Введение
Идея установки гастростомы чрескожным эндоскопическим путем впервые возникла в 1979 г. у двух коллег — эндоскопического хирурга J. Ponsky из Университетского госпиталя и детского хирурга M. Gauderer из детского госпиталя в Кливленде, Огайо. Среди пациентов M. Gauderer были дети в возрасте от 4 мес до 18 лет с различными неврологическими нарушениями, в связи с которыми возможность приема пищи per os была затруднена или невозможна. Потребность в длительной нутритивной поддержке через назогастральный зонд и вытекающие из этого осложнения требовали разработки и внедрения иного метода доставки пищи в желудок. При этом установка гастростомы открытым путем была ограничена тяжелым состоянием пациентов и их высоким анестезиологическим риском [1].
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) в настоящее время является «золотым стандартом» обеспечения длительного энтерального доступа, необходимого для питания пациентов с орофарингеальными неврологическими расстройствами на фоне таких состояний, как инсульт, черепно-мозговые травмы, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона и др. [2—6]. Известно, что для традиционных методов открытой гастростомии, сформированной через лапаротомный доступ, характерно довольно большое (от 6 до 58,2%) количество осложнений, частота которых достоверно ниже после ЧЭГ [7—11].
Метод является «золотым стандартом» формирования гастростомы для питания пациентов с орофарингеальными неврологическими расстройствами, что связано с меньшей частотой послеоперационных осложнений, обусловленной малой травматичностью доступа и временем операции [12, 13]. Тем не менее даже при использовании эндоскопической методики осложнения наблюдают в 8,7% случаев и в 2% случаев наступает летальный исход, что требует поиска технических решений позволяющих улучшить результаты [1, 12—15]. Одним из важнейших факторов снижения количества послеоперационных осложнений является создание герметичности между гастростомой и брюшной полостью вплоть до формирования рубцовой ткани в области гастростомического канала [16—18]. Для профилактики несостоятельности соустья в раннем послеоперационном периоде нами предложена методика ЧЭГ с гастропексией.
Цель исследования — разработка эффективного метода формирования ЧЭГ с использованием технологии гастропексии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 260 пациентов реанимационного профиля с дисфагией центрального генеза, проходивших лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2010—2020 гг. Средний возраст больных составил 53,1±15,6 года (медиана 57,4 года; интервал от 18 до 83 лет). Мужчин было 148 (56,9%), женщин — 112 (43,1%).
Критерии отбора больных в исследование:
— возраст 18 лет и более;
— наличие синдрома дисфагии центрального генеза;
— формирование гастростомы через эндоскопический доступ;
— нахождение пациента на момент выполнения ЧЭГ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии по тяжести состояния.
С 2014 г. нами предложено использование гастропексии при выполнении ЧЭГ. Для оценки ее эффективности к 1-й группе (группа исследования) было отнесено 50 больных, которым выполнена ЧЭГ с гастропексией, ко 2-й (группа сравнения) — 210 пациентов, перенесших ЧЭГ по стандартной методике без фиксации передней стенки желудка к брюшной стенке.
В основную группу вошли пациенты с нарушением кровоснабжения головного мозга по ишемическому (24/48%) и геморрагическому (16/32%) типам — 80% всех больных основной группы. Самой малочисленной (6%) группой пациентов, которые нуждались в выполнении ЧЭГ, были больные со сформировавшимися трахеопищеводными свищами вследствие пролежней в зоне стояния назогастрального зонда (табл. 1). В группе сравнения распределение по диагнозу основного заболевания выглядело следующим образом: наибольшую часть составили пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (34,75%), второй по численности группой были пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) — 29,05% (табл. 2).
