Введение

В мировой и российской хирургии наиболее надежными критериями эффективности работы хирургической службы признаны показатели летальности. В сентябре 2022 г. под эгидой главного хирурга и эндоскописта Минздрава России акад. А.Ш. Ревишвили состоялся 14-й съезд хирургов Липецкой области, в рамках которого проведено рабочее совещание главных внештатных хирургов регионов Центрального федерального округа (ЦФО). В ходе совещания отмечено, что в последние 3 года Липецкая область по уровню хирургической помощи находится в десятке лучших в РФ [1]. Одним из важных моментов положительного результата являются снижение госпитальной летальности (ГЛ) при острых абдоминальных заболеваниях (ОАЗ) и активное внедрение эндоскопических технологий при других критических состояниях. Благодаря ежегодно публикуемой в РФ информации о результатах лечения хирургических больных признано, что хирурги достаточно хорошо изучили динамику летальности в цифрах, но пока мало изучены достоверные механизмы влияния на эти показатели [2, 3].

По данным литературы [4, 5], в мире выделяют множество причин ГЛ при ОАЗ. Много лет наука изучает эти причины, но условия их возникновения непостоянны. Возможно, именно поэтому большинство причин высокой ГЛ в хирургии статистически не доказано [6—9]. К наиболее выраженным причинам ГЛ можно условно отнести позднюю госпитализацию, критический возраст пациента, небольшую долю лапароскопических операций при ОАЗ, недостаточные возможности или отсутствие квалифицированных отделений анестезиологии и реанимации. Особый интерес представляет зависимость динамики ГЛ от уровня развития лапароскопической хирургии и количества выполненных лапароскопических операций (ЛСО) в регионах ЦФО [1, 10].

Цель исследования — изучить динамику ГЛ при ОАЗ в ЦФО и провести сравнительный статистический анализ эффективности лапароскопических и открытых операций.

Материал и методы

Проведен ретроспективный и проспективный анализ распространенности ЛСО при плановых и экстренных операциях по поводу хронических заболеваниях и ОАЗ. В исследование включены пациенты с абдоминальными хирургическими заболеваниями в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в хирургические отделения общего профиля в 84 регионах РФ с 2011 до 2021 г. Динамика внедрения ЛСО оценена на основании данных, полученных от главных хирургов ЦФО начиная с 2014 г.

Исследование проведено на основании метаданных, извлеченных из информационно-аналитического сборника со сведениями о работе хирургической службы РФ за 2017—2021 гг. [1, 5, 10—12]. Для оценки значимости долевых различий между группами сравнения рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Результаты

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют, что до 2019 г. показатель ГЛ мало менялся и оставался стабильным. Однако с 2019 по 2021 г. число умерших пациентов при ОАЗ в ЦФО значительно выросло и превысило 23 000.

Таблица 1. Динамика госпитальной летальности в ЦФО (2011—2021 гг.)

Таким образом, показатель ГЛ при ОАЗ имел тенденцию к росту в течение последних 3 лет и впервые за 10 лет подошел к 4%.

Обращает на себя внимание, что в плановой абдоминальной хирургии ГЛ значительно снизилась как в абсолютных, так и в относительных показателях (табл. 2). В экстренной хирургии по сравнению с предыдущими периодами наблюдения при относительном снижении числа пролеченных больных (162 005) значительно выросли абсолютное число умерших пациентов (до 5236) и показатель ГЛ (до 3,23%).

Таблица 2. Динамика госпитальной летальности при плановых и экстренных заболеваниях в ЦФО (2017—2021 гг.)

Различия в векторах трендов удалось выявить при сравнении двух 5-летних периодов наблюдения — с 2012 до 2016 г. и с 2017 до 2021 г. (табл. 3). По сравнению с первой пятилеткой ГЛ увеличилась на 0,52%. Эти различия статистически значимы и с учетом больших данных в абсолютных значениях число умерших пациентов за вторую пятилетку увеличилось более чем на 27 тыс.

Таблица 3. Динамика госпитальной летальности в ЦФО (5-летние сравнения)

Процесс роста ГЛ происходил постепенно и устойчиво уже с 2018 г. сначала в 5 отдельных регионах ЦФО (с 1,14 до 2,46%). В 2019 г. ГЛ увеличилась в 13 регионах, в 2020 г. — в 16 из 18 регионов, а в 2021 г. — тотально во всех регионах. Показатели роста ГЛ сопровождались пандемией, но ее влияние на ГЛ статистически достоверно не подтверждено и требует отдельного изучения.

Показатель ГЛ при ОАЗ за период с 2017 до 2021 г., несмотря на его колебания в промежутках, упорно поднимался и достиг известного максимума в 2021 г. (рис. 1).

Рис. 1. Тенденции в изменении величины ГЛ в ЦФО при ОАЗ (2017—2021 гг.).

Это произошло во всех рассматриваемых случаях (рис. 2). Однако при остром аппендиците, остром холецистите и остром панкреатите ГЛ выросла на 0,07, 0,08 и 0,8% соответственно. А вот при прободной язве ГЛ росла ежегодно — от 0,48% в 2018 г. до 5,41% в 2021 г. В сложившейся ситуации необходимы ее комплексный глубокий анализ и разработка мер, соответствующих действующим реалиям для остановки дальнейшего роста ГЛ в масштабах ЦФО.

