Состояние и резервы физиологического и метаболического гомеостаза могут быть определяющими в исходах оперативных вмешательств. Одним из компонентов этого общего статуса могут быть как хронические гипергликемические состояния — сахарный диабет I и II типов, предиабет, так и острые расстройства в виде стресс-индуцированной гипергликемии (СИГ). Несмотря на то что частота развития СИГ при острых хирургических заболеваниях может достигать 30%, влияние ее на течение и исход болезни недостаточно изучено. При этом и сахарный диабет, и СИГ увеличивают в 2—4 раза риск развития осложнений [1, 2].

Наличие сахарного диабета у хирургических больных — прямой фактор риска развития послеоперационных осложнений [3—5] и даже летального исхода, например, у пациентов с острым панкреатитом [6, 7]. В крупном ретроспективном исследовании Elsamna и соавт. [8] из медицинской школы Нью-Джерси у 752 032 пациентов, перенесших традиционные экстренные оперативные вмешательства, метаболический синдром был ассоциирован с развитием различных неблагоприятных исходов. Среди осложнений встречались поверхностные раневые инфекции, сердечно-легочные осложнения (особенно риск незапланированной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких более 48 ч), почечные осложнения (острая и прогрессирующая почечная недостаточность) и повышенная частота повторных госпитализаций [8]. Весьма интересно, что анализ исходов разных оперативных вмешательств показал связь между наличием метаболического синдрома и повышенным риском смерти только для пациентов, перенесших аппендэктомию. К сожалению, авторы не оценили в большинстве случаев данные по гликемии непосредственно при госпитализации [8]. В другом ретроспективном исследовании [10] авторы показали высокий риск летального исхода именно у лиц с сахарным диабетом и резекцией кишки при спаечной кишечной непроходимости. В противоположность такой оценки исследователи из Центрального Мичиганского университета (S. Sergio и соавт.) [11] показали, что среди пациентов, перенесших либо экстренное, либо плановое оперативное вмешательство, при сахарном диабете не увеличивался риск смерти в течение 30 дней после операции.

У пациентов с диабетом в ответ на хирургическую травму также может развиваться периоперационная гипергликемия. О степени ее влияния у страдающих диабетом и лиц без нарушений углеводного обмена получены противоречивые данные. Многие исследователи указывают, что этот фактор ухудшает прогнозы у пациентов, у которых до операции не выявили нарушений углеводного обмена, но не у больных диабетом [9, 12, 13]. Однако другие авторы получили данные, свидетельствующие, что такие риски существуют и у больных диабетом [14]. При этом характер этого влияния, возможно, отличается от такового у пациентов без хронических нарушений углеводного обмена. Так, в одном из исследований [15] показано, что у пациентов без хронических нарушений углеводного обмена риск развития послеоперационных осложнений (кроме летального исхода) и увеличения сроков стационарного лечения повышался при росте уровня гликемии крови и его вариабельности. При этом у пациентов с диабетом именно высокая вариабельность уровня глюкозы ассоциирована с увеличением частоты осложнений, смертности и сроков стационарного лечения. Повышение же среднего уровня глюкозы крови у больных диабетом в данном исследовании ассоциировано только с увеличением частоты осложнений.

В отношении снижения частоты послеоперационных осложнений оптимальным для всех пациентов явился уровень глюкозы ниже 7,8 ммоль/л (140 мг/дл). Авторы подчеркивают, что корреляция между средней гликемией и ее вариабельностью значительно более выражена для пациентов без диабета [15]. Одним из возможных объяснений наблюдаемого феномена является то, что пациенты без анамнестических данных о наличии нарушений углеводного обмена реже получают адекватную сахароснижающую терапию. Другим — то, что у пациентов с сахарным диабетом раньше достигается тот уровень глюкозы, который у пациентов без диабета наблюдается только в условиях сильного стресса, поскольку у них исходно есть инсулинорезистентность. Кроме того, предполагается, что может наблюдаться эффект гипергликемического прекондиционирования по аналогии с ишемическим [5].

