Введение

Несостоятельность анастомоза (НА) является одним из наиболее серьезных осложнений в колоректальной хирургии. Это зачастую приводит к развитию послеоперационных септических состояний, необходимости выполнения повторных операций с формированием временных или постоянных кишечных стом, увеличению продолжительности госпитализации, послеоперационной летальности и стоимости лечения [1—4]. Имеются исследования, показывающие связь НА с ухудшением онкологического прогноза. Так, G.W. Ha и соавт. на основании метаанализа, включающего 78 434 пациента, продемонстрировали корреляцию НА с увеличением частоты локального рецидива и снижением общей выживаемости при колоректальном раке [5].

По данным разных авторов, частота НА в колоректальной хирургии варьирует в широких пределах и может достигать 23%. При этом ее частота увеличивается при дистальных анастомозах — колоректальных и колоанальных [6—8]. Развитие НА в колоректальной хирургии зависит от многих факторов, как немодифицируемых, связанных с пациентом (возраст, мужской пол, сопутствующие заболевания, плохое питание, ожирение, иммуносупрессия, предоперационная химиотерапия и лучевая терапия, размер и расположение опухоли, воспалительное заболевание кишечника), так и модифицируемых (опыт хирурга и техника наложения анастомоза, кровоснабжение анастомоза, натяжение анастомозируемой кишки, периоперационная кровопотеря, нутритивная поддержка), на которые в определенной степени может повлиять хирург [7, 9, 10]. Среди последних факторов хорошее кровоснабжение является важнейшим фактором успешного заживления межкишечного анастомоза. Другие факторы становятся менее значимыми, если это условие не выполняется [11].

Колоректальные хирурги традиционно оценивали и чаще всего продолжают по сегодняшний день оценивать кровоснабжение культи кишки и места анастомоза по цвету кишечной стенки, видимой перистальтике, кровотечению из краевой артерии после пересечения кишки и тактильному обнаружению пульсации брыжеечной артерии. Однако клиническая оценка перфузии тканей в области анастомоза с использованием этих классических методов весьма субъективна и не обладает достаточной прогностической точностью [12]. В последнее время в клинической практике стали доступны различные флуоресцентные камеры, разработаны объективные и более надежные методы оценки кровоснабжения анастомоза. Так, сравнительно недавно получила широкое клиническое применение флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым.

Индоцианин зеленый (англ. Indocyanine green, ICG) представляет собой относительно нетоксичную молекулу водорастворимого флуоресцентного красителя, поглощающего инфракрасное излучение. ICG можно использовать как для внутривенных, так и для тканевых инъекций. Внутривенно введенный ICG быстро связывается с белками плазмы, таким образом примерно 95—98% ICG остается в кровотоке [13]. Основываясь на способности ICG становиться флуоресцентным при возбуждении ближним инфракрасным светом (англ. Near-infrared, NIR) [14], флуоресценцию ICG можно визуализировать с помощью флуоресцентной камеры на стандартных дисплеях, обеспечивая изображение перфузии тканей. В последние десятилетия благодаря быстрому развитию технологий в хирургии, включая лапароскопические и роботизированные системы, ICG стал широко применяться в хирургии органов брюшной полости. Техника флуоресцентной перфузионной ангиографии с ICG стала особенно популярной среди колоректальных хирургов для оценки адекватности перфузии анастомозированных концов кишки.

Цель исследования — оценить эффективность применения флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым для оценки адекватности перфузии в области колоректального анастомоза.

Материал и методы

В проспективное одноцентровое нерандомизированное сравнительное исследование включены 85 пациентов, пролеченные в период с сентября 2019 по март 2023 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» по поводу рака прямой и сигмовидной кишки. В исследование включены все пациенты, которым в плановом порядке выполнены лапароскопически ассистированные передние и низкие передние резекции прямой кишки с формированием колоректального аппаратного анастомоза с превентивной коло-/илеостомой или без нее. Пациентам основной группы (n=41) интраоперационно вводили ICG внутривенно и оценивали кровоснабжение в ближнем инфракрасном спектре. Основная группа сформирована с декабря 2021 по март 2023 г. Контрольную группу составили 44 пациента с аналогичной патологией и объемом вмешательств, выполненных без использования ICG в период с сентября 2019 по декабрь 2021 г.

