне которого в биохимических анализах было отмечено нарастание уровня трансаминаз и билирубина (АСТ 133 ЕД/л, АЛТ 319 ЕД/л, общий билирубин 90 мкмоль/л за счет прямого), что трактовалось как вторичный холестатический гепатит III ст. активности и вторичный острый панкреатит с активностью альфа-амилазы до 163 ЕД/л.

Пациентка была выписана на 22-е сутки от момента госпитализации (08.12) с диагнозом: ЖКБ. Хронический склероатрофический калькулезный холецистит, обострение. Перихолецистит. Водянка желчного пузыря, синдром Мириззи 1—2 типов. Механическая желтуха. Полный наружный желчный свищ.

В дальнейшем, на УЗИ органов брюшной полости от 10.01.22 было выявлены: незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков в области ворот печени, «следы» жидкости по наружному краю правой доли печени, гиперэхоструктуры в области начала дренажной трубки, диффузные изменения печени, незначительные диффузные изменения поджелудочной железы. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) (27.01.22) признаков внутри- и внепеченочного холестаза, холедохолитиаза не выявлено. Отсутствие четкой визуализации общего печеночного протока, супра- ретродуоденальных отделов холедоха, вероятно, за счет стриктуры.

В январе 2022 г. пациентка обратилась в поликлиническое отделение БУЗ УР 1РКБ МЗ УР, с жалобами на тянущие боли в проекции дренажа, постоянную тошноту и периодическую рвоту съеденной пищей и желчью. 25.01.22 была осмотрена хирургом, по результатам которого было принято решение о проведении реконструктивной операции. С целью дообследования и лечения 03.02.22 больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

An.vitae: акушерско-гинекологический: первые менструации были в 13 лет, безболезненные по 4—5 дней по 30 дней, беременностей — 2, родов — 1, прерывание — 1, последние менструации 31.01.22. Наследственность отягощена: у всех родственников — ЖКБ, у отца — ИБС, ожирение, у дяди рак легких. Аллергологический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда — отек Квинке, на омепразол — сыпь, гиперемия. Гемотрансфузионный анамнез: переливание A Rh+ плазмы крови (у пациентки O Rh+) — без осложнений. Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь, стриктура правого мочеточника, стентирование мочеточника в 2014 г., со школьного возраста контролируемые пароксизмальные тахикардии с потерей сознания (последнее 07.2021).

An.morbi: на момент осмотра гастроэнтеролога жалобы сохранялись, общее состояние расценивалось как тяжелое, отмечались умеренная слабость и уменьшение мышечной силы, бледность кожных покровов. Аппетит был понижен, насыщаемость в норме, отмечала периодические сухость во рту и горле, отрыжку воздухом, боли внизу живота после физической нагрузки.

При физикальном исследовании: болезненность в области послеоперационного рубца. Рубец вертикальный до 13 см, заживший вторичным натяжением, мягкие ткани инфильтрированы, в правом подреберье дренаж общего желчного протока (до 400 мл/сут), печень выступает из под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по Курлову 13-9-7 см, симптом сотрясения положительный справа. Кожные покровы бледные, сухие, ломкость волос и ногтей.

Было начато консервативное лечение (парентеральное питание (аминоплазмаль 400,0, курс 3 сут), дезинтоксикационная терапия) и дообследование для решения о дальнейшей хирургической тактике. 07.02.22 пациентка была переведена на хирургическое отделение с основным диагнозом: ПХЭС. Высокая рубцовая стриктура гепатикохоледоха. Функционирующий наружный желчный свищ. Осложнения: Хронический холестатический гепатит. Гепатоцеллюлярная недостаточность в виде коагулопатии. Хронический билиарнозависимый панкреатит, паренхиматозный вариант. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Нутритивная недостаточность 1 ст., нормохромная нормоцитарная анемия 1 ст. Н.

На момент перевода в хирургическое отделение больная предъявляла жалобы на общую слабость, боли в области дренажа, потеря веса за последний месяц на 13 кг. После приема per os выделившейся желчи из приемника возникал и изжога и тошнота, выраженный метиоризм. Стул был светлый неоформленный до 2 раз в день, без патологических примесей, но после приема желчи его цвет становился темнее.