Идея использовать значения гликированного гемоглобина (HbA1) для оценки рисков операции выглядит достаточно логичной, так как концентрация HbA1 отражает стойкость гипергликемии и степень ее регуляции у конкретного пациента. Однако есть данные о том, что повышение этого показателя (более 6—6,5%) не связано с повышенным риском осложнений у пациентов, перенесших плановые вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [16, 17]. Аналогично, согласно данным систематического обзора, объединившего 19 514 пациентов из 20 исследований, не получено статистически достоверно значимой связи между уровнем гликированного гемоглобина и какими-либо осложнениями у пациентов с диабетом разного хирургического профиля [18]. В одном из исследований исключительно у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями получены данные, которые позволили установить, что уровень гликированного гемоглобина выше 6% и послеоперационная гипергликемия выше 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) независимо ассоциированы с развитием осложнений [19]. При этом именно повышенный уровень гликированного гемоглобина, но не предоперационный уровень глюкозы являлся фактором риска послеоперационной гипергликемии [19]. Однако ценность этого исследования сомнительна, потому что авторы оценивали значения HbA1c в течение 3 мес до госпитализации и операции, но не проводили непосредственно периоперационно медикаментозный мониторинг глюкозы. Кроме того, авторы не учли ряд других важных предикторов неблагоприятного исхода в ходе мультивариативного анализа [20].

Интересно, что в группе пациентов после плановых и экстренных абдоминальных вмешательств, уровень HbA1 выше 6,5% и периоперационная гипергликемия более 8,9 ммоль/л (160 мг/дл) увеличивали риск развития серьезных осложнений. Но концентрация гликированного гемоглобина при этом сильнее влияла на исход и увеличивала риск периоперационной гипергликемии [21]. Впрочем, авторы этой работы также не комментировали меры по периоперационной коррекции гликемии. Однако они показали, что именно периоперационная гипергликемия выше 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) связана с риском повторной госпитализации из-за осложнений в течение 30 дней. При этом был получен довольно парадоксальный результат. Для пациентов с уровнем гликированного гемоглобина выше 6,5% риск повторной госпитализации был ниже, чем для остальных. Объяснение этому авторы видят в более раннем начале инсулинотерпии именно в этой группе больных.

Одним из наименее изученных, но важных в пред- и периоперационном периодах видом нарушения углеводного обмена является СИГ. Такое нарушение развивается на фоне острого заболевания или травмы и исчезает после выздоровления пациента [22]. Развитие СИГ обусловлено влиянием глюкокортикоидных гормонов, катехоламинов, соматолиберина, выделяемых при стрессе [22—25].

Провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин-6, интерлейкин-1β, выделяющиеся под влиянием, например, липополисахарида грамотрицательных бактерий, через усиление экспрессии цГМФ вызывают повреждение бета-клеток поджелудочной железы. Они вызывают синтез индуцибельной NO-синтазы, что угнетает секрецию инсулина. ФНО-α также снижает экспрессию транспортера глюкозы 4-го типа (GLUT-4) и ингибирует фосфорилирование тирозина субстрата рецептора инсулина 1-го типа (IRS-1), что приводит к нарушению сигнального пути инсулина и транспорта глюкозы [24]. Кроме того, цитокины на ранних этапах повышают экспрессию транспортера глюкозы 1-го типа (GLUT-1), что приводит к увеличенному поступлению глюкозы в клетки в обход нормальной регуляции [25]. В результате всех этих влияний наблюдаются следующие эффекты: усиление глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, рост инсулинорезистентности периферических тканей и одновременно повышение инсулиннезависимого усвоения глюкозы, снижение мышечных запасов гликогена. Гипергликемия также вызывает повышенный липолиз, что приводит в конечном счете к синергии глюко- и липотоксичности, вызывающих усиление воспалительного ответа, оксидативного стресса и замыканию порочного круга [23, 25].