Таблица 1. Распределение больных основной группы в зависимости от основного диагноза
| Основное заболевание | Мужчины | Женщины | Возраст, годы (медиана; МИ) | Всего больных | |
| абс. | % | ||||
| ЧМТ с синдромом дисфагии | 5 | 2 | 41 (18,2; 59,5) | 7 | 14 |
| ОНМК по ишемическому типу | 13 | 11 | 69,5 (43,6; 72,4) | 24 | 48 |
| ОНМК по геморрагическому типу | 9 | 7 | 64 (53; 83) | 16 | 32 |
| Трахеопищеводный свищ | 2 | 1 | 47 (40; 68) | 3 | 6 |
| Итого | 29 | 21 | 57,4 (18; 83) | 50 | 100 |
Таблица 2. Распределение больных группы сравнения в зависимости от основного диагноза
| Основное заболевание | Мужчины | Женщины | Возраст, годы (медиана; МИ) | Всего больных | |
| абс. | % | ||||
| ЧМТ с синдромом дисфагии | 34 | 27 | 36 (21; 58,1) | 61 | 29,05 |
| ОНМК по ишемическому типу | 42 | 31 | 68 (45,4; 78,3) | 73 | 34,75 |
| ОНМК по геморрагическому типу | 30 | 26 | 62 (43,2; 75,7) | 56 | 26,7 |
| Трахеопищеводные свищи | 13 | 7 | 51 (35; 67,5) | 20 | 9,5 |
| Итого | 119 | 91 | 48,4 (21; 78) | 210 | 100 |
На момент выполнения операции в основной группе 32 (64%) пациента находились в состоянии средней степени тяжести и 18 (36%) — в тяжелом. В персистирующем вегетативном состоянии находились 8 (16%) больных. В группе сравнения состояние средней степени тяжести наблюдали у 151 (71,9%) пациента, тяжелое — у 59 (28,1%), из них 34 (16,2%) находились в коме.
Анализ сроков проведения ЧЭГ от момента начала заболевания (с момента развития симптомов дисфагии) показал, что медиана времени, в которое было проведено наибольшее количество операций в основной группе, составила 23,4 сут (ДИ 13,5; 53,5). У 68% пациентов ЧЭГ выполнили в сроки от 21 до 35 сут, что соответствует критериям выбора времени формирования гастростомы у пациентов с синдромом стойкой дисфагии. В группе сравнения медиана времени проведения ЧЭГ составила 22,7 сут, у 87% пациентов операция проведена в сроки от 21 до 37 сут. При этом у всех больных, включенных в исследование, энтеральное питание в начале госпитализации инициировалось с применением консервативных методов для осуществления доступа к пищеварительному тракту через назогастральный или назоинтестинальный зонд.
Показаниями для выполнения ЧЭГ являлись нарушение функции глотания, тяжелое состояние пациента, в том числе тяжелые неврологические расстройства с орофарингеальной дисфункцией, требующей проведения длительной нутриционной поддержки. Операции выполняли под общим обезболиванием по стандартной методике с использованием техники «на себя» по Gauderer—Ponsky. С 2014 г. при формировании гастростомы стали дополнительно применять гастропексию с использованием устройства для гастропексии Gastropexy Device II Freka Pexact.
Абсолютные противопоказания к ЧЭГ с гастропексией аналогичны ЧЭГ без фиксации стенки желудка, однако существуют условия, ограничивающие ее применение, увеличивающие целесообразность выбора традиционной методики. Критерии приведены в табл. 3. К ним относятся толщина передней брюшной стенки, прилегающей к передней поверхности желудка, >7 см, а также отсутствие адекватной диафаноскопии передней брюшной стенки при ЭГДС, которые не позволяют безопасно использовать Gastropexy Device II Freka Pexact (в таких случаях использовали авторскую методику, применяя специальную трансдермальную иглу с подпружинным механизмом безопасности). Еще одним фактором, ограничивающим применение ЧЭГ с гастропексией, являлись относительные противопоказания: гипокоагуляция (риск внутриабдоминального кровотечения, гематомы стенки желудка и передней брюшной стенки) и отсутствие необходимой «площадки» стенки желудка для наложения фиксирующих швов.