ЭФГДС от 07.02.22: состояние после ЭПСТ, УЗИ ОБП от 07.02.22, состояние после холецистэктомии, функционирующий дренаж холедоха, диффузные изменения в печени и поджелудочной железы. Проба Шварца от 01.03.22: через 3 ч контраст в небольшом количестве в желудке, далее не определяется, тонкая кишка раздута, в желудке большое количество газов. Через 7 ч (сидя): минимальное количество контраста сохраняется в желудке, в просвете кишки контраст не определяется, подозрение на тонкокишечную непроходимость, чаши Клойбера. Через 13 ч (сидя, снимок пониженной жесткости): следы в желудке, подозрение на чаши Клойбера. Заключение: замедление пассажа бария, не исключается тонкокишечная непроходимость частичная.

Проводилось лечение: Sol.Glucosae 5% 500,0 ml + 6 ЕД инсулина в/в капельно, аминовен 10% 500,0 мл в/в капельно, Sol. NaCl 0,9% 250,0 + KCl 4% — 30 ml в/в капельно, эноксопарин 0,4 п/к, кеторол 1,0 3 раза в день в/м, омез 20 мг 2 раза в день внутрь, микразим по 1 таблетке 3 раза в день до еды,, реамберин 500,0 мл в/в (в течение 9 дней), церукал 2,0 в/м 1 раз в день утром, флуконазол по 1 таблетке 1 раз в день, Sol.Ringeri 500,0 ml в/в капельно 1 раз в день, фамотидин 40 мг 1 раз в сутки в/в струйно, кеторол 1,0 3 раза в день в/м, цефтриаксон 2,0 1 раз в день (аллергическая реакция), цефоперазон/сульбактам 2,0 2 раза в день в/в.

За время данной госпитализации (03.02.22—08.04.22) больной проведено 8 оперативных вмешательств:

1) 09.02.22: реконструктивная операция на желчных ходах при рубцовой стриктуре холедоха с транспеченочным дренирование ходов, лапаротомия, адгезиолизис, ревизия внутрипеченочных протоков. Бигепатикоеюностомия на отключенной по Ру-петле на транспеченочном билобарном каркасном дренаже, санация, дренирование брюшной полости.

2) 15.02.22: релапаротомия, адгезиолизис, ревизия межкишечного анастомоза, интраоперационная интестиноскопия, ВГДС, санация, дренирование.

3) 26.02.22: ревизия брюшной полости, санация, дренирование, сшивание брюшной стенки и брюшины (эвентрация).

4) 26.02.22: другое иссечение тонкой кишки (дивертикула Меккеля).

5) 02.03.22: релапаротомия, плановая ревизия брюшной полости, гемостаз, санация, дренирование, назоинтестинальная интубация.

6) 05.03.22: релапаротомия, плановая ревизия брюшной полости, гемостаз, санация, дренирование.

7) 09.03.22: лапаротомия, ревизия межкишечного анастомоза, ревизия ушитой энтеротомной раны, ревизия межкишечного анастомоза, иссечение культи, проведение питательного зонда, санация, дренирование.

8) 23.03.22: наложение вторичных швов.

С 09.02.22 по 14.03.22 находилась в ОРИТ где получала: Sol.Ringeri 500,0 ml в/в капельно, Sol. NaCl 0,9% 500,0 в/в капельно, фамотидин 20 мг в/в, кеторолак 30 мг в/в, цефтриаксон 2,0 в/в, адеметионин 400 мг, эноксопарин 0,4 п/к, аминокапроновая кислота 50 мл, дексаметазон 12 мг, лазикс 40 мг, омепразол 40 мг в/в капельно в 100 мл NaCl 0,9%, аминовен 500мл в/в капельно, раствор глюкозы 10% 500 мл в/в, липофундин 250 мл в/в капельно, этамзилат 500 мг в/в, цефоперазон/сульбактам 2,0, кальция глюконат 20 мл/ч, метоклопрамид 10 мг в/в, калия хлорид 4%-30 мл, ондасетрон 8 мг, пиперациллин/тазобактам 4,5 г + 100,0 NaCl 0,9%, стерофундин 1000,0 мл в/в, кабивен 1500 мл в/в капельно, парацетамол 1,0 г, транексам 1,0 г, фрезубин 100,0 в зонд. Гемотрансфузии: эритроцитарная масса 500 мл, СЗП 800 мл, отмытые эритроциты 500,0 в/в капельно.