СИГ может оказаться причиной целого ряда негативных эффектов — эндотелиальной дисфункции, снижения реакции микроваскулярного русла на вазодилатирующие соединения (в связи с нарушением образования оксида азота), гиперкоагуляции. Последняя развивается из-за увеличения активации тромбоцитов, снижения фибринолиза, увеличения концентрации фибриногена и периода его полураспада. Гипергликемия усугубляет повреждение миокарда и нарушает его регенерацию. Она может стимулировать осмотический диурез, что увеличивает риск гиповолемии [23]. Одним из важнейших аспектов отрицательного влияния гипергликемии на нормальное функционирование организма является угнетение работы иммунной системы. Под влиянием высоких концентраций глюкозы снижается активность нейтрофилов, повышается концентрация интерлейкина-6 и ФНО-α, снижается активность комплемента [23, 26].

В клинической практике существует несколько подходов к тому, что считать СИГ. Американская диабетическая ассоциация формулирует следующие критерии такого варианта гипергликемии: от 6,9 ммоль/л натощак, от 11,1 ммоль/л в случайном (т.е. определенном независимо от приема пищи) анализе крови [23, 25]. В отношении гликированного гемоглобина принято считать, что для стрессовой гипергликемии в отличие от сахарного диабета его уровень недолжен превышать 6% [23]. Исследователи Болонского университета предлагают оценивать СИГ не через собственно показатели уровня глюкозы крови, а через отношение исходного уровня гликемии на момент осмотра пациента к среднему уровню гликемии, вычисленному на основании измерения у него уровня гликированного гемоглобина. Такой подход позволяет среди всех пациентов с сахарным диабетом выявить тех, у кого действительно развилась стрессовая гипергликемия [27]. Практически это не всегда выполнимо.

Самостоятельная клиническая задача — определение триггера повышения уровня глюкозы у конкретного пациента. Им могут быть СИГ, декомпенсация сахарного диабета или не диагностированный ранее сахарный диабет. Безусловно, преобладают (вплоть до 60%) лица с ранее не выявленным сахарным диабетом [25]. Более того, по данным крупного шотландского исследования, даже у пациентов со стрессовой гипергликемией и без не выявленного сахарного диабета (от 2,3% для всей когорты до 15% для пациентов с уровнем глюкозы от 15 ммоль/л) существует угроза развития в течение 3 лет сахарного диабета [28].

Гипергликемия в периоперационном периоде и связь ее с течением заболевания и клиническими исходами у хирургических пациентов представляет наибольший интерес. Связано это с наличием такого феномена, как постоперационная инсулинорезистентность (или, как часто называют, посттравматическая инсулинорезистентность [29], что является все же частным случаем СИГ. В послеоперационном периоде можно наблюдать повышение глюконеогенеза в печени и снижение чувствительности к инсулину периферических тканей (в частности, скелетной мускулатуры), снижение активности гликогенсинтазы [29]. Эти метаболические перемены в организме столь значительны, что состояние инсулинорезистентности может сохраняться от 9 до 21 сут после операции [30]. Катаболическое состояние, вызванное стрессом (операцией, а также предшествовавшим ей заболеванием), возможно, длится дольше, чем несколько недель, и существенно влияет на жизнь пациента после его выписки из стационара. В связи с этим некоторые ученые (C.C. Finnerty и соавт. [22]) предлагают оценивать в качестве истинного исхода лечения срок полноценного возвращения к трудовой деятельности, привычному уровню активности и самочувствию, а не только послеоперационные осложнения и смертность в краткосрочном периоде.

Частота развития периоперационной гипергликемии может достигать 18—66,7%, по данным различных исследований [5, 31, 32]. Выявлена корреляция между степенью послеоперационной гипергликемии и продолжительностью оперативного вмешательства, что, по сути, является отражением сложности патофизиологии хирургической травмы [33]. При этом для коротких операций зависимость гликемии от продолжительности операции более выражена, чем для длительных [34]. Пик уровня глюкозы наблюдается ориентировочно к 2 ч от начала операции. Причем степень повышения выражена больше у пациентов без установленного диагноза сахарного диабета [31, 35]. По данным T. Mezza [29], глубина хирургической травмы обусловливает и степень метаболических нарушений. Так, при открытой холецистэктомии чувствительность к инсулину снижается в 2,5—3 раза больше, чем при лапароскопической. При колоректальных вмешательствах такое соотношение достигает 3,75—5 раз. Интраоперационная гипергликемия повышает риск возникновения ее после операции. По данным итальянских исследователей (L. Gianotti и соавт. [36]), умеренная предоперационная гипергликемия (до 6,9 ммоль/л) у плановых пациентов без ранее установленного диагноза сахарного диабета ассоциирована с риском развития периоперационной гипергликемии.

