Предоперационная лучевая навигация в определении хирургической тактики при эхинококкозе печени

Несмотря на то что ВОЗ включила эхинококкоз в число заболеваний, которые должны быть ликвидированы к 2050 г., заболеваемость эхинококкозом в ряде областей доходит до 10% от общего числа населения [1, 2]. Данная тенденция обусловлена во-многом миграционными волнами населения, переходом сельского населения в более крупные города и мегаполисы. В Москве, по данным Департамента здравоохранения, также отмечается устойчивый рост заболеваемости эхинококкозом печени [3].

Этиология эхинококкоза хорошо изучена: биогельминт E. granulosus приводит к развитию одной или множества эхинококковых кист, при этом наиболее частой локализацией кист является печень [4, 5].

В настоящее время в мировой литературе отсутствуют четкие рекомендации и руководства, регламентирующие объем хирургического вмешательства в той или иной клинической ситуации.

С учетом разнообразия хирургических техник зачастую недостаточно радикальных хирургических вмешательств, сопряженных, с одной стороны, повышенным риском послеоперационных осложнений и летальности, с другой стороны, неудовлетворительными отдаленным результатами, хирургам необходимы понимание особенностей роста эхинококковых кист, правильная интерпретация результатов лучевых методов диагностики для верного выбора объема хирургического вмешательства. Данной проблеме и посвящено наше исследование.

В хирургической клинике Боткинской больницы проведено клинико-инструментальное исследование, позволившее сформулировать технологию моделирования эхинококкового поражения печени. В работе проанализированы результаты обследования 264 пациентов, находившихся в клинике в период с 2007 по 2021 г. Средний возраст больных составил 53,7 (18—85) года. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Распределение пациентов возрасту ближе к нормальному (рис. 1). Возраст больных варьировал от 18 до 90 (45±3,4) лет. У 180 (68,1%) пациентов эхинококковые кисты были случайной находкой и протекали бессимптомно.

Как видно из рис. 1, в исследовании преобладали пациенты молодого и среднего возраста по ВОЗ, что, по всей видимости, связано с характером заболевания, более тщательным скринингом, а также с элементами трудовых миграционных волн (см. рис. 1). Пациентов также разделили по принадлежности к той или иной стадии паразитарного процесса по ВОЗ. В исследовании преобладали пациенты с активными эхинококковыми кистами II и III стадий по ВОЗ [6].

Рис. 1. Распределение исследуемых пациентов по возрастному, половому составу и стадии эхинококкового процесса по ВОЗ.

Пациенты распределены на 2 группы: с 2007 по 2016 г. и с 2017 по 2021 г. Такое распределение обусловлено изменением парадигмы и подходов к лечению пациентов с эхинококкозом печени — использование технологии диагностического моделирования у больных 2-й группы.

Основной критерий включения в исследование: пациенты старше 18 лет, госпитализированные в отделение гепатопанкреатобилианой хирургии Боткинской больницы с инструментальной картиной эхинококкоза печени.

Клиническая картина включала жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье — 47 (17,8%) больных. Кроме того, 10 (3,6%) пациентов жаловались на тошноту. Механическая желтуха отмечена у 3 (1,1%) больных.

Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование, включившее серодиагностику по выявлению титра антител IgG к эхинококку. Для определения локализации, числа, размеров образований в печени, анатомического соотношения кистозных структур с кровеносными сосудами печени выполняли УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, а также МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (до 2011 г., как правило, в нативном режиме).

Во 2-й группе пациентов с 2017 по 2021 г. в ходе усовершенствования протокола диагностики больных с эхинококкозом печени обязательным пунктом предоперационной диагностики стала МСКТ органов брюшной полости в многофазном режиме.

С целью исключения вовлеченности желчных структур в эхинококковую кисту, использовали магнитно-резонансную томографию в режиме холангиопанкреатографии (МРХПГ). В плане дифференциальной диагностики с другими кистозными образованиями печени — МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

При планировании расширенных резекций печени рассчитывали функциональный объем остающейся части печени с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ).

Распределение больных на подгруппы в группе 1 было связано с примененным способом лечения паразитарных кист. В подгруппу 1.1 вошли 23 больных, которым проводили консервативную терапию. Подгруппа 1.2 включила 22 пациента, которым по ряду причин выполнили открытую эхинококкэктомию. В подгруппу 1.3 включены 44 больных, которым выполнено хирургическое лечение в объеме перицистэктомии, в подгруппу 1.4 — 58 пациентов, которым проведены резекционные вмешательства на печени (правосторонняя гемигепатэктомия в различных вариантах).

На основе комплексного анализа результатов диагностики и лечения пациентов 1-й группы сформулирована технология диагностического моделирования, позволившая еще на предоперационном этапе определить способ и объем хирургического вмешательства.

