Введение

Постинтубационный и посттрахеостомический рубцовые стенозы трахеи (РСТ) — проблема, актуальность которой до сих пор сомнению не подлежит. Более того, по мнению некоторых хирургов, тенденции к снижению числа больных с РСТ ожидать не следует из-за большого числа пациентов, требующих реанимационного пособия, включающего продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [1—5]. По мнению C. Piazza и соавт., следует ожидать роста числа пациентов с РСТ ввиду пандемии, вызванной распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [6].

Показания к конкретному методу лечения диктуются как состоянием трахеи в зоне стеноза (давность, локализация, протяженность, структура трахеальной стенки, наличие трахеостомы), так и общим состоянием пациента [2, 7—10].

В связи с этим особый интерес представляет динамика изменений трахеальной стенки после длительной интубации и/или трахеостомии и, следовательно, возможность профилактики и раннего лечения постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи.

Цель исследования — разработать меры профилактики и лечения постинтубационного и посттрахеостомического стенозов трахеи в зависимости от фазы их развития.

Материал и методы

В настоящей работе рассмотрены 290 пациентов, перенесших по разным причинам длительную ИВЛ в период с 2006 по 2021 г.

Как видно из таблицы, ведущими причинами предшествующего лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии с длительной ИВЛ явились сочетанные травмы и острые нарушения мозгового кровообращения. У всех пациентов проводили общеклиническое обследование, главным образом направленное на выявление последствий основного заболевания и при необходимости — на их коррекцию. Оценку просвета трахеи и состояние трахеальной стенки в зоне стеноза, а также состояние выше- и нижележащих отделов дыхательного тракта проводили с помощью компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндоскопии. В настоящей работе мы использовали классификацию РСТ, опубликованную В.Д. Паршиным в 2020 г. [11].

Исходные заболевания у пациентов, подвергавшихся длительной ИВЛ

В одной из больниц существовала система диспансерного наблюдения за больными, находившимися на длительной ИВЛ. Эндоскопическое исследование у данных пациентов проводилось в сроках через 2 нед после деканюляции, 4 нед и 3 мес. Деканюляция проводилась в условиях специализированного отделения под эндоскопическим контролем. Так были обследованы 149 человек, которые вошли в 1-ю группу. Из них стеноз трахеи выявлен у 28 (18,8%) человек. Мужчин было 22, женщин — 6. Возраст больных от 28 до 60 лет. При этом начальные формы стеноза (отечный и грануляционный) и I степень сужения (до ¹/₃) просвета трахеи выявлены у 17 пациентов, которые были подвергнуты эндоскопическому лечению. Грануляционно-фиброзный стеноз обнаружен в 7 случаях, рубцовый стеноз в сочетании с трахеомаляцией — в 4. У этих 11 больных была II степень (¹/₃—²/₃) сужения просвета трахеи.

Во 2-ю группу вошел 141 человек, поступивший из различных лечебных учреждений с уже имеющейся клиникой стеноза трахеи. Мужчин было 100 (70,9%), женщин — 41 (29,1%). Возраст пациентов от 18 лет до 81 года. У 122 (86,5%) пациентов стеноз был посттрахеостомический, у 19 (13,5%) — постинтубационный. У 104 (73,7%) пациентов был поражен шейный отдел трахеи, у 14 (9,9%) — в рубцовый процесс была вовлечена гортань (перстневидный хрящ или подскладочный отдел), у 12 (8,6%) — было поражение верхнегрудного, у 9 (6,4%) — среднегрудного отдела трахеи, у 2 (1,4%) — стеноз был мультифокальным. У 56 (39,8%) пациентов была II степень сужения (от ¹/₃ до ²/₃ диаметра), у 70 (49,6%) — III степень (>²/₃ диаметра), у 15 (10,6%) — IV степень (тотальная стриктура просвета трахеи выше трахеостомы). Подчеркнем, что все больные с IV степенью РСТ были после повторных (неоднократных) трахеостомий. По состоянию трахеальной стенки у всех больных имелся циркулярный стеноз либо преимущественное поражение передней и боковых стенок трахеи, причем участки фиброза сочетались с трахеомаляцией в 110 (78,0%) случаях. Канюленосителями являлись 77 (54,6%) человек. У 4 (2,8%) больных РСТ сочетался с трахеопищеводным свищом (ТПС). По протяженности стеноза I степень (до 15% длины трахеи) имелась у 54 (38,3%) пациентов, II степень (до 30%) — у 55 (39,0%) и III степень — у 32 (22,7%).

Эндоскопическое лечение проводили в обеих группах больных. С целью купирования трахеобронхита использовали противовоспалительную, бронхолитическую, антибактериальную терапию. Для уменьшения явлений воспаления применяли криовоздействие на грануляционную ткань. Последнее выполняли зондом для криовоздействия при температуре –165—170 °C без дополнительной подачи жидкого азота при однократном касании с экспозицией 30 с до полного оттаивания криозонда.