Таблица 3. Критерии выбора методики ЧЭГ с гастропексией или без нее у пациентов реанимационного профиля с дисфагией центрального генеза
| Критерий | ЧЭГ с гастропексией | ЧЭГ без гастропексии |
| Гипоальбуминемия (<30 г/л) | ||
| Истощение, кахексия (ИМТ <16—17 кг/м2) | ||
| Гипокоагуляция (МНО >2,5; АЧТВ <21 с) | ||
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | ||
| Толщина передней брюшной стенки, прилегающей к передней поверхности желудка, >7 см | Выбор невозможен! | |
| Отсутствие необходимой «площадки» для выполнения гастропексии | ||
| Больному противопоказано проведение ЧЭГ вследствие отсутствия диафаноскопии при ЭГДС (перенесенные ранее оперативные вмешательства) | Выбор невозможен! | |
| Высокий риск развития местных гнойно-септических осложнений вследствие наличия некомпенсированного сахарного диабета |
Примечание. — выбор предпочтителен, — выбор не оправдан.
В 1-е сутки послеоперационного периода обязательно проведение УЗИ. Кроме того, всем пациентам выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки в день процедуры или на следующий день после нее, чтобы проверить положение трубки, а также обнаружить любые осложнения, такие как пневмоперитонеум, аспирационная пневмония и кишечная непроходимость. При обнаружении каких-либо осложнений проводили дальнейшее визуализирующее исследование или последующую рентгенографию.
Послеоперационное ведение больных осуществляли с использованием стандартного протокола. Для профилактики закупорки гастростомической трубки после каждого введения смеси необходимо промывание гастростомы 20 мл кипяченой воды. Для профилактики развития бампер-синдрома (это миграция диска для внутренней фиксации в толщу передней брюшной стенки по направлению к коже с дальнейшей эпителизацией и закрытием просвета трубки) 1 раз в 2—4 дня, ослабив крепление фиксирующей пластины, поворачивали гастростомическую трубку вокруг своей оси на 360°, двигая его при этом вперед—назад на 1—2 см.
Проанализированы также результаты. полученные в 1-й месяц после проведения эндоскопической операции. Сравнительный анализ степени переносимости ЧЭГ с гастропексией и без нее проведен по следующим параметрам: продолжительность вмешательства; темп и характер изменений клинико-лабораторных показателей; функциональные ограничения и дискомфорт в области сформированной гастростомы; структура и тяжесть послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo (2004). Осложнения были разделены на две группы в зависимости от времени возникновения. Ранние осложнения определяли как развившиеся до 7 сут включительно после ЧЭГ, поздние — как возникшие после 7 сут после процедуры. Кроме того, оценивали исход госпитализации и уровень 30-дневной летальности в обеих группах.
Проведенное исследование одобрено локальным Этическим комитетом НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации 1975 г.
Статистическая обработка данных проведена с учетом характера их распределения. При низкой вероятности нормальности распределения признака применены непараметрические критерии (Student’s, Mann—Whitney U и χ2). Однофакторный анализ непрерывных переменных выполнен с помощью однофакторного и многофакторного анализа с использованием регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Различия признаны достоверными при уровне значимости p≤0,05.
Результаты
Сравнение данных продолжительности операции с гастропексией и без нее показало, что медиана времени хирургического вмешательства при гастростомии с гастропексией составила 22,3 мин (13; 55). В группе больных со стандартной ЧЭГ время операции в среднем составило 16,9 мин (6,5; 100) (χ2=0,651, p=0,23). В исследуемых группах время операции статистически не различалось у пациентов. Таким образом, дополнение ЧЭГ гастропексией при техническом оснащении и квалификации эндоскопической бригады статистически значимо не пролонгирует вмешательство, что существенно для пациентов, находящихся в отделении реанимации с повреждением головного мозга.
Для оценки эффективности ЧЭГ с гастропексией и без нее проанализированы послеоперационные осложнения.
