Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла определенные коррективы с современную ургентную медицину. Доказано, что системная дисфункция эндотелия, развивающаяся при COVID-19, во многом определяет и нарушения системы гемостаза [1—3]. Многочисленными исследованиями показано, что интенсивная адгезия и агрегация тромбоцитов с формированием тромбоцитарных агрегатов, которые выявляются у больных с COVID-19, нарушения функциональной активности системы фибринолиза сочетаются с активацией и тяжелой дисфункцией эндотелия, которая неизбежно приводит к магистральному тромбообразованию и неблагоприятным сосудистым событиям.

В современной литературе описаны многочисленные исследования, посвященные флеботромбозам глубоких магистральных вен и фатальной массивной тромбоэмболии легочной артерии на фоне COVID-19 [2—6]. Однако случаев тромбоз-ассоциированных поражений мезентериальных вен с венозным некрозом тонкой кишки нет. Нашей клиникой накоплен существенный опыт лечения и последующего наблюдения пациентов (14 случаев) с венозной гангреной тонкой кишки на фоне выраженной дисфункции эндотелия, провоцируемой COVID-19.

Мы представляем клинический случай гангрены подвздошной кишки на фоне перенесенной накануне коронавирусной инфекции у мужчины 40 лет с благоприятным исходом.

Клинический случай

Пациент О. обратился за медицинской помощью в ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Чита в декабре 2022 г. через двое суток с момента начала заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, резкую слабость. Незначительные боли появились около трех дней назад в эпигастрии, впоследствии сместились в правую подвздошную область. Начало заболевания пациент с чем-либо не связывал, но указал на перенесенную накануне и лабораторно подтвержденную коронавирусную инфекцию с комплексным лечением в инфекционном стационаре; заболевание протекало в преимущественно легкой степени. Стационарно отмечал появление периодической тянущей боли в правых боковых отделах живота, которая купировалась самостоятельно. Хронические заболевания отрицает.

При осмотре — состояние средней степени тяжести, температура тела 38,7 °C. Язык сухой, обложен налетом. Кожные покровы обычного цвета, сухие; частота дыхательных движений — 22 в мин, частота сердечных сокращений — 100 ударов в мин., артериальное давление — 110 и 70 мм рт.ст. Живот симметричный, вздут, не участвует в дыхательных движениях, напряжен, глубокой пальпации недоступен, в правой подвздошной области и в гипогастрии выявлены положительные симптомы раздражения брюшины. Поясничная область не изменена, безболезненна. Аускультативно перистальтика отсутствует; газы не отходят; ампула прямой кишки пустая. Мочеиспускание безболезненное, самостоятельное. Сопутствующих заболеваний нет.

В ходе клинического лабораторного обследования обнаружены следующие изменения: выраженный лейкоцитоз со значительным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы (23,6·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы — 17), высокие значения трансаминаз (AST — 43 ед/л, ALT — 34 ед/л), ускоренная скорость оседания эритроцитов (50 мм/ч). При анализе коагулограммы обнаружено снижение активированного частичного тромбопластинового времени (23 с), а также повышенное содержание фибриногена периферической крови (7 г/л). Оставшиеся показатели рутинных лабораторных данных находились в пределах нормальных значений. Выполнено ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости. Последние не выявили каких-либо существенных изменений со стороны органов брюшной полости, за исключением повышенной пневматизации тонкой кишки, не исключалась динамическая кишечная непроходимость (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная реконструкция; картина тонкокишечной непроходимости.

Пациент госпитализирован в отделение хирургической инфекции с предварительным диагнозом «острый аппендицит» для проведения экстренного оперативного вмешательства после осуществления должной предоперационной подготовки в условиях отделения гнойно-септической реанимации.

Интраоперационно лапароскопическим доступом обнаружен диффузный серозно-фибринозный перитонит в правых отделах живота и в области малого таза: небольшое количество мутного желтоватого выпота, инъекция сосудов париетальной и висцеральной брюшины с наложением нитей фибрина. При дальнейшей ревизии выявлена несколько расширенная некротизированная петля подвздошной кишки грязно-серого цвета. Перистальтика ее не определялась. Лапароскопически установить границы некроза и уровень демаркации не представлялось возможным ввиду выраженной «ломкости» пораженной части тонкой кишки, значительным отеком ее стенки и вероятным повреждением целостности входе выполнения инструментальной ревизии. Решено выполнить конверсию. Выполнена средне-срединная лапаротомия. В дальнейшем на расстоянии 10 см от илеоцекального угла и на протяжении 30 см подвздошная кишка серо-багрового цвета, серозная оболочка мутная с ярко выраженной инъекцией сосудов, брыжейка и стенка кишки резко отечны, пульсация сосудов брыжейки не определяется, также выявлено обильное венозное полнокровие стенки с тромбозом венозных аркад и мелких интрамуральных венул (рис. 2, рис. 3). Интраоперационно решено выполнить резекцию пораженной части подвздошной кишки с наложением аппаратного анастомоза с дополнительной перитонизацией (рис. 4).

