Натальский А.А.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Филимонов В.Б.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Шадский С.О.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Иванов Н.А.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Пашкин К.П.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Выбор способа эндоскопической профилактики кровотечения при удалении образований слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта

Авторы:

Натальский А.А., Филимонов В.Б., Шадский С.О., Иванов Н.А., Пашкин К.П.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1234

Загрузок: 15


Как цитировать:

Натальский А.А., Филимонов В.Б., Шадский С.О., Иванов Н.А., Пашкин К.П. Выбор способа эндоскопической профилактики кровотечения при удалении образований слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(9):66‑71.
Natalsky AA, Filimonov VB, Shadsky SO, Ivanov NA, Pashkin KP. Endoscopic prevention of bleeding during resection of mucous membrane neoplasms of hollow organs of gastrointestinal tract. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(9):66‑71. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202309166

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ный раз­рыв ле­во­го же­лу­доч­ка при кар­ди­охи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельствах. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):95-99
Опыт ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки не­сос­то­ятель­нос­ти швов и кро­во­те­че­ния пос­ле раз­лич­ных ти­пов ба­ри­ат­ри­чес­ких вме­ша­тельств. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(5):79-85
Фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­чес­ких ос­лож­не­ний при про­фи­лак­ти­ке ВТЭО у па­ци­ен­тов с COVID-19. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):222-231
Фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий и кро­во­те­че­ния — ос­лож­не­ния тар­гет­ной те­ра­пии у боль­ных хро­ни­чес­ким лим­фо­лей­ко­зом, влияющие на смер­тность от сер­деч­но-со­су­дис­тых при­чин. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):16-25
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ная про­фи­лак­ти­ка кро­во­те­че­ния при хи­рур­гии гла­уко­мы. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):118-124
Рас­простра­нен­ность вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний па­ро­дон­та у под­рос­тков Не­нец­ко­го ав­то­ном­но­го ок­ру­га. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):57-62
Стар­чес­кая ас­те­ния у боль­ных фиб­рил­ля­ци­ей пред­сер­дий: ак­ту­аль­ные воп­ро­сы ди­аг­нос­ти­ки, ве­де­ния, про­фи­лак­ти­ки и вли­яния на прог­ноз. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2025;(1):5-12

Введение

Колоректальный рак сегодня занимает одну из ведущих ролей в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Программы скрининга колоректального рака на современном этапе реализованы во всех развитых странах мира [1, 2]. Целью этих программ является своевременное обнаружение и удаление новообразований слизистых толстой кишки до распространения опухолевой инвазии на глубокие слои стенки полого органа. Развитие новых эндоскопических технологий, в том числе узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения, позволило существенно продвинуться в решении вопроса обнаружения неоплазий и улучшить их выявляемость [3—5]. Не следует забывать, что задача удаления образований слизистой толстой кишки также представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной эндоскопии. На сегодняшний день разработаны подходы к выполнению эндоскопической резекции слизистой, в том числе с диссекцией в подслизистом слое, а также к удалению полиповидных образований слизистых оболочек [6]. Именно о последних пойдет речь в настоящей статье.

Как и всякое оперативное вмешательство, удаление полиповидных образований слизистых оболочек толстой кишки сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений, самым частым из которых является кровотечение. Кровотечение после эндоскопической резекции слизистой в пределах ножки полипа возникает как непосредственно во время вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде в 1—6% случаев [7, 8]. Высокая частота диктует необходимость профилактики этого осложнения, которая на сегодня осуществляется тремя путями. Один из этих путей — фармакологический, и заключается в профилактической инъекции 0,01% раствора адреналина в ножку полипа [9, 10]. Два других способа профилактики — механические, один из них — профилактическое клипирование ножки полипа, второй состоит в лигировании ножки полимерной лигатурой [11—17]. В настоящей статье каждый из представленных методов будет рассмотрен в отдельности, а также будет приведено сравнение эффективности этих методов.

Материал и методы

Материал для исследования собран посредством поиска в базах данных медицинской литературы PubMed, Medline и Cochrane соответственно критериям PRISMA (the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis checklist). Поиск литературы не был ограничен давностью исследования и включал в себя ключевые слова: colonic polyps, epinephrine adrenaline injection, endoscopic polyp clip placement, endoscopic polyp band ligation. После выполнения запроса найдено 1022 публикации, из найденных статей путем отбора исключены 236 обзоров литературы, 568 несравнительных исследований, в которых шла речь об одной из методик, 91 описание клинических случаев, 151 исследование, посвященное опухолям с локализацией в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

В настоящую работу включено 6 исследований, из них 4 проспективных и 2 рандомизированных контролируемых (см. таблицу). Следует отметить, что критериями включения во всех случаях служили наличие у пациента эпителиального полиповидного образования на ножке более 5 мм, отсутствие приема пациентом дезагрегантов и антикоагулянтов в околооперационном периоде.