В основной группе осложнения развились у 2 (4%) пациентов, в группе сравнения — у 29 (13,8%). Частота данных осложнений среди всех обследованных пациентов (n=260) представлена в табл. 4.
Таблица 4. Частота осложнений, возникших после проведения ЧЭГ
| Осложнение | Количество осложнений |
| Миграция гастростомы | 5 (16%) |
| Перитонит | 3 (10%) |
| Пневмоперитонеум | 7 (22%) |
| Бампер-синдром | 2 (7%) |
| Формирование грануляций в области гастростомы | 5 (16,1%) |
| Перфорация язвы желудка | 2 (7%) (1 пациент из основной группы) |
| Кровотечение | 1 (3%) |
| Подслизистая гематома стенки желудка | 1 (3%) наблюдение среди пациентов основной группы |
| Нагноение раны | 5 (16%) |
| Всего | 31 (100%) |
Послеоперационные осложнения в группах согласно классификации Clavien—Dindo (2004) представлены в табл. 5. При этом использование гастропексии при гастростомии достоверно уменьшало частоту развития послеоперационных (p=0,045) и тяжелых (IIIa степени и выше) осложнений (χ2=3,701, p=0,046).
Таблица 5. Распределение пациентов в сравниваемых группах в зависимости от тяжести послеоперационных осложнений
| Степень тяжести осложнения согласно классификации Clavien —Dindo | Основная группа (n=2) | Группа сравнения (n=29) |
| I—II | 1 (3,2%) | 12 (38,7%) |
| IIIa | — | 13 (41,9%) |
| IIIb | 1 (3,2%) | 3 (9,7%) |
| IVa | — | 1 (3,2%) |
| IVb | — | — |
| V | — | — |
| Всего | 2 (6,5%) | 29 (93,5%) |
| χ2=3,701, p=0,046 | ||
Среди пациентов с гастропексией у 2 выявлены послеоперационные осложнения. У пациента с перфорацией язвы желудка, расположенной дистальнее места наложенной гастростомы, произведена лапаротомия, регастростомия по Кадеру. Второму пациенту с возникшей подслизистой гематомой на фоне гипокоагуляции продолжили консервативное лечение и создали временную компрессию между наружным и внутренним упором гастростомической трубки. Динамическое эндоскопическое обследование показало разрешение этого осложнения.
В группе сравнения в связи с возникшими осложнениями у 5 пациентов после ЧЭГ произведена эндоскопическая регастростомия. При формировании ЧЭГ в 1 случае наблюдали кровотечение из поврежденного сосуда подкожно-жировой клетчатки в месте кожного разреза. Кровотечение остановлено натяжением наружного упора гастростомической трубки.
В связи с травматической дислокацией гастростомы, ее несостоятельностью и развитием перитонита у 2 больных произведена лапаротомия с последующей регастростомией, у 4 — лапаротомия или лапароскопически-ассистированная регастростомия с гастропексией, санация брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. Видеолапароскопическая эндофотография: выявлено негерметичное прилегание области гастростомы к передней брюшной стенке, где визуализируется гастростомическая канюля.
При возникновении желудочного кровотечения в 1 случае успешно выполнен эндоскопический гемостаз.
Нагноение послеоперационной раны у пациентов с избыточной массой тела возникли из-за подтекания желудочного содержимого параллельно гастростомической трубке. При этом периоперационную антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию в послеоперационном периоде проводили во всех случаях.
Диагностированный в 7 наблюдениях после ЧЭГ пневмоперитонеум не требовал дополнительных лечебных мероприятий, кроме динамического контроля состояния, и разрешился самостоятельно.
У 2 больных развился бампер-синдром, что ассоциировано с избыточным давлением внутреннего и наружного фиксаторов гастростомической трубки. Бампер-синдром развился в обоих случаях через 2 нед после вмешательства и потребовал удаления гастростомической трубки с повторным эндоскопическим вмешательством (рис. 2). При этом трубку, вызвавшую бампер-синдром, удалили через ротовую полость, после чего сформировали новую ЧЭГ по pull-методике. В обоих случаях прохождения внутреннего бампера до подкожной клетчатки не определено.