В качестве подготовки к вмешательству все пациенты принимали осмотические слабительные средства. Антибактериальная терапия проводилась путем однократного введения интраоперационно ципрофлоксацина в дозе 400 мг с метронидазолом в дозе 500 мг и в первые сутки после операции. При неосложненном течении в последующие дни антибиотики не использовали. Лиофилизат индоцианина зеленого 25 мг растворяли в 10 мл воды для инъекций и вводили интраоперационно внутривенно дважды: первую дозу в объеме 5 мл (12,5 мг ICG) вводили на этапе, когда брыжейка пересечена и скелетизирована стенка кишки проксимальнее опухоли, вторую дозу 5 мл (12,5 мг ICG) вводили после формирования анастомоза. Флуоресцентное свечение наблюдали через 40—50 с после введения препарата. Эту манипуляцию выполняли интраабдоминально или во время экстракорпорального этапа лапароскопической операции. Оценка интенсивности свечения проводилась по всем краям кишки на уровне предполагаемого пересечения на мониторе лапароскопической стойки. При неадекватном свечении соответственно кровоснабжению стенки кишки, которое хирург оценивал интраоперационно, изменяли уровень резекции проксимальнее с повторной оценкой до получения удовлетворительного свечения (рис. 1, а, б). Кровоснабжение сформированного анастомоза оценивали после извлечения циркулярного аппарата (рис. 2, а—в).

Рис. 1. Интраоперационная оценка кровоснабжения стенки кишки.

Рис. 2. Интраоперационная оценка кровоснабжения сформированного анастомоза.

В качестве теста на герметичность анастомоза использовали водно-пузырьковую пробу (bubble test). При положительном тесте выполняли ушивание зоны дефекта отдельными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью 4×0. При положительном тесте и при низких резекциях (до 5 см от края ануса) во всех случаях формировали превентивную илео-/колостому.

Несостоятельность колоректального анастомоза в послеоперационном периоде оценивали на основании клинической симптоматики и данных лучевых методов при подозрении на несостоятельность. Проктографию рутинно всем пациентам не выполняли.

Статистическая обработка материала проведена в программе Statistica 13.0 («TIBCO Software Inc.», США). Средние значения сравнивали с использованием t-теста (при нормальном распределении данных), медианы сравнивали с помощью теста Манна—Уитни. Статистическую значимость результатов принимали при p<0,05.

Результаты

В исследование включено 85 пациентов с верифицированной аденокарциномой дистального отдела сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела и прямой кишки. Средний возраст пациентов основной группы (n=41) составил 63 года, контрольной (n=44) — 65 лет (табл. 1). Пациенты обеих групп статистически значимо не различались по полу, возрасту, стадиям заболевания, предоперационной химиолучевой терапии, сопутствующей патологии (кардиоваскулярной, диабету), индексу массы тела. Передняя резекция прямой кишки выполнена у 23 (56,1%) пациентов основной группы с новообразованиями дистального отдела сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела, а низкая передняя резекция — у 18 (43,9%). Передняя и низкая передняя резекция выполнена соответственно у 24 (54,5%) и 20 (45,5%) пациентов контрольной группы. Большинство пациентов отнесены к I—II группе по шкале ASA: 32 (78%) пациента основной группы и 33 (75%) пациента контрольной группы. После мобилизации резецируемого участка и введения препарата ICG в 4 случаях приходилось корректировать линию резекции. После формирования анастомоза и контроля кровоснабжения с введением ICG проводили водно-пузырьковую пробу на предмет выявления негерметичности анастомоза. У 4 (9,8%) пациентов основной группы и у 5 (11,4%) контрольной выявлены положительные тесты. У 2 пациентов основной группы и у 2 пациентов контрольной группы укреплены анастомозы дополнительными отдельными узловыми швами и выведены превентивные илеостомы. Всем пациентам после низкой передней резекции также сформированы илеостомы. Количество стомированных больных по группам не различалось (p=0,77). Среднее количество койко-дней составило 9 у оперированных пациентов обеих групп.