Рис. 2. ГЛ в ЦФО при отдельных ОАЗ (2017—2021 гг.).

ОА — острый аппендицит, ОП — острый панкреатит, ПЯ — прободная язва, ОХ — острый холецистит.

Представленные выше тренды характерны не только для 4 нозологических форм ОАЗ.

На рис. 3 показана динамика ГЛ за 5 лет наблюдения в традиционно контролируемой нами группе ОАЗ. Наибольшие изменения произошли при прободной язве и острой кишечной непроходимости. На 3-м месте по росту ГЛ язвенное гастродуоденальное кровотечение. ГЛ при четырех других нозологических формах ОАЗ ниже, но имеет общую тенденцию к росту.

Рис. 3. Динамика госпитальной летальности в ЦФО при ОАЗ (2017—2021 гг.)

Анализ внедрения ЛСО при ОАЗ в ЦФО за 5 лет показал различия в динамике этого процесса в зависимости от характера заболевания (рис. 4). Наиболее активное применение ЛСО отмечено при остром холецистите — в среднем до 81%.

Рис. 4. Динамика внедрения лапароскопических операций в ЦФО при ОАЗ (2017—2021 гг.).

Особое внимание привлекают результаты группы больных в категории «лапароскопическая операция и острый холецистит», так как диапазон применения результатов в регионах ЦФО очень широк и варьирует от 20,72 до 96,40%. Значительно менее активны процессы внедрения ЛСО при других ОАЗ. Мы оценили влияние внедрения ЛСО на ГЛ при остром холецистите за 2020 и 2021 гг. (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Анализ метаданных ГЛ при остром холецистите в 2020 г.

Примечание. Здесь и в табл. 5: ЧПБ — число пролеченных больных, ЧУБ — число умерших больных.

Таблица 5. Анализ метаданных ГЛ при остром холецистите в 2021 г.

Для этого определили средний показатель ЛСО в ЦФО в 2020 г. — 77,5%. Исходя из этого, регионы разделили на 2 кластера. В 1-й группе степень внедрения ЛСО была выше среднего, т.е. выше 77,5%. Во 2-й группе показатели ЛСО были ниже 77,5%. Представленные результаты показали, что при менее интенсивном внедрении ЛСО ГЛ составила 1,25% (правая часть табл. 4); при более интенсивном применении ЛСО ГЛ не превысила 0,64% (левая часть табл. 4). Разница полученных показателей статистически значима, что позволяет признать результат исследования достоверным.

В 2021 г. ситуация существенным образом не изменилась (см. табл. 5). При среднем показателе ЛСО в ЦФО на уровне 81,10% наблюдается четкое разделение регионов на 2 группы. В 1-й группе, где уровень внедрения ЛСО превышает установленное среднее значение, ГЛ при остром холецистите составила 0,52%, во 2-й группе — 1,16%.

Для изучения эффективности внедрения ЛСО мы использовали кривую зрелости технологий the Hype Cycle с оценкой времени и соответствующей степени внедрения ЛСО по оси абсцисс и ожидания результатов от динамики показателя госпитальной летальности в конкретные периоды внедрения ЛСО по оси ординат (рис. 5).

Рис. 5. Фактическое внедрение лапароскопических операций в ЦФО по отдельным острым абдоминальным заболеваниям.

Обсуждение

Согласно фактическому состоянию в ЦФО, только лапароскопическая холецистэктомия находится на плато продуктивности — 71—81% (см. рис. 5). На этом этапе абсолютное количество лапароскопических холецистэктомий и число умерших пациентов существенно не меняются. Применение ЛСО при прободной язве находится на этапах «освоение» и «разочарование», т.е. в стадии стагнации. Судить об этом мы можем на основании частоты применения технологии: при прободной язве это диапазон показателей от 6 до 21%. Здесь стадия стагнации характеризуется отсутствием динамики в количестве ЛСО выше указанных чисел. Острый аппендицит находится на плато «просвещение», что характеризуется нестабильным изменением количества ЛСО и отсутствием динамики в увеличении числа пролеченных пациентов. Показатель ГЛ меняется из-за снижения общего числа пролеченных пациентов. Однако ГЛ за 5-летие при экстренных операциях имеет общую тенденцию к росту.

Заключение

В ходе оценки динамики ЛСО по методике кривой зрелости при различных ОАЗ по количеству субъектов ЦФО, вовлеченных в сравнительный процесс, сделано следующее заключение. При остром аппендиците 72,2% регионов находятся в стадии стагнации на этапе «освоение» или «разочарование» и технология лапароскопической аппендэктомии развивается очень слабо. При прободной язве наблюдаем ту же ситуацию, только с увеличением количества регионов до 17 (94,4%). Активно применяется лапароскопическая технология оперирования только в 1 регионе. Совсем другая ситуация при остром холецистите, так как на плато продуктивности вышли 14 (77,78%) регионов. Однако и здесь 4 (22,23%) региона находятся в стагнации или в начале перехода к стадии «просвещение». Из всего изложенного следует, что слабая интенсивность развития и применения ЛСО при ОАЗ является препятствием в снижении ГЛ в 17 из 18 регионов ЦФО. Следует признать перспективным в снижении показателей ГЛ при остром аппендиците, прободной язве, остром холецистите постепенное ежегодное увеличение количества ЛСО и их техническое совершенствование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.