08.04.22 была выписана под наблюдение терапевта и хирурга по месту жительства с улучшением состояния и рекомендациями: креон 10 тыс. ЕД по 1 таблетке 3 раза в день 4—6 мес, бускопан по 2 таблетки 2—4 раза в неделю, зиртек форте 6—12 нед., гепабене 8 нед, антистакс 2 таблетки 1 раз в день 2—4 мес, сорбифор 1 таб. 3 раза в день 3 мес.

25.04.22 обратилась к неврологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на нарушение походки, дрожь в руках и ногах, боли в бедрах, жжение в ногах, слабость в мышцах. Выставлен диагноз: полинейропатия нижних конечностей в виде умеренного вялого парапареза с нарушением функции ходьбы, нейропатического болевого синдрома, декомпенсация. Было назначено лечение: тебапентин 300 мг по 1 капсуле вечером в течение 7 дней, затем при хорошей переносимости по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1-го месяца, актовегин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-го месяца, октолипен 600 мг по 1 таблетке утром в течение 1-го месяца. Была освидетельствована на 2 группу инвалидности с 31.10.22 по 01.11.23.

11.05.22 пациента была госпитализирована в хирургическое отделение РКБ 1 для проведения контрольных исследований и плановой замены дренажа. Диагноз при поступлении: ПХЭС, состояние после бигепатикоеюноанастомоза (от 09.02.22), функционирующий транспеченочный билобарный дренаж.

При поступлении предъявляла жалобы на умеренную боль в месте выхода дренажей, слабость, периодические спастические боли в нижних конечностях. Передвигается на кресле-каталке. На ЭхоКГ от 11.05.22 была выявлена недостаточность митрального клапана I, недостаточность трикуспидального клапана I, тахикардия. 13.05.22 выполнена замена транспеченочного дренажа (местная анестезия 0,5% — 20 мл новокаином, спирт, асептическая повязка, дренаж закольцован). В схему консервативного лечения добавлен кеторол 1,0 в/м 2 раза в день.

Была выписана на 5-е сутки (17.05.22) после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов в поликлинике по месту жительства и рекомендациями по замене дренажа через 3 месяца.

Через 3 мес (17.08.22) поступила в хирургическое отделение для плановой замены транспеченочного дренажа. Жалобы на дискомфорт от дренажа в правом подреберье, слабость, явления полинейропатии, тошноту, рвоту практически каждый день, суммарную потерю веса за 4 мес до 30 кг. На следующий день (18.08.22) была проведена замена транспеченочночного дренажа (местная анестезия 0,5% — 20 мл новокаином, спирт, асептическая повязка, дренаж закольцован). Во время госпитализации получала кеторол по 1,0 в/м 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день. 19.08.202: выписана с рекомендациями, улучшение состояния

Вновь поступила на хирургическое отделение 18.11.22 для очередной плановой замены транспеченочного дренажа. Жалобы на дискомфорт от дренажей в правом подреберье.

Основной диагноз: ПХЭС. Состояние после наложения гепатикоеюноанастомоза Функционирующий транспеченочный каркасный дренаж. Сопутствующие: вправимая послеоперационная вентральная грыжа. Локальный статус: на передней брюшной стенке послеоперационные рубцы, зажившие вторичным натяжением, грыжевое выпячивание размерами 20×10×10 см, мягко-эластичной консистенции, вправимое, безболезненное. Под правым подреберьем косой рубец 15×2 см, срединный лапоротомный 15×2 см, зажившие вторичным натяжением. В этот же день выполнена операция по замене транспеченочного дренажа.

