Введение

Несмотря на возрастающий опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), предложенные приемы безопасной хирургии, частота повреждений желчных протоков (ПЖП) в Российской Федерации не уменьшается. Многочисленные исследования факторов риска, механизмов и типов ПЖП, методов диагностики, вариантов и исходов лечения в большей степени представляют опыт отдельных клиник, реже — опыт отдельных регионов [1—3]. Изучение общенациональных тенденций в данной проблеме в отсутствие единого регистра ПЖП, в отличие от ряда стран, в Российской Федерации до настоящего времени не проводилось [4, 5]. С внедрением электронной отчетной формы главного хирурга Минздрава России для всех регионов страны стали доступны показатели больших или сложных ПЖП, при которых требуются реконструктивно-восстановительные операции (РВО). И хотя частота фиксируемых ПЖП в стране на протяжении нескольких лет не превышает 0,1%, следует отметить, что фактические показатели по ряду причин остаются неизвестными [6, 7]. Тем не менее при наличии базы данных по медицинским организациям разных уровней и разных регионов появляется перспектива определения общей ситуации в существующей проблеме и решения, прежде всего, вопросов организации помощи пациентам с ПЖП. Для получения дополнительной информации нередко применяется онлайн-опрос медицинских организаций или хирургов [8—10].

Цель исследования: оценка текущей ситуации в проблеме ПЖП при холецистэктомии (ХЭ) в Российской Федерации на общенациональном уровне.

Материал и методы

Использованы данные из отчетной формы главного хирурга Минздрава России за 2023 г. от 2 940 хирургических отделений. В ретроспективный анализ включены пациенты в возрасте 18 лет и старше, у которых в ходе проведения ХЭ или после нее зафиксировано ПЖП, потребовавшее выполнения РВО. Менее значимые ПЖП, устраняемые с помощью минимально инвазивных методов, в исследование не вошли.

Онлайн-анкета включала демографические и анамнестические показатели пациентов, механизм, тип ПЖП по классификации S. Strasberg [11], сроки и методы диагностики, вид РВО, исход лечения.

Данные представлены в виде абсолютных значений с процентами или средних значений с минимальным и максимальным уровнями. Полный статистический анализ проведен с использованием статистической программы Statistica v.10 («Statsoft Inc.», США). Статистическую значимость различий в группах определяли при помощи критерия хи-квадрат, при необходимости применяли критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В базе данных главного хирурга Минздрава России за 2023 г. при остром холецистите зафиксировано 73 963 (72,6%) лапароскопических и 27 981 (27,4%) открытых операций, а при хроническом холецистите — 135 450 (89,0%) и 16 770 (11,0%) соответственно. Отмечено 227 (0,09%) случаев ПЖП, при которых потребовалось хирургическое лечение. На предложенную анкету от медицинских организаций получено 126 (59,0%) полных ответов. Средний возраст пациентов составил 57 (21—84) лет, преобладали женщины (79,4%). Острый холецистит отмечен в 77 (61,1%) случаях, хронический холецистит — в 49 (38,9%). Лапароскопический доступ применен у 107 (84,9%) пациентов.

Рубцово-воспалительный процесс в подпеченочном пространстве при выполнении ХЭ отмечен в 105 (83,3%) анкетах. Операция выполнялась в вечернее время в 4 (3,2%) случаях и в ночное время — в одном (0,8%). На больницы первого уровня пришлось 25 (19,8%) ПЖП, второго — 69 (54,8%), третьего — 32 (25,4%). Из хирургов, выполнявших ЛХЭ, минимальный опыт (менее 20 операций) имели 13 (12,1%) врачей (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов (n=126), показания и условия проведения холецистэктомии (ХЭ)

В ходе операции ПЖП обнаружено в 62 (49,2%) случаях, при этом интраоперационная холангиография применена только у 2 пациентов. В остальных случаях ПЖП установлено визуально.

В 56 (44,4%) случаях ПЖП выявлено после операции в среднем на 6-е сутки (0,95% доверительный интервал — ДИ 5,17—6,83 сут). Основным клиническим проявлением было желчеистечение по дренажу — 40 (71,4%). Из инструментальных методов диагностики чаще использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) — 21 (37,5%). В 8 (6,4%) случаях ПЖП выявлено после выписки пациента из стационара, в среднем через 8 дней (0,95% ДИ 5,42—10,58 дня). В этой группе пациентов основным клиническим проявлением была желтуха (6 случаев), а методом диагностики — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — 3 случая (табл. 2).

Таблица 2. Диагностика повреждений желчных протоков (ПЖП)

Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография.

Для определения типа и уровня ПЖП применяли классификацию S. Strasberg (1995). В анкетах отмечены только типы D и E. Иссечение внепеченочного желчного протока (ВЖП) произошло в 25 (19,8%) случаях, полное пересечение — в 69 (54,0%), частичное — в 32 (25,4%). В 75,4% наблюдений ПЖП произошло в результате механической травмы.