Таблица 1. Характеристики пациентов

Примечание. ХЛТ — химиолучевая терапия; ИМТ — индекс массы тела.

Послеоперационный период протекал с осложнениями у 10 (24,4%) пациентов основной и у 11(27,3%) пациентов контрольной группы (p=0,94). Несостоятельность анастомоза констатирована у 8 пациентов: у 1 пациента основной группы и у 7 — контрольной. Релапаротомия потребовалась только 1 пациенту после передней резекции без превентивной стомы, перенесшему предоперационную химиотерапию по поводу синхронно выявленных условно-резектабельных метастазов в печени. Выполнены санация, дренирование и илеостомия. В остальных случаях формирования тазовых абсцессов, обусловленных несостоятельностью анастомоза на фоне превентивных стом, пациенты получали антибактериальные средства, по показаниям выполнены малоинвазивные вмешательства (табл. 2). При отсутствии клинической картины несостоятельности анастомоза рутинное рентгенологическое исследование для выявления признаков несостоятельности не выполнялось. Частота несостоятельности группы «В» в контрольной группе была значительно выше, чем в основной группе, однако статистически значимо группы не различались (2,4 и 13,6% соответственно, p=0,06). Частота формирования абсцессов в полости малого таза, послеоперационного пареза кишечника, а также частота инфицирования послеоперационной раны были сопоставимы по группам. При сравнении класса осложнений по Clavien-Dindo статистически значимые различия групп не выявлены. Общее количество осложненных случаев в исследуемых группах также не различалась (10 и 12 пациентов соответственно, p=0,94).

Таблица 2. Послеоперационные осложнения

У всех 4 пациентов, которым выполнена корректировка уровня резекции после интраоперационной ICG-ангиографии, несостоятельности анастомоза не наблюдали.

Обсуждение

НА может быть обусловлена рядом причин. Хирургический дефект в анастомозе обычно выявляется интраоперационно при помощи водно-пузырькового теста или введения окрашенных жидкостей (метиленовый синий), а также может быть выявлен при интраоперационной эндоскопии. Характер перфузии анастомозированных краев кишки является общепринятым и крайне важным фактором риска НА [15—17]. Необходим особый подход к контролю несостоятельности, связанной с нарушением кровоснабжения анастомозированных краев кишки [18]. Оценка хирургом жизнеспособности тканей во время операции не всегда совпадает с реальной ситуацией и должна быть объективизирована. Прогностическая ценность мнения оперирующего хирурга относительно НА достаточно низкая и составила около 14% в исследовании A. Karliczek и соавт. [12]. Поиски методов оценки кровоснабжения кишечника ведутся давно. Выполнены исследования по применению трансабдоминальной допплеровской эхографии [18], трансабдоминальной лазерной допплеровской флоуметрии [19], кислородной спектроскопии [20]. Все эти методы не получили широкого распространения из-за трудностей в применении в рутинной практике и отсутствия преимуществ в частоте несостоятельности [15]. Препарат ICG в качестве агента для флуоресцентной ангиографии начали использовать в более поздние сроки, и продемонстрированы результаты, превосходящие другие методы. Что самое важное, получено снижение частоты несостоятельности на 60% (с 7,5 до 3,5% в ретроспективном исследовании) [21]. В последующем аналогичные результаты получены и в других исследованиях, включая лапароскопические и роботические резекции. В одном из ранних мультицентровых проспективных исследований у 147 пациентов, перенесших резекционные вмешательства на различных отделах толстой кишки, показано, что ICG-ангиография привела к изменению хирургического плана у 11 (7,9%) пациентов, а общая частота несостоятельности составила 1,4% [22]. В литературе имеются также описания ряда исследований, в которых интраоперационное изменение уровня резекции не приводило к снижению частоты несостоятельности [16].