Холангиография (21.11.22): состояние после холецистэктомии, гепатикоеюноанастомоза, замены дренажей. Общий печеночный и холедох не визуализируются. Края с ровными, четкими контурами, контрастируются субсегментарные, сегментарные, долевые печеночные протоки до 5 мл, концы дренажей в двенадцатиперстной кишке.

За время госпитализации получала кеторол по 1,0 в/м. Выписана с улучшением состояния 21.11.22 на амбулаторное наблюдение лечение. В это время наблюдалась амбулаторно и проходила процедуру оформления инвалидности — присвоена 2 группа инвалидности (с 31.10.22 по 01.11.23). В мае 2023 г. транспеченочный дренаж был удален.

17.10.23 поступила в хирургическое отделение РКБ 1 с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационных рубцов, на передней брюшной стенке справа. Периодически (при физической нагрузке) отмечает умеренные ноющие боли в области выпячивания. Схваткообразные боли в животе перед актом дефекации, вздутие живота постоянное, эпизоды рвоты после еды, отрыжка воздухом. Стул частый (до 18 раз в сутки). Мочеиспускание нормальное.

Наличие грыжевого выпячивания отмечает в течение 1,5 лет (с февраля 2022 по октябрь 2023 г.). Признаков ущемления грыжи, явлений кишечной непроходимости не отмечала. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Перенесенные заболевания: хронический панкреатит билиарной этиологии, паренхиматозный вариант, с внешнесекреторной недостаточностью 1 степени, непрерывно-рецидивирующее течение. Спаечная болезнь брюшной полости. Полинейропатия нижних конечностей в виде нижнего периферического парапареза (умеренного в правой ноге, легкого в левой ноге). Энцефалопатия (постгипоксическая) 2 степени в виде умеренного вестибуло-мозжечкового синдрома, легкого подкоркового синдрома (дрожательная форма).

Локальный статус: на передней брюшной стенке множество послеоперационных рубцов. Два рубца после косого разреза по Кохеру и срединной лапаротомии. Грыжевой дефект с двумя карманами: один медиальнее по ходу срединного рубца 15×15×15 см, второй латеральнее — по ходу доступа Кохера до 20 см в диаметре, вправимое в брюшную полость. Кожа над ним истончена, не мацерирована. Дефекты апоневроза до 10×8 см. Симптом кашлевого толчка положительный.

Предварительный диагноз: вправимая гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующие: ожирение 2 степени

По результатам консультации невролога выставлен диагноз: Полинейропатия нижних конечностей в виде нижнего периферического парапареза. Энцефалопатия постгипоксическая 2 ст в виде умеренного вестибуло-мозжечкового синдрома, легкого подкоркового синдрома.

В плане лечения на данном этапе: грыжесечение, аллогерниопластика. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), раневой инфекции, стресс-язв, инфузионная терапия, анальгетики в послеоперационном периоде, синдромная терапия. 19.10.23 была проведена операция грыжесечение, задняя деламинация, пластика полипропиленовым эндопротезом 30×30 см.

За период госпитализации получала: эноксопарин натрия 0,4 п/к, кеторолак 1,0 3 раза в день в/м, омепразол 20 мг по 1 капсуле 2 раза в день, цефазолин 2,0 в/в за 30 мин до операции, диклофенак 3,0 в/м, меропенем 1,0 3 раза в день, реамберин 500 мл в/в капельно однократно одновременно с установкой вакуумной системы.

На третьи сутки после операции сформировалась серома в области имплантированной сетки. Проводились черезкожные пункции с последующим удалением серозного экссудата. В последующем произошло инфицирование раны и развитие флегмоны передней брюшной стенки в области имплантата с формированием полости в подкожной клетчатке до 20—30 см с обильным гнойным отделяемым. С целью выяснения распространения воспалительного процесса 26.10 была выполнена компьютерная томография, на которой в области правых отделов живота в проекции подкожно-жировой клетчатки послеоперационного рубца отмечалась неоднородность за счет инфильтративных воспалительных изменений, на фоне которых прослеживались включения жидкости размерами до 48 мм, а также многочисленные мелкие включении воздуха. Контуры мышц передней брюшной стенки справа были неровные, нечеткие от уровня эпигастрия до правой подвздошной области. На этом фоне отмечались участки истончения мышц живота в эпигастральной области по средней линии и в правых отделах живота, вдоль которых прослеживались жидкостные и воздушные скопления, распространявшиеся в клетчатку большого сальника на глубину до 25 мм. Клетчатка большого сальника также была неоднородна.