Показания к каждой операции изложены ниже. Практически всем больным на разных этапах применяли несколько оперативных и эндоскопических способов лечения.

Показанием к бужированию являлся стеноз II—III степени. Основная цель данного вмешательства — временное восстановление просвета трахеи.

Бужирование трахеи выполнено у 11 больных 1-й группы и у 85 — 2-й группы. У 43 (50,1%) человек из 2-й группы оно проводилось в экстренном порядке в условиях угрожающей асфиксии. Возраст пациентов от 18 лет до 81 года. У большинства пациентов бужирование выполнялось неоднократно (от 2 до 5 раз). Во время «светлых» периодов после бужирования, когда стеноз находился в компенсированной фазе, проводили лечение трахеобронхита, коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных основным заболеванием, терапию сопутствующих заболеваний и принимали решение о дальнейшей тактике лечения. Бужирование проводили с помощью тубуса ригидного бронхоскопа KARL STORZ размером 7,5 и 8,5 как в условиях местной анестезии на спонтанном дыхании, так и с добавлением внутривенной седации со вспомогательной высокочастотной ИВЛ в присутствии анестезиологической бригады. Удаление грануляций и фрагментов рубцовой ткани проводилось с помощью кусачек под контролем видеоэндоскопа с торцевой оптикой 0° и 30°. В случаях грубых рубцов по боковым или передним стенкам трахеи выполняли насечки аргоном, раневую поверхность обрабатывали аргоноплазменной коагуляцией (АПК).

Этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО) на гортани и трахее заключались в рассечении суженного участка трахеи и гортани, резекции дуги перстневидного хряща при вовлечении его в рубцовый процесс, иссечении из просвета рубцовых тканей, формировании стойкой ларинготрахеостомы и установке в просвет трахеи силиконового Т-образного стента [12, 13]. Эти операции проводили пациентам, которым по ряду причин была противопоказана резекция трахеи (II—III степень протяженности стеноза, вовлечение в рубцовый процесс хрящей гортани, стриктура подголосового отдела гортани, тяжелые сопутствующие заболевания).

С помощью метода ЭРПО были пролечены 70 пациентов с РСТ из II группы. Длительность носительства Т-образного стента составила от 6 мес до 3 лет (в 1 случае — 7 лет), после чего проводилась деканюляция в условиях стационара. Завершающим этапом лечения была пластика дефекта передней стенки трахеи после контрольного периода наблюдения от 1 до 3 мес. В 1-й группе необходимости в ЭРПО не было.

Показания к циркулярной резекции трахеи ставились при РСТ II степени и более по сужению и I—II степени по протяженности. Всего выполнено 75 циркулярных резекций трахеи (4 операции в 1-й группе и 71 — во 2-й). В 15 случаях резекции предшествовало экстренное бужирование вследствие угрожающей асфиксии. Повторные резекции были в 3 случаях: 1 пациент поступил к нам с рестенозом, развившимся через 6 лет после резекции трахеи, выполненной в другом лечебном учреждении, а у 2 больных рестеноз явился осложнением наших операций. У 18 больных была функционирующая трахеостома, из которых у 13 имела место приобретенная атрезия трахеи на протяжении от перстневидного хряща до верхнего края трахеостомы. У 4 пациентов, у которых РСТ в шейном отделе сочетался с ТПС, выполнено одномоментное разобщение свища. Описания хирургической техники и вентиляционной поддержки не приводим, поскольку они не отличались принципиально от таковых, описанных в литературе [2, 3, 12—14].

Результаты и обсуждение

Прежде всего, следует отметить, что исследовавшиеся группы пациентов не были идентичными: 1-ю группу составляли больные, перенесшие длительную ИВЛ вне зависимости от имеющихся клинических проявлений стеноза. Во 2-ю группу вошли пациенты с уже сформированным РСТ от II до IV степени сужения просвета трахеи и соответствующей клиникой. Соответственно, неодинаковыми оказались и результаты лечения.

Среди пациентов 1-й группы, прошедших диспансеризацию, стенозы трахеи выявлены у 18,8%, что соответствует данным литературы — от 6 до 21% [9, 10, 13—16]. При этом существенно, что начальные (отечные и грануляционные) стенозы выявлены в 1-й группе у 17 (60,7%) пациентов, а во 2-й группе таких форм стеноза не выявлялось. Ранняя диагностика и выявление начальных стадий стеноза трахеи до развития рубцовых процессов чрезвычайно важны для выбора тактики лечения и последующего его исхода, в частности восстановления просвета без применения обширных и травматичных вмешательств [2, 8, 9, 17]. Y. Jung и соавт. в качестве профилактики РСТ после длительной ИВЛ рекомендуют мониторинг состояния трахеи после экстубации с помощью бронхоскопии [16]. Однако пока схемы профилактики РСТ в России, по мнению В.Д. Паршина и соавт., не принесли желаемых результатов [2].