В зависимости от способа лечения пациенты 2-й группы разделены на следующие подгруппы: 71 пациент, перенесший перицистэктомию, 13 пациентов, перенесших гемигепатэктомию, 33 пациента, у которых применены методики физического воздействия на эхинококковые кисты (PAIR, РЧА, СВЧ).

Первым этапом ретроспективного клинического исследования стала оценка результатов применения различных диагностических методик с целью разработки критериев диагностического моделирования эхинококкоза печени. В ретроспективной группе высокоинформативные методы исследования (чувствительность более 90%) выполнены лишь у 44,9% пациентов, которым в предоперационном периоде выполнили МСКТ органов брюшной полости в многофазном режиме либо МРТ органов брюшной полости с контрастированием. Результаты этих исследований позволили провести анализ показаний к выбору способов оперативного вмешательства в этих группах пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Показания к выбору способа лечения у больных 1-й группы

При анализе полученных данных обращает внимание, что в подгруппе 1.1 показанием к проведению консервативной терапии служили единичные кисты (69,6%) размером до 5 см (95,7%), без признаков инфицирования (100%), относящиеся к классификации СЕ1 по ВОЗ (95,7%).

Анализ полученных данных в подгруппе 1.2 (открытые эхинококкэктомии) позволяет сделать вывод, что показаниями к открытой эхинококкэктомии служили единичная киста размером более 10 см (91 и 86,4% соответственно), прилежащая к основным стволам печеночных вен (77,2%), в половине случаев относящаяся к типу СЕ3 (11; 50%).

В подгруппе 1.3 (перицистэктомия) показаниями для выполнения операции служили 1 или 2 кисты размером от 5 до 10 см (54,4 и 61,4%) с преимущественным типом СЕ3 по ВОЗ (70,5%).

Подгруппа 1.4 (гемигепатэктомия) характеризовалась наличием множественных кист (55,2%), как правило размером 5—10 см (53,4%) с прилежанием к крупным сосудистым венозным структурам (более 36,2%), зачастую в одной доле печени, что, по всей видимости, не позволяло выполнить паренхимосберегающее вмешательство.

Полученные данные позволили сформулировать саму концепцию диагностического моделирования хирургического лечения кистозного эхинококкоза печени, о чем будет сказано ниже.

С целью комплексной оценки результатов лечения больных, перенесших лапаротомные вмешательства, проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов (табл. 2). У пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию, отмечена довольно высокая доля общехирургических осложнений III и более высоких категорий — 77,2%, при этом у больных после перицист- и гемигепатэктомии частота таких событий составила 27,2 и 51% соответственно.

Таблица 2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ретроспективной группы (n=117)

Примечание. *ISGLS — классификация степени тяжести пострезекционной печеночной недостаточности по ISGLS.

Как видно из представленных данных, применение резекционного способа лечения у пациентов подгруппы 1.4 было сопряжено со значительно большим количеством специфических послеоперационных осложнений и летальностью (48,3 и 8,6%) при низкой частоте рецидивирования паразитарного процесса (2,2% против 57,1% в группе открытых эхинококкэктомий). Таким образом, увеличение объема хирургического вмешательства при эхинококкозе печени влекло за собой рост как частоты послеоперационных осложнений, так и послеоперационной летальности, как правило, за счет развития острой пострезекционной печеночной недостаточности.

Оценивая неудовлетворительные результаты лечения больных 1-й группы, можно сделать вывод о том, что количество осложнений, летальность и частота рецидивов находились в прямой зависимости от объема выбранного хирургического вмешательства. Однако отсутствие четких показаний к применению того или иного способа лечения в зависимости от стадии и локализации эхинококкового процесса, а также без учета клинико-инструментальных изменений приводило к выбору неэффекктивного либо излишне травматичного варианта операции.

Исходя из неудовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ретроспективной группы, мы обосновали технологию диагностического моделирования, учитывающую не только сонографическую стадию паразитарного процесса по ВОЗ, мнение отдельно взятого хирурга, тактические подходы в отдельно взятой клинике, но и количество кистозных образований, объем пораженной паренхимы печени, локализацию, прилежание к крупным сосудистым структурам и желчным протокам.

Проведен сравнительный анализ данных УЗИ, МСКТ, МРТ, ОФЭКТ/КТ, интраоперационных находок. Полученные данные дополнены результатами применения различных вариантов лечения в ретроспективной группе, так как более 30% пациентов на первом этапе лечения было проведено недостаточно радикальное вмешательство. На основании этих исследований разработаны критерии выбора наиболее эффективного способа хирургического вмешательства.