В нашем исследовании у 4 пациентов изменен уровень резекции сигмовидной кишки на основе интраоперационной ICG-ангиографии, и ни в одном из этих случаев не констатирована несостоятельность. Несмотря на статистически значимые различия в частоте несостоятельности (2,4% по сравнению с 15,7%, p=0,03), частота клинически значимой несостоятельности с показаниями к релапаротомии статистически значимо не различалась (0 и 2,3% соответственно, p=0,34). В ряде исследований показано снижение частоты несостоятельности в группе пациентов с использованием интраоперационно ICG-ангиографии. Так, M.D. Jafari и соавт. сообщили, что применение флуоресцентной перфузионной ангиографии позволило снизить частоту несостоятельности с 18% до 6% после роботизированной передней резекции прямой кишки [23]. Преимущества данного метода подтверждаются результатами рандомизированного российского исследования FLAG [24] и крупного многоцентрового исследования по оценке перфузии PILLAR II, в котором продемонстрировано, что изменение хирургической тактики (коррекция границы резекции) после флуоресцентной оценки кровотока у 8% из 139 пациентов, перенесших переднюю резекцию, не привело к развитию НА [25].

Недавний систематический обзор и метаанализ (1 302 пациента), выполненные R. Blanco-Colino и E. Espin-Basany, подтвердили эти результаты. Показано, что флуоресцентная перфузионная ангиография снижает частоту НАу пациентов, оперированных по поводу колоректального рака [26]. В то же время в более позднем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании PILLAR III, в отличие от нерандомизированного PILLAR II, не наблюдалось различий в частоте НА между пациентами, которым выполнялась оценка перфузии, по сравнению со стандартной хирургической техникой [27]. Авторы сделали вывод, что при достаточном опыте хирурга добавление рутинной флуоресцентной ангиографии с использованием ICG к стандартной практике не дает очевидных клинических преимуществ.

Использование интраоперационной ICG-ангиографии, несмотря на ряд преимуществ, имеет и некоторые недостатки, которые со временем могут быть устранены. К обсуждаемым вопросам относятся оптимальная доза и время оценки кровоснабжения после введения препарата. Нет понимания эффекта от повторных введений. Другим существенным недостатком является отсутствие методов количественной оценки интенсивности сигнала, которая зависит от расстояния между кишкой и камерой и от мнения хирурга. У нас нет возможности оценить промежуточные значения и неясно, каким должен быть минимальный кровоток, чтобы избежать несостоятельности анастомоза. Другими неизвестными переменными, которые необходимо учитывать, являются индекс массы тела, количество окружающего белого света (при использовании методики на открытых операциях или на экстракорпоральном этапе лапароскопически-ассистированных вмешательств). Нет также информации о зависимости качества световода, яркости инфракрасного света и интенсивности флуоресценции, а также ее оценки хирургом. На сегодня нет доказательных данных о важности контроля перфузии края прямой кишки и сформированного анастомоза при резекциях прямой кишки. Несмотря на эти ограничения и недостатки, метод интраоперационной ICG ангиографии является безопасным, простым и легко воспроизводимым для оценки перфузии толстой кишки, а также толстокишечного анастомоза в реальном времени.

Заключение

Разработка методов объективизации флуоресцентного свечения позволит качественно улучшить интраоперационную диагностику гипоперфузии резецируемых краев, что, несомненно, будет способствовать снижению частоты несостоятельных колоректальных анастомозов, обусловленных ишемией стенки анастомозированной кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.