Рис. 2. Эндоскопическое фото. Бампер-синдром.
Средняя продолжительность наблюдения пациентов, включенных в исследование, составила 47±13,5 сут, у всех выживших (206/79,2%) пациентов проведено сравнение ряда клинико-лабораторных данных через 1 мес после ЧЭГ.
Лабораторные параметры до ЧЭГ сравнивали с результатами спустя 1 мес. Тестируемые биохимические показатели показали статистически значимую тенденцию к увеличению значений после установки гастростомической трубки. Данные приведены в табл. 6 и на рис. 3.
Таблица 6. Сравнение лабораторных данных перед ЧЭГ и спустя 1 мес после нее (среднее±стандартное отклонение)
| Параметр | До ЧЭГ | После ЧЭГ | p |
| Лейкоциты, ×109/л | 7,4±3,5 | 6,1±3,8 | 0,041* |
| Гемоглобин, г/л | 119±10,6 | 123±7,1 | 0,367 |
| Тромбоциты, ×109/л | 140±26 | 145±29 | 0,674 |
| Альбумин, г/л | 29±5,4 | 36±6,4 | 0,0012* |
| С-реактивный белок, мг /л | 3,9±2,6 | 3,1±2,0 | 0,024* |
Рис. 3. Динамика лабораторных данных пациентов, которым проводили ЧЭГ, с учетом наиболее значимых изменений (в % от исходного уровня).
Так как ЧЭГ является этапом комплексного лечения реанимационных пациентов с синдромом дисфагии, то при сравнении отдаленных результатов данные были объединены и рассмотрены в динамике. Комплексная терапия обследованных больных, дополненная адекватным энтеральным питанием и поступлением нутриентов посредством ЧЭГ, способствовала заживлению пролежней, снижению воспалительного иммунного ответа и приводила к биохимическим изменениям, которые могут отражать улучшение питания и репаративных процессов.
У 12 (42,9%) из 28 пациентов, у которых наблюдали пролежни до операции, отмечено полное заживление трофических дефектов мягких тканей. Только у 16 (7,7%) пациентов из 206 во время наблюдения появились пролежни de novo.
Проведение ЧЭГ ассоциировалось с нормализацией уровня лейкоцитов (p=0,041), С-реактивного белка (p=0,024) и альбумина сыворотки крови (p=0,0012).
Анализировали также исход госпитализации и уровень 30-дневной летальности в обеих группах (рис. 4). В зависимости от того, применяли гастропексию или нет, соотношение выписанных/умерших пациентов достоверно не различалось (χ2=1,967, p=0,161).
Рис. 4. Исходы госпитализации пациентов, которым проводили ЧЭГ.
Уровень 30-дневной летальности в обеих группах составил 20,8%, что связано с тяжестью включенных больных в исследование. Необходимо отметить, что ни в одном случае проведение ЧЭГ не было непосредственной причиной летального исхода, однако в 2,9% случаев осложнения ЧЭГ усугубили течение основного заболевания.
Удаление гастростомической трубки после восстановления функции глотания выполнено у 80 (30,7%) пациентов с последующим переводом в отделение терапевтического профиля.
Обсуждение
В настоящее время очевидно, что в лечении тяжелобольных и пострадавших как терапевтического, так и хирургического профиля одно из ведущих мест занимают коррекция метаболических расстройств и адекватное восполнение энергопластических потребностей организма методами искусственного питания [8, 9]. Неврологические заболевания и злокачественные новообразования были наиболее частыми показаниями для проведения ЧЭГ [1, 2].