1. Стадия по ВОЗ/УЗИ.

2. Количество кист: единичные/множественные.

3. Локализация: 1 доля/2 доли.

4. Локализация: экстрапаренхиматозная/интрапаренхиматозная.

5. Прилежание к ветвям воротной вены, печеночных вен.

6. Прилежание к желчным протокам/связь с ними.

7. Замещение паразитарными кистами паренхимы доли печени (при тотальном замещении кистой/кистами одной из долей печени либо при наличии множественных кист, не позволяющих планировать паренхимосберегающее вмешательство, рассчитывали анатомический и функциональный подолевой объемы паренхимы печени).

Представленные критерии оценки паразитарного процесса с учетом данных инструментальных методов диагностики позволили нам сформулировать принцип моделирования течения заболевания и определения наиболее эффективной лечебной тактики. Балльная оценка распространения паразитарного процесса в печени позволила нам определить 4 модели кистозного эхинококкоза печени.

Стадия по ВОЗ: СЕ1, СЕ2, СЕ3.

Количество кист: единичная.

Локализация: интрапаренхиматозная.

Прилежание к сосудистым структурам: +/–.

Прилежание к желчным протокам/связь с ними: нет.

Замещение паразитарными кистами доли печени: нет.

В диагностическом плане: размер кисты от 0 до 10 см по данным лучевых методов обследования. В хирургическом плане данные этих пациентов служат показанием к применению мини-инвазивных чрескожных способов лечения (рис. 2).

Рис. 2. Эхинококковое поражение печени «Модель 1».

Стадия по ВОЗ: СЕ1-СЕ5.

Количество кист: единичная (1—3).

Локализация: экстрапаренхиматозная.

Прилежание к сосудистым структурам: +.

Прилежание к желчным протокам/связь с ними: +/–.

Замещение паразитарными кистами доли печени: нет.

Диагностика: любой размер кисты по данным лучевых методов обследования. Хирургическое лечение: для данной категории пациентов показано применение паренхимосохраняющих способов лечения (рис. 3).

Рис. 3. Эхинококковое поражение печени «Модель 2».

Стадия по ВОЗ: СЕ1, СЕ2, СЕ3.

Количество кист: единичная (1—3).

Локализация: экстрапаренхиматозная.

Прилежание к сосудистым структурам: +/–.

Прилежание к желчным протокам/связь с ними: +/–.

Замещение паразитарными кистами доли печени: нет.

Диагностика: размер до 10 см.

Хирургическое лечение: данной категории пациентов показано применение мини-инвазинвых (лапароскопических и робот-ассистированных) паренхимсохраняющих способов лечения (рис. 4).

Рис. 4. Эхинококковое поражение печени «Модель 2а».

Стадия по ВОЗ: СЕ1, СЕ2, СЕ3.

Количество кист: единичная/множественные.

Локализация: экстрапаренхиматозная/интрапаренхиматозная.

Прилежание к сосудистым структурам: +.

Прилежание к желчным протокам/связь с ними: +/+.

Замещение паразитарными кистами доли печени: да.

Диагностика: любой размер.

Анатомический объем остающейся доли печени: более 30%.

Функциональный объем остающейся доли печени: более 30%.

Хирургическое лечение: данной категории пациентов показано применение резекционных способов лечения (рис. 5).

Рис. 5. Эхинококковое поражение печени «Модель 3».

При невозможности одномоментной резекции печени проводится двухэтапное хирургическое лечение с применением эмболизации правой ветви воротной вены.

Модель 4 эхинококкового поражения — это вариант, когда в печени присутствует многообразное поражение, требующее сочетания нескольких способов воздействия на паренхиму печени, включая применение паренхимосохраняющих, резекционных способов хирургического лечения, а также использования современных методов физического воздействия на оболочки паразита (СВЧ, РЧА, криодеструкция) (рис. 6).

Рис. 6. Эхинококковое поражение печени «Модель 4».

Таким образом, изменение подхода к хирургической тактике не могут предопределить только лишь данные УЗИ, описывающие признаки определенного сонографического типа кисты. Только комплексная оценка данных КТ, МРТ (МРХПГ) и при необходимости ОФЭКТ/КТ позволяет сделать вывод о необходимом объеме хирургического вмешательства.