Рис. 2. Подвздошная кишка на расстоянии 10 см от илеоцекального угла на протяжении 30 см проксимально багрового цвета (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Резецируемый фрагмент подвздошной кишки (интраоперационная фотография).

Рис 4. Первичный анастомоз бок-в-бок аппаратным способом (интраоперационная фотография).

В ходе отсечения брыжейки тонкой кишки в раневой просвет пролабировали мелкие венозные тромбы, которые определялись фактически на всем протяжении пораженного участка. Операция закончена назоинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости.

Наши предположения о коронавирусном генезе венозного тромбоза были подтверждены интраоперационным анализом крови на цитокиновый профиль и маркеры эндотелиальной дисфункции, показатели которых находились в критических значениях. Причем клинических проявлений последних на догоспитальном этапе обнаружено не было. Выявленные специфические лабораторные изменения соответствуют показателям других наблюдаемых нами пациентов, а также согласуются с работами других авторов [12, 13].

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4-е сутки реанимационного наблюдения и комплексного интенсивного лечения восстановлена функция желудочно-кишечного тракта, пациент переведен в отделении хирургической инфекции. Выписан из стационара на 10-е сутки. Осложнений в ходе лечения не отмечено.

Гистологически диагноз подтвержден. При исследовании макропрепарата обнаружен тотальный тромбоз стволов брыжеечных вен третьего сегмента верхней брыжеечной вены на уровне аркад первого и второго порядка, с формированием венозной гангрены указанного органа.

Обсуждение

Выявленная клиническая картина на первый взгляд «типичного» острого аппендицита часто встречается в ургентной хирургической практике на госпитальном этапе. Однако клиника и инструментальные обследования не всегда способствуют быстрой и верной постановке клинического диагноза, особенно в случае дифференциации острого аппендицита и других ургентных хирургических заболеваниях [7—9]. В связи с этим, к сожалению, верификация основного заболевания и решение проблемы о дальнейшей тактике принимается интраоперационно.

Как известно, клинические признаки мезентериального тромбоза наблюдаются в ургентных хирургических стационарах довольно часто. Причины широко изучены и известны [8]. Среди них самыми частыми являются заболевания, связанные с изменением в сосудистых стенках на фоне замедленного кровотока и повышенной свертываемости крови, а также болезни, обусловленные нарушениями в системе гемостаза, кроме того, острые воспалительные деструктивные внутриабдоминальные заболевания, декомпенсация сердечной деятельности, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта [9—11, 14]. Но та ситуация, которая наблюдается в последнее время выходит за рамки стандартов и прошлых хирургических знаний. В последнее время часто встречаются молниеносные интраабдоминальные катастрофы с быстрой деструкцией пораженного органа или его участка, значительно выросла частота ампутаций нижних конечностей, в целом резко увеличилось число неблагоприятных сосудистых событий. Вне всякого сомнения, мощная коронавирусная агрессия и формируемая комплексная эндотелиальная дисфункция лежит в основе наблюдаемых в хирургической практике «нетипичных» случаев.

Таким образом, учитывая особенности и чрезвычайное многообразие последствий коронавирусной инфекции, современные реалии повседневной ургентной хирургической работы претерпевают значительные изменения. «Типичность» клиники многих распространенных хирургических катастроф, вероятно, постепенно уходит в прошлое, требуя от специалистов нестандартных интраоперационных решений и госпитальной комплексной диагностики. Следовательно, готовность к неожиданной ситуации требует постоянного повышения квалификации хирургических кадров с коррекцией обучения будущих специалистов хирургической направленности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михайличенко М.И., Кузнецов М.С.

Сбор и обработка материала — Михайличенко М.И., Кузнецов М.С.

Статистическая обработка — Красильников А.А.

Написание текста — Михайличенко М.И.

Редактирование — Красильников А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.