В настоящее время число работ, основной фокус внимания которых сосредоточен на анализе влияния периоперационной гипергликемии на исходы у пациентов именно с острыми абдоминальными патологическими состояниями, незначительно. Но и в них показана связь между послеоперационной гипергликемией и риском возникновения послеоперационных раневых инфекций [1, 13, 19, 37, 38], кардиальных и ренальных осложнений [1, 19], летального исхода [1, 8, 19, 39], особенно у пациентов в абдоминальной хирургии [8]. Исследование корейских ученых [19] продемонстрировало, что у пациентов без диабета риск развтия инфекционных раневых осложнений связан не столько с абсолютными значениями глюкозы крови после операции, сколько с тем, как эти значения изменялись в динамике после операции. По мнению некоторых американских исследователей (A. Ata и соавт. [37]), не столько сама гипергликемия, сколько другие факторы, совокупность которых приводит в том числе к ее развитию, обусловливают, например, развитие послеоперационных раневых инфекций.

Особую группу риска составляют пациенты с патологическими состояниями толстой кишки, поскольку у них изначально есть склонность к развитию инфекционных осложнений [37]. В работах, изучавших периоперационную гликемию у пациентов, перенесших тот или иной вид колоректального хирургического вмешательства, продемонстрирован повышенный риск осложнений при наличии у пациента гипергликемии в постоперационном периоде. Среди таких осложнений отмечены как инфекционные (поверхностные и глубокие раневые инфекции, мочевые инфекции, сепсис), так и неинфекционные (несостоятельность швов анастомоза, острое почечное повреждение, аритмия, потребность в реинтубации). Возрастал также риск увеличения продолжительности стационарного лечения и даже летального исхода [12, 32, 37]. В работе Chen и соавт. [40] выявлена связь между постоперационной гипергликемией и осложнениями. В то же время статистически значимая связь между предоперационным повышенным уровнем глюкозы крови и осложнениями отсутствовала. Однако выявлено опосредственное влияние: предоперационная гипергликемия являлась фактором риска развития послеоперационной гипергликемии.

Рекомендаций высокого уровня доказательности, посвященных коррекции гипергликемии у экстренных хирургических пациентов, особенно касающихся именно стрессовой гипергликемии, а не диабета, в настоящее время нет. На основании результатов своих исследований разные группы авторов указывают и разные пороговые значения поддержания оптимального уровня глюкозы крови в послеоперационном периоде. Одни из них принимают диапазон 6,9—7,8 ммоль/л [15, 37], что можно характеризовать как жесткий контроль гликемии. Другие принимают диапазон от 8,3 до 10 ммоль/л [13, 41] или даже 11,1 ммоль/л [5, 15, 19], что ближе к концепции либерального контроля. Как показали данные метаанализа, включившего 2432 пациента из 6 исследований, оптимальным уровнем глюкозы для пациентов с сахарным диабетом является 8,3—11,1 ммоль/л (150—200 мг/дл). При их соблюдении исходы улучшаются значительно при сравнении с более либеральным контролем, более жесткий контроль преимуществ не давал [42]. Однако в данный метаанализ в основном вошли исследования у кардиохирургических больных и лишь одна работа включала пациентов с колоректальной заболеваниями.

Американская коллегия хирургов и Общество хирургических инфекций в рекомендациях по профилактике послеоперационных раневых инфекций указывают на предпочтительный интервал гликемии 6,1—7,8 ммоль/л [43]. Эндокринологическое общество и Американская диабетическая ассоциация рекомендуют поддерживать гликемию натощак на уровне менее 7,8 ммоль/л, а определенный в случайный момент уровень глюкозы не должен превышать 10 ммоль/л у пациентов на инсулинотерапии [30]. Французские клинические рекомендации указывают на оптимальный интервал уровня глюкозы 5—10 ммоль/л для пациентов с сахарным диабетом в периоперационный период [44]. В российских публикациях рекомендуется поддержание интраоперационной гликемии на уровне 6—10 ммоль/л у пациентов, страдающих сахарным диабетом [45]. Допускается уровень 8—11 ммоль/л, а в послеоперационном периоде рекомендуется уровень около 7—10 ммоль/л с возможностью более либерального контроля для тяжелых пациентов [46]. При этом следует иметь в виду результаты исследования, показавшего, что старт интраоперационной инсулинотерапии уже при уровне глюкозы крови от 7,8 ммоль/л достоверно снижает частоту послеоперационной гипергликемии по сравнению со стартом ее от 10 ммоль/л [34].