С целью комплексной оценки результатов лечения больных, перенесших вмешательства по поводу эхинококкового поражения печени, проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов (табл. 3). У пациентов, перенесших открытые эхинококкэктомии, отмечена довольно высокая доля общехирургических осложнений III и более высоких категорий — 77,2%, при этом у больных после перицист- и гемигепатэктомий частота таких событий составила 27,2 и 51% соответственно. Как видно из представленных данных, применение резекционного способа лечения у пациентов подгруппы 1.4 было сопряжено со значительно большим количеством специфических послеоперационных осложнений и летальностью (48,3 и 8,6%) при низкой частоте рецидивирования паразитарного процесса (2,2% против 57,1% в группе открытых эхинококкэктомий). Таким образом, увеличение объема хирургического вмешательства при эхинококкозе печени влекло за собой рост как послеоперационных осложнений, так и послеоперационной летальности, как правило, из-за развития острой пострезекционной печеночной недостаточности. Оценивая неудовлетворительные результаты лечения больных 1-й группы, можно сделать вывод о том, что частота осложнений и рецидива, а также летальность находились в прямой зависимости от объема выбранного хирургического вмешательства. Однако отсутствие четких показаний к применению того или иного способа лечения в зависимости от стадии и локализации эхинококкового процесса, а также без учета клинико-инструментальных изменений приводило к выбору неоптимального либо излишне травматичного варианта операции. При анализе процентного соотношения выполненных оперативных вмешательств, следует отметить, что во 2-й группе больных удалось полностью отойти от выполнения изначально нерадикальных открытых эхинококкэктомий в пользу органосберегающих мини-инвазивных, традиционных и резекционных оперативных вмешательств.

Таблица 3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ретроспективной и проспективной групп (n=264)

Примечание. *ISGLS — классификация степени тяжести пострезекционной печеночной недостаточности по ISGLS.

По общехирургическим показателям отмечено снижение объема кровопотери, времени нахождения в стационаре после операции. При анализе результатов лечения пациентов обращает на себя внимание большая частота общих послеоперационных осложнений у больных 1-й группы (77,6%; 114/147). Во 2-й, проспективной, группе пациентов количество общих послеоперационных осложнений снизилось до 36,8% (43/117). При анализе специфических осложнений отмечено, что в 1-й группе их количество составило 28 (19%) против 10 (8,5%) во 2-й группе (см. табл. 3).

В нашем исследовании послеоперационные осложнения отмечены у пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию. Течение послеоперационного периода при таких вмешательствах осложнилось практически у всех больных, в большинстве случаев осложнения были представлены желчными свищами (62,5%).

Анализ отдаленных результатов показал, что в 57,1% случаев выявлен рецидив эхинококкоза печени после ранее перенесенной открытой эхинококкэктомии, это говорит о том, что при всей технической простоте выполнения данное оперативное вмешательство является нерадикальным и применение его на практике возможно только при очень ограниченных показаниях.

Анатомические резекции печени, как в 1-й, так и во 2-й подгруппах характеризовались возникновением в послеоперационном периоде жидкостных скоплений в области резекций, билиарных фистул, геморрагических осложнений. Однако следует отметить, что во 2-й подгруппе их количество значительно уменьшилось. Обращаем внимание, что количество летальных исходов вследствие развития острой пострезекционной печеночной недостаточности у больных после резекций печени удалось снизить до 0 с 8,6%.

Увеличение количества перицистэктомий во 2-й подгруппе характеризовалось снижением послеоперационных осложнений (54,5% против 14,3%).

Необходимо отметить, что после выполнения анатомических резекций печени и перицистэктомий рецидива эхинококкоза печени в отдаленном периоде у пациентов 2-й группы не выявлено, что подтверждает радикальный характер этих способов хирургического лечения. Полученные данные подтверждают эффективность и необходимость проведения предоперационного моделирования. Создание 5 вариантов эхинококкового поражения печени коррелировало с распределением больных по группам, хотелось бы отметить, что у 9 пациентов представляли собой Модель 4, и у них был применен весь арсенал хирургических высокотехнологических методов профилактики рецидива эхинококкового процесса в печени. Данный подход способствовал не только стандартизации выбора хирургических вмешательств, но и снижению послеоперационных осложнений, летальности, а также значительному уменьшению рецидивов эхинококкового процесса.

Значимое улучшение результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени обусловлено не только и не столько совершенствованием хирургической техники, но и изменением самого принципа лечения пациентов с применением персонифицированного подхода, основанного на клинико-инструментальных критериях: размере эхинококковой кисты, ее расположении относительно паренхимы печени (краевое либо интрапаренхиматозное), количестве эхинококковых кист, соотношении кисты с желчными протоками и сосудами печени (ветвями печеночной артерии, воротной вены и печеночных вен), объеме остающегося ремнанта (остатка ткани) при предполагаемой резекции печени.

Благодаря правильной интерпретации ультразвуковых и лучевых методов топической диагностики эхинококковых кист, пониманию и прогнозированию развития осложнений стало возможным создание моделей эхинококкового поражения печени, что также способствовало дифференцированному подходу к выбору способа лечения эхинококкоза печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.