В 80 (63,5%) случаях РВО выполнялись в больницах третьего уровня и в 6 (4,8%) — в федеральных центрах. В 21 (16,7%) случае операцию выполнял хирург, проводивший ХЭ, в 105 (83,3%) случаях — другой хирург. Повторные вмешательства в связи с осложнением потребовались 19 (15,1%) пациентам, повторная госпитализация — 33 (26,2%). Средняя длительность лечения составила 21 (6—64) день. Умерли в период стационарного лечения 6 (4,8%) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика повреждений желчных протоков (ПЖП)

Примечание. ВЖП — внепеченочный желчный проток; РВО — реконструктивно-восстановительные операции; ХЭ — холецистэктомия.

При сравнении двух групп пациентов, сформированных по срокам обнаружения ПЖП — в ходе выполнения ХЭ и в послеоперационном периоде, количественные данные по типам повреждений ВЖП не различались (табл. 4). При анализе выполненных видов хирургического лечения не выявлено статистически значимых различий в группах, за исключением частоты наружного дренирования поврежденных желчных протоков. В группе послеоперационной диагностики ПЖП наружное дренирование ВЖП выполнялось достоверно чаще (см. табл. 4). Правосторонняя гемигепатэктомия выполнена в одном случае в связи с сочетанием травмы ВЖП и магистральных сосудов.

Таблица 4. Варианты хирургического лечения в зависимости от времени обнаружения и типа повреждений желчных протоков (ПЖП)

Примечание. ГЕА — гепатикоеюноанастомоз по Ру; ТП — транспеченочный дренаж; ББА — билиобилиарный анастомоз, ВЖП — внепеченочный желчный проток.

При сравнительном исследовании осложнений, возникших после РВО, не выявлено статистически значимых различий в группах по числу случаев несостоятельности гепатикоеюноанастомоза. Отмечены различия по числу осложнений при гепатикоеюностомии с чреспеченочными дренажами и при анастомозе на Т-образном дренаже. В группе пациентов с диагносцированным ПЖП после операции зафиксировано большее число, чем в группе с диагностикой ПЖП во время операции, повторных операций, повторных госпитализаций и летальных исходов, однако статистически значимых различий не получено (табл. 5).

Таблица 5. Ранние осложнения реконструктивно-восстановительных операций

Примечание. ПЖП — повреждения желчных протоков; ВЖП — внепеченочный желчный проток; ГЕА — гепатикоеюноанастомоз по Ру; ТП — чреспеченочный дренаж; ББА — билиобилиарный анастомоз.

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование проблемы ятрогенных ПЖП в медицинских организациях разных уровней в масштабах Российской Федерации. Подобные шведский и американский обзоры основывались на данных национальных регистров [4, 5]. Использованный нами метод онлайн-анкетирования медицинских организаций, которые зафиксировали ПЖП в ежегодной отчетной форме, не исключает возможную неточность ответов в силу ретроспективного характера исследования и не позволяет установить истинную частоту ПЖП. Тем не менее полученный объем информации предоставляет возможность дать оценку национальных тенденций в изучаемом вопросе [12].

Причины ПЖП обычно классифицируются на технические ошибки и сложную идентификацию пузырного протока, что встречается чаще (почти в 85%) [13, 14].

Рубцово-воспалительный процесс в подпеченочном пространстве в нашем исследовании отмечен в 83,3% случаев. В таких условиях операцию принято обозначать термином «сложная» ХЭ [15]. И хотя это понятие субъективно и не исключает предвзятость, многими авторами эта ситуация признается основной причиной ПЖП [16, 17].

Рост числа ятрогенных ПЖП традиционно связывают с внедрением лапароскопической хирургии [18, 19]. Однако опыт ЛХЭ накапливается, и в ряде крупных исследований последних лет общая частота ПЖП не превысила 0,08—0,09% [20—22]. Более того, некоторые исследования показали превалирование частоты ПЖП при открытой холецистэктомии (ОХЭ). Одни авторы связали этот факт с утратой навыков открытой хирургии [17, 21], другие — с вероятными ошибками в отчетности, когда при конверсии доступа с лапароскопии на открытую операцию учитывалась последняя [7]. В нашем исследовании ПЖП при ОХЭ составили 15,1% от общего количества, что сопоставимо с долей открытых операций (18,0%) среди всех выполненных ХЭ.