Несмотря на длительный период применения описанной эндоскопической методики, продолжается обсуждение безопасности ее применения при различных системных состояниях организма больного и антитромботической терапии [5, 7, 14, 16]. Осложнения ЧЭГ встречаются редко, большинство из них можно предотвратить с помощью соответствующего ухода [5, 14, 19].
В исследовании, в котором оценивали 30-дневную летальность и частоту осложнений, ассоциированных с формированием гастростомы и гастроеюностомы под рентгенологическим контролем с использованием однократной пункции, гастропексии с двойным швом и техники отслаивания интродьюсера, 559 пациентам произвели гастростомию (n=86) или гастроеюностомию (n=473). Всем пациентам выполнена гастростомия push-методом с гастропексией при помощи T-образных анкерных швов. Первичный технический успех составил 100%, общая частота осложнений — 12,3%, летальность — 0,7% (4 случая). Результаты статистической обработки данных показали тенденцию к более высокому уровню 30-дневных малых осложнений в группе гастроеюностомии (11,8% против 4,7%; p=0,057), но не отмечено значительных различий между группами в отношении тяжелых осложнений (1,7% против 1,2%; p=1,0). Авторы делают вывод, что риск развития осложнений снижается при использовании push-метода с гастропексией [23].
Дополнение гастропексией ЧЭГ позволило снизить риски развития послеоперационных осложнений (p=0,045) и тяжелых осложнений по классификации Clavien—Dindo (χ2=3,701, p=0,046).
По данным D. Lima и соавт., у пациентов, которым установили гастростомическую трубку для длительного питания, анемия и предшествующая проведению операции госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии были предикторами летального исхода в течение 1 мес после операции. Таким образом, по мнению исследователей, эти факторы могут побудить врачей отказаться от выставления показаний к ЧЭГ [23].
Уровень 30-дневной летальности в обеих анализируемых группах составил 20,8%, что связано с тяжестью состояния включенных в исследование пациентов. У 12 (42,9%) из 28 пациентов с наличием пролежней до операции отмечено полное заживление трофических дефектов мягких тканей. Только у 16 (7,7%) из 206 пациентов во время наблюдения в отдаленном периоде появились пролежни de novo. Проведение ЧЭГ ассоциировалось с нормализацией уровня лейкоцитов (p=0,041), С-реактивного белка (p=0,024) и альбумина сыворотки крови (p=0,0012).
Текущее исследование имеет несколько ограничений, в основном связанных с преимущественным использованием методики ЧЭГ без гастропексии. Основным ограничением этого исследования является ретроспективный характер анализа; кроме того, оно проводилось в одном лечебном учреждении. Неотъемлемым ограничением оценки частоты осложнений является и число пациентов, которым выполняли гастропексию (n=50), несмотря на то, что в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского один из самых высоких показателей ургентной хирургии в стране. Кроме того, настоящая выборка довольно неоднородна, так как включила как пациентов с ЧМТ, так и больных с ОНМК.
Заключение
При ЧЭГ с гастропексией меньше осложнений по сравнению с традиционной методикой. Послеоперационные осложнения наблюдали у 11,9% оперированных пациентов, при этом дополнение операции гастропексией снизило частоту развития осложнений в основной группе до 4%. Дополнение операции этапом гастропексии снижает риски формирования несостоятельности гастростомы. В общей сложности 64,5% послеоперационных осложнений развилось в ранний послеоперационный период, что соответствует данным литературы. Это обстоятельство обусловливает необходимость особо тщательного ухода за пациентами и мониторинга их состояния именно в 1-ю неделю после ЧЭГ с целью избежания осложнений и как можно более раннего их купирования в случае возникновения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гурциев М.Х., Петриков С.С., Ярцев П.А.
Сбор и обработка материала — Гурциев М.Х., Тетерин Ю.С., Жариков Ю.О.
Статистическая обработка — Жариков Ю.О., Гурциев М.Х.
Написание текста — Гурциев М.Х., Жариков Ю.О.
Редактирование — Петриков С.С., Ярцев П.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.