Характеристика исследований, вошедших в систематический обзор литературы и метаанализ

Автор

Год

Тип исследования

Число пациентов

Размер опухоли, мм

Возраст, годы

всего

эксперимент

контроль

эксперимент

контроль

эксперимент

контроль

S. Dobrowolski

2004

Проспективное

100

50

50

11,8±3,5

12,1±3,3

65±11

68±12

P. Di Giorgio

2004

Рандомизированное контролируемое

64

32

32

11,2±4

11,5±3,9

63±11

61±12

T.G. Gweon

2021

Рандомизированное контролируемое

324

163

161

11±3,7

11,4±3,5

59±10

61±9

G. Kouklakis

2009

Проспективное

238

119

119

12.6±3,5

12±3,8

62±8

60±11

G.A. Paspatis

2006

Проспективное

159

84

75

10,1±4,5

10,5±3,1

64±10

63±11

E. Quintanilla

2012

Проспективное

105

66

39

11,7±2,9

11,2±3,1

62±11

64±9

В исследованиях, рассмотренных в настоящем систематическом обзоре, описаны результаты эндоскопического удаления 990 полиповидных образований слизистой оболочки толстой кишки. Проанализирована частота возникновения интра- и послеоперационного кровотечения после резекции слизистой с выполнением профилактических мероприятий. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Review Manager 5.4 (The Cochrane Collaboration, Великобритания).

Результаты

При метаанализе данных средних размеров удаляемых новообразований в группах введения раствора адреналина в ножку полипа, профилактического клипирования и профилактического лигирования ножки с гемостатической целью статистически значимых различий не выявлено. Разница показателей среднего диаметра головки полипа составила 0,02 мм (95% доверительный интервал (ДИ) 0,47—0,44; p=0,94), среднего диаметра ножки — 0,02 мм (95% ДИ 0,14—0,11; p=0,79) (рис. 1, 2). Таким образом, указанные данные свидетельствуют о сопоставимости исследуемых групп, в которых применены разные методики профилактики кровотечения.

Рис. 1. Древовидный график метаанализа размеров головки полипа.

Рис. 2. Древовидный график метаанализа размеров ножки полипа.

Средняя продолжительность операции при применении методов профилактической инъекции 0,01% раствора адреналина и профилактического клипирования статистически не различается, при этом она на 2 минуты больше при использовании способа профилактического лигирования ножки (95% ДИ 1,58—1,98; p<0,00001) (рис. 3).

Рис. 3. Древовидный график метаанализа продолжительности оперативного вмешательства.

Шанс развития кровотечения во время оперативного вмешательства был значительно ниже при использовании механических методов гемостаза (2,3%) по сравнению с группой профилактической инъекции адреналина (8,4%) и при этом не различался между группами профилактического клипирования и лигирования (отношение шансов (ОШ) 0,26; 95% ДИ 0,13—0,53; p=0,0002) (рис. 4).

Рис. 4. Древовидный график метаанализа частоты развития кровотечений во время оперативного вмешательства.

Риск развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде был наиболее высок при применении метода профилактической инъекции раствора адреналина 0,01% (5%) по сравнению с механическими методами профилактики (менее 0,1%) и не различался среди механических методов (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,04—0,44; p=0,0008) (рис. 5).

Рис. 5. Древовидный график метаанализа частоты развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Риск развития постполипэктомического синдрома и перфорации был выше при применении метода профилактического клипирования (2%) по сравнению с двумя другими методами (менее 0,5%) (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,04—1,77; p=0,17), что связывают с особенностями прохождения электрической дуги через клипированный участок при использовании монополярной коагуляции (рис. 6).

Рис. 6. Древовидный график метаанализа частоты развития постполипэктомического синдрома.

Ограничением настоящего метаанализа является малое количество исследований, большей частью проспективных. Тем не менее схожие выводы говорят о воспроизводимости результатов и закономерности в сформулированных выводах.

Заключение

Таким образом, наилучшим методом профилактики кровотечения, возникающего во время эндоскопической полипэктомии и ближайшем послеоперационном периоде, является профилактическое лигирование ножки полипа. Данный метод характеризуется высокой эффективностью, близкой к 100%, и безопасностью, однако применение его может быть сопряжено с техническими трудностями, обусловленными размерами и локализацией удаляемого полипа.

Использование метода профилактического клипирования также характеризуется низким риском возникновения интра- и послеоперационного кровотечения, является технически более простым по сравнению с лигированием. Однако клипирование может быть сопряжено с риском развития постполипэктомического синдрома и перфорации кишки, что связано с особенностями прохождения электрической дуги по клипированному участку ножки.

Инъекция раствора адреналина в ножку полипа оправдана при отсутствии возможности применения механических методов профилактического гемостаза, поскольку использование данного метода несколько снижает частоту интраоперационных кровотечений, но не влияет на частоту возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Натальский А.А.

Сбор и обработка материала — Шадский С.О.

Написание текста — Шадский С.О.

Редактирование — Натальский А.А., Филимонов В.Б., Иванов Н.А., Пашкин К.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.