Эндоскопическое лечение как монотерапия при начальных фазах стеноза весьма эффективно, что показано в ряде публикаций. Так, К.К. Козлов и соавт. [18] указывают 85% эффективности эндоскопического лечения, A. Sarper и соавт. — 85% [9], G. Galluccio и соавт. — 96% [8].

У нас в 1-й группе больных оно было успешным у всех 17 больных с начальными фазами стеноза, что еще раз подчеркивает необходимость диспансеризации для пациентов, подвергшихся длительной ИВЛ.

У 7 больных из 1-й группы с грануляционно-фиброзным стенозом без трахеомаляции после нескольких процедур бужирования удалось добиться длительной стабилизации просвета трахеи на 2 года и более. Во 2-й группе у всех 85 пациентов, подвергнутых бужированию по поводу РСТ, удалось добиться стабилизации просвета трахеи и получить «выигрыш времени» для проведения последующих лечебных мероприятий. Продолжительность «светлых» промежутков после бужирования была от 7 до 20 сут. Осложнений не было. В 70 случаях после бужирования пациентам были выполнены ЭРПО, а в 15 — циркулярные резекции трахеи. Таким образом, не рассматривая бужирование как самостоятельный метод лечения РСТ, считаем, что в ограниченных случаях оно достаточно стойко восстанавливает просвет трахеи и практически незаменимо в ургентных ситуациях для временной дилатации просвета трахеи, позволяя избежать повторных трахеостомий, что подтверждается наблюдениями других авторов [4, 7, 8, 10, 13, 20, 21]. Сочетание бужирования с лазерным воздействием и криодеструкцией повышает эффективность лечения и готовит пациента к следующим этапам лечения [1, 4, 7, 13, 22]. В представленных в доступной нам литературе алгоритмах комплексное эндоскопическое лечение является стартовым в терапии начальных форм стенозов трахеи и эффективно при ограниченных процессах, при стенозе I степени, когда его протяженность не превышает 1 см [8, 9, 20, 22].

Из 70 больных, которым выполнены ЭРПО, у 24 (34,2%) удалось достичь выздоровления. Оценить результаты лечения 17 (24,2%) пациентов не представлялось возможным ввиду потери контакта с ними, 1 (1,42%) — умер от сопутствующего заболевания, 28 (40%) — пока остаются канюленосителями, наблюдение за ними продолжено.

После ЭРПО наблюдали следующие осложнения: перфорацию пищевода в шейном отделе в раннем послеоперационном периоде в 1 (1,42%) случае, которая зажила на фоне консервативной терапии. Рост грануляционной ткани на концах Т-образной трубки был отмечен в 27 (38,5%) случаях. Таким больным потребовалось эндоскопическое удаление грануляций и противовоспалительное лечение. Сужение ларинго-трахеофиссуры с последующей ее реконструкцией было выявлено у 8 (11,4%) пациентов.

В ходе циркулярных резекций трахеи интраоперационных осложнений не было. После циркулярной резекции трахеи осложнения случились у 16 пациентов, что составило 24,6% и соответствует данным литературы [7, 19]. Несостоятельность швов анастомоза возникла у 8 больных. Во всех этих случаях это произошло на передней стенке, которая у 6 пациентов благополучно зажила, у 2 — потребовалась временная установка Т-образного стента. В 1 таком случае несостоятельность сочеталась (или явилась результатом?) с нагноением раны и стерномедиастинитом. У 5 пациентов развился рестеноз, по поводу чего 1 больному пришлось выполнить повторную резекцию, а у 4 — просвет трахеи был успешно восстановлен путем эндоскопического лечения. Фатальным осложнением явилось аррозионное кровотечение в 2 случаях, сочетавшееся у 1 пациентки с нагноением раны (больная ВИЧ, IVB стадия). Послеоперационная летальность составила, таким образом, 2,7% (2 из 75 оперированных), что также соответствует данным литературы, по которым она варьирует от 1,0 до 18,2% [19].

Выводы

1. Эндоскопическое лечение (в сочетании с бужированием или без него) оказалось эффективным только у пациентов 1-й группы с начальными стадиями стеноза (отечная и грануляционная форма) и при грануляционно-фиброзном стенозе с I степенью сужения и протяженностью не более 1 см. Следовательно, только в этих случаях его можно рассматривать как самостоятельный вариант лечения.

2. Циркулярные резекции трахеи потребовались лишь у 4 (14,3%) больных 1-й группы, в то время как резекционная хирургия и ЭРПО во 2-й группе оказались необходимыми у всех пациентов.

3. При сформированном рубцовом стенозе трахеи эндоскопические методики являются вспомогательными и применяются как этап подготовки к хирургическому лечению.

4. Внедрение метода диспансерного наблюдения за больными, перенесшими длительную искусственную вентиляцию легких и трахеотомию, позволяет выявлять заболевание на стадии грануляций и умеренных дыхательных расстройств, своевременно проводить лечение, не допуская развития тяжелых форм стеноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.