Ранее мы исследовали оптимальные сроки проведения операции при остром холецистите на национальном уровне. Выполнение ХЭ при перивезикальном инфильтрате мы отнесли к тактическим ошибкам, так как случаев ПЖП и желчеистечения в группе пациентов с перивезикальным инфильтратом наблюдалось достоверно больше [23]. В настоящем исследовании перивезикальный инфильтрат был наиболее значимым фактором ПЖП (39,7%). Острый холецистит и интраоперационное кровотечение также связываются с более высоким риском повреждения ВЖП при выполнении ХЭ, что подтвердили и наши данные. Острый холецистит был поводом для операции в 61,1% случаев ПЖП. В 6 (4,8%) случаях интраоперационное кровотечение сопутствовало травме желчных протоков и в 3 (2,4%) случаях зафиксирована травма полого органа.

Регулярно поднимается тема кривой обучения в лапароскопической хирургии. Тем не менее в литературе нет единого мнения о минимальном количестве выполненных операций для обеспечения безопасной лапароскопической холецистэктомии. Указываемое в нескольких исследованиях пороговое значение имеет широкий диапазон — от 13 до 200 ЛХЭ [24]. В настоящем исследовании в 10 районных больницах, в которых произошло ПЖП, ежегодное число операций было в диапазоне от 1 до 29, в среднем 14 на одну больницу, что может быть недостаточно для уверенного выполнения ХЭ. В таких условиях целесообразна маршрутизация пациентов в больницы второго и третьего уровня, где опыт выполнения лапароскопических операций значительно больше [25]. В то же время согласно данным нашего анкетирования в 57,9% случаев хирурги, допустившие ПЖП, имели опыт выполнения более 100 лапароскопических операций.

Варианты лечения ПЖП должны определяться индивидуально в зависимости от времени выявления и типа травмы характера симптомов. Раннее обнаружение и лечение ПЖП связано с меньшим числом осложнений и летальных исходов [5], что подтвердили и наши данные. Однако частота интраоперационного обнаружения ПЖП имеет широкий диапазон — 25—92% [4, 11, 17]. В нашем исследовании только 49,2% повреждений желчных протоков обнаружено во время ХЭ и в 96,8% случаев проведена РВО, что соответствует данным других национальных обзоров [4]. В то же время такая тактика не всегда позволяет привлекать к выполнению вмешательства на желчных протоках хирурга с опытом РВО в данной области, а наилучшие результаты, как правило, достигаются при операциях, выполняемых хирургом-экспертом [8].

Согласно международным рекомендациям пациентов с ПЖП целесообразно направлять в центр гепатобилиарной хирургии, если достаточный хирургический опыт недоступен на местном уровне [26].

По нашим данным, только 63,5% РВО выполнялось в медицинских организациях третьего уровня и всего 4,8% пациентов направлялись в федеральные центры. Ранее в американском национальном исследовании отмечено, что более 90% пациентов с ПЖП изначально лечились в больницах, в которых произошли эти осложнения [12]. По данным шведского национального регистра, только 18% пациентов с ПЖП направлены в специализированный центр, что также не согласуется с текущими рекомендациями и руководствами [4].

Международные рекомендации в случаях больших или сложных ПЖП предлагают применять гепатикоеюностомию на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Прямое восстановление с установкой или без установки Т-образного дренажа может рассматриваться в случаях незначительных повреждений. Раннее восстановление целостности желчных протоков может быть применено при соответствующих хирургических показаниях и опыте. Однако авторы сами указывают на низкое качество доказательной базы таких рекомендаций [26]. Вероятно, с этим связано разнообразие применяемых хирургических методов лечения при ПЖП [8].

В нашем исследовании также зафиксирован широкий спектр хирургических вмешательств, что можно связать не только с временем диагностики, но и с разным уровнем больниц и опытом хирургов, выполнявших РВО. Этими факторами можно объяснить значительное количество несостоятельности гепатикоеюноанастоза — 10/72 (13,9%) и высокую летальность при этих операциях — 5/72 (6,9%). При этом мы анализировали только непосредственные результаты лечения, анализ отдаленных результатов, включающих развитие рубцовых стриктур ВЖП и гепатикоеюноанастомоза, не входил в задачу исследования.

Заключение

Таким образом, согласно данным отчетной формы главного хирурга Минздрава России частота повреждений желчных протоков в стране, требующих выполнения реконструктивно-восстановительных операций, не превышает опубликованные международные показатели последних лет.

Основной причиной повреждений желчных протоков является рубцово-воспалительный процесс в подпеченочном пространстве. Повреждений желчных протоков при холецистэктомии может быть меньше, а результаты их хирургического лечения — лучше при строгом соблюдении рекомендаций по безопасной хирургии и маршрутизации пациентов. При возникновении повреждений желчных протоков необходим перевод пациента в региональные больницы третьего уровня или федеральные центры, где имеется опыт реконструктивной хирургии на внепеченочных желчных протоках и возможен мультидисциплинарный подход. Результаты реконструктивно-восстановительных операций лучше при своевременной диагностике повреждений желчных протоков.

Авторы выражают благодарность всем коллегам, принявшим участие в данном исследовании и предоставивших необходимые материалы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.