В связи со сложившейся ситуацией было принято решение о проведении NPWT-терапии раневой поверхности (рис. 1) в течение 14 дней со сменой вакуумной повязки один раз в 3 дня с уровнем вакуума 60—100 мм вод. ст. в переменном режиме в дальнейшем один раз в 5 дней с уровнем вакуума 120 мм вод. ст. в постоянном режиме. Данный метод хорошо зарекомендовал себя в клинической практике консервативного лечения раневых поверхностей различной этиологии [4, 6].

Рис. 1. Вид раны в процессе вакуум терапии.

На фоне NPWT-терапии произошло очищение периимплантационной полости от гнойного экссудата (рис. 2), активизировался рост грануляционной ткани.

Рис. 2. Гнойный экссудат в контейнере аппарата NPWT-терапии.

В результате имплантант закрылся грануляционной тканью с закрытием полости на 90% (рис. 3).

Рис. 3. Вид послеоперационной раны после вакуум терапии.

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение и лечение 15.12.23. Рекомендовано ограничение физической нагрузки 6 мес, диета и наблюдение специалистов в поликлинике по месту жительства.

Представлен клинический случай тяжелого, осложненного течения ЖКБ у пациентки 1996 года рождения с отягощенным по основному заболеванию семейным анамнезом (у всех родственников — ЖКБ). В силу особенностей патологического процесса в комплексной терапии ведущим явилось хирургическое лечение, объем которого увеличивался с каждым новым эпизодом госпитализации. Помимо этого, больная получала этиопатогенетическую терапию. В связи с повторным хирургическим травмированием тканей передней брюшной стенки (лапаротомия, установка и замена дренажей, релапатомии и др.) помимо послеоперационных рубцов, у пациентки начали формироваться послеоперационные вентральные грыжи. На последнем из описанных этапов лечения при проведении аллогерниопластики развилось осложнение в виде серомы с последующей флегмоной передней брюшной стенки в области имплантата и формированием полости в подкожной клетчатке до 20×30 см с гнойным отделяемым, что существенно осложнило течение заболевания и потребовало расширения схемы комплексной терапии. Так как процесс заживления ран представляет собой каскад клеточных и биохимических реакций, ведущих к восстановлению структурной и функциональной целостности поврежденных тканей, то для активизации этих процессов в схему лечение были включены методы местного (NPWT-терапия) и общего (курс инфузий сукцинатсодержащего препарата) воздействия. В ряде исследований было подтверждено, что NPWT-терапия способствует увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усилению синтеза коллагена и протеинов, местного кровотока и снижению выраженности раневой экссудации [2, 5]. Это в свою очередь ведет к появлению «сочных» грануляций и уменьшению перифокального воспаления и отека, что и было получено в настоящем клиническом наблюдении. В схеме инфузионной терапии пациентке был проведен курс 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината (реамберин). Входящая в состав препарата янтарная кислота оказывает опосредованное положительное влияние на уровень микрокровотока, что связано с ускорением оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах за счет снижения выраженности внутриклеточного ацидоза и уровня пирувата и лактата [4, 6]. Под действием реамберина повышаются антиоксидантные и антигипоксантные возможности организма и снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов, что также получило косвенное подтверждение в настоящем клиническом наблюдении.

В приведенном клиническом наблюдении пациентки 1996 года рождения тяжелое течение ЖКБ сопровождается ранними и поздними осложнениями, такими как образование послеоперационных рубцов и вентральных грыж. На последнем из описанных этапов лечения при проведении аллогерниопластики развилось осложнение в виде серомы с последующей флегмоной передней брюшной стенки в области имплантата. На данном этапе для улучшения репаративных процессов в схему лечения были включены методы как местного (NPWT-терапия), так и общего (курс инфузий сукцинатсодержащего препарата) воздействия, что способствовало более выраженной положительной динамике состояния больной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.