Японские исследователи (K. Hanazaki и соавт. [47]) высказывают предположения о том, что жесткий гликемический контроль в послеоперационном периоде мог бы принести максимальную пользу хирургическим пациентам. Однако при более жестком регулировании уровня глюкозы крови увеличивается риск возникновения гипогликемических эпизодов, что ухудшает прогноз у таких пациентов [48]. Предоперационная гипогликемия менее 4,4 ммоль/л (80 мг/дл) ассоциирована с увеличенным риском внутригоспитальной летальности [23, 39, 49]. Поэтому одной из перспективных терапевтических опций является использование искусственной поджелудочной железы, поскольку подобная система существенно снижает риски возникновения гипогликемии [46, 47].

Интересный результат получила группа японских исследователей из Университета Хего [41]: среди 512 пациентов, перенесших какое-либо оперативное вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы и не страдающих сахарным диабетом, послеоперационная гипергликемия разрешилась самостоятельно без применения инсулина в 55,2% случаев. При этом она также не привела к росту послеоперационных раневых инфекций. В связи с этим авторы предлагают начинать инсулинотерапию в условиях хирургического отделения только в том случае, если в двух последовательных измерениях уровень глюкозы крови превышает 8,3 ммоль/л (150 мг/дл) или в одном измерении превышает 10—11,1 ммоль/л (180—200 мг/дл) [41].

В качестве наиболее рационального подхода к регулированию уровня глюкозы у общехирургических пациентов с сахарным диабетом II типа в послеоперационном периоде рекомендуется применение инсулина в базально-болюсном режиме, а для пациентов, которые ограниченно получают энтеральное питание или не получают его вовсе, предлагается введение базального инсулина однократно и короткого инсулина в том случае, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л с последующим переходом на базально-болюсный режим после нормализации питания [30, 44, 50]. Интраоперационно и в отделениях интенсивной терапии показана продленная внутривенная инфузия инсулина [34, 45, 49, 51]. Применение инсулина позволяет снизить риски для пациентов, приближая их к таковым у пациентов с нормогликемией [14]. Некоторые исследователи предполагают, что терапия инсулином предпочтительнее потому, что он дает антиапоптотический, противовоспалительный, антикоагулянтный и анаболический эффект [29, 37, 48]. Для пациентов с сахарным диабетом II типа отказ от инсулинотерапии целесообразен только в случае полной уверенности в отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений до снятия кожных швов [51].

Коррекцию СИГ рекомендуется проводить также с использованием инсулина. Пациенты с СИГ получают инсулиновую терапию достоверно реже, чем пациенты с сахарным диабетом. Это может объяснять худшие исходы у пациентов без сахарного диабета, но с постоперационной гипергликемией [5, 14, 52]. Терапевтический потенциал имеет и торакальная эпидуральная анестезия, вероятно, за счет снижения периферической инсулинорезистентности [53].

При создании внутрибольничных протоколов лечения следует иметь в виду результаты исследования коллектива клиники Мэйо [54], посвященного факторам риска инфицирования послеоперационных ран после колоректальных операций. Они обнаружили, что в их клинике факторы риска отличаются от факторов, выявленных в общенациональных исследованиях. Это свидетельствует в пользу создания локальных протоколов по контролю гликемии, которые обладают преимуществами перед унифицированными рекомендациями.

Таким образом, проблема разработки оптимального диагностического и лечебного алгоритма при гипергликемии у хирургических больных, особенно при заболеваниях органов брюшной полости, требует пристального внимания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.