Ежегодно в хирургические стационары Российской Федерации (РФ) по поводу неопухолевой тонкокишечной непроходимости (ТКН) госпитализируют около 50 тыс. пациентов, из которых больше 1/2 (24,8—27,4 тыс. пациентов) подвергают оперативному лечению. Летальность по регионам составляет от 2 до 8,8% [1, 2]. Международными сообществами хирургов оптимальные лечебные подходы по проблеме обобщены в клинических рекомендациях [3, 4] которые учтены в национальных клинических рекомендациях (НКР) [5], разработанных с учетом национальной специфики организации хирургической помощи. Несмотря на это, без однозначного ответа остаются вопросы, касающиеся ранней диагностики ишемии кишки, срока операции, выбора пациентов для безопасного неоперативного лечения и т.д.
Хирургическая практика при ТКН в регионах и отдельных лечебных учреждениях, судя по имеющимся публикациям и отчетным показателям, существенно различается [6, 7]. При этом дефицит полных статистических данных является одной из проблем здравоохранения, в частности в годовых формах федерального статистического наблюдения «учитывается только количество операций, высокотехнологичных вмешательств и осложнений» [1]. В условиях дефицита информации дополнительным шагом к пониманию реальной текущей хирургической практики для ее последующего улучшения предложен аудит специалистов. Хотя исследование на основе опросов имеет ряд проблем, связанных, например, с трудностью правильного разделения сложного сценария лечения заболевания на серию простых вопросов [8], данные о работе хирургических стационаров, полученные в ходе опросов хирургов и сопоставленные с НКР, а также с подходами, принятыми в мире, могут быть дополнительным источником информации для определения направлений дальнейшего развития и совершенствования российской хирургической практики при ТКН.
Цель исследования — на основании опроса хирургов изучить и оценить с позиции НКР и международных рекомендаций текущую практику хирургической помощи при ТКН в РФ.
Материал и методы
Четыре члена Российского общества хирургов (РОХ) на основании анализа научной литературы, отечественных, международных клинических рекомендаций и клинической практики сформулировали 15 вопросов по хирургической помощи при неопухолевой ТКН. Пилотное тестирование вопросов проведено среди хирургов ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) с последующим рецензированием двумя экспертами РОХ. Выделены следующие типы вопросов (приложение 1):
1) идентификация и материально-техническое обеспечение — вопросы №1, 3, 8;
2) принципы лечения кишечной непроходимости, зафиксированные в НКР и международных рекомендациях, — вопросы №4—7, 10, 12, 13;
3) дискуссионные вопросы рекомендаций — вопросы №2, 11, 14, 15.
Вопросы сформулированы с возможностью единственного ответа, за исключением вопроса о показаниях к экстренной операции (№2).
Вопросы направлены по электронной почте членам РОХ. Идентификация участников исследования не была предусмотрена, в связи с чем информированное согласие респондентов не запрашивали, как и одобрение этического комитета. Для голосования, продолжавшегося 60 сут, использована программа, обеспечивающая возможность визуального контроля респондентом результатов опроса. Ограничение количества голосов (больше, чем один) и идентификация респондентов не предусмотрены программой. Вознаграждение за участие в анкетировании не предполагалось.
Результаты опроса сопоставлены с НКР, международными рекомендациями, российскими и англоязычными научными публикациями. По основным вопросам представлено резюме.
Результаты
Вопрос 1. Распределение респондентов по типу лечебного учреждения представлено на рис. 1. Исходя из общего числа хирургов РФ, в опросе приняли участие 3% (n=557) [1]. В похожем аудите по проблеме ТКН, проведенном в Великобритании, приняли участие 384 респондента — 28% (!) хирургов-консультантов страны [8]. На каждый из последующих 14 вопросов получено от 481 до 620 ответов.
Рис. 1. Распределение респондентов опроса по месту работы.
Вопрос 2. На вопрос о показаниях к экстренной операции с помощью клинико-лабораторных критериев получен значительный разброс ответов с предпочтением каждого из критериев не более 13% респондентов. По-видимому, большинство опрошенных в связи с нечеткостью существующих показаний для принятия решения об операции ориентируются скорее на субъективные критерии и интуицию.
Согласно рекомендациям Всемирного общества экстренной хирургии (WSES), Восточной ассоциации хирургии и травмы (EAST), мезентериальная ишемия и перитонит являются единственным показанием к немедленной операции, а ее диагностика — главным вопросом ТКН, на который до сих пор нет окончательного ответа. Клиническое и лабораторное обследование является компонентом диагностики формы ТКН, однако оценка его значения разными авторами различается. О высоком прогностическом значении лейкоцитоза в диагностике ишемии указано в [9]. Роль клинико-лабораторных данных определена в НКР: «Лейкоцитоз >14×109/л, ацидоз, амилаземия с большой вероятностью свидетельствуют о наличии странгуляции» [5]. По некоторым данным [10], высокий уровень лактата крови является достоверным критерием мезентериальной ишемии. С.Г. Шаповальянц и С.Е. Ларичев предложили комплексную шкалу диагностики странгуляции, включившую 10 клинико-лабораторных критериев, в том числе срок заболевания, количество перенесенных операций, характер и интенсивность боли, лейкоцитоз (>14×109/л), ацидоз и диаметр кишки. Авторы сообщили, что предложенная шкала позволила установить форму ТКН у 93,6% пациентов [7].
Однако результаты многих исследований не подтвердили возможность точной диагностики странгуляционной непроходимости на основании клинических и лабораторных признаков даже опытным хирургом [11—15]. В рекомендациях EAST (2012) [4], WSES (2013—2017) [3, 16] сообщается об информативности клинико-лабораторных данных для диагностики ишемии только у 40—50% пациентов. Заключение ESTES по диагностике мезентериальной ишемии категорически исключает возможность применения рутинных лабораторных исследований, в том числе уровня лактата, в диагностических целях [17].
При определении значения лабораторных критериев мезентериальной ишемии необходимо критически оценивать качество лабораторной диагностики в лечебных учреждениях. Значительное количество англоязычных публикаций сообщает об ошибках диагностических тестов. Это подтверждают Предложения по внутреннему контролю качества и безопасности деятельности медицинской лаборатории, утвержденные в 2018 г. с целью стандартизации деятельности лабораторной службы, для снижения ошибок и рисков для пациентов и медицинского персонала.
Определение формы заболевания с помощью клинико-лабораторных данных сопровождается значительной погрешностью, связанной с большим разнообразием вариантов течения заболевания, а также с качеством организации лабораторных исследований.
Вопрос 3. Отношение респондентов к выполнению лабораторных исследований (рис. 2): 378 (62,3%) опрошенных хирургов указали, что всегда при поступлении проводят рекомендуемое лабораторное обследование, 37,7% респондентов по разным причинам не проводят постоянно полного лабораторного обследования пациентов.
Рис. 2. Отношение респондентов к выполнению лабораторных исследований.
Вопрос 4. Отношение респондентов к проведению мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) (рис. 3).
Рис. 3. Отношение респондентов к проведению МСКТ.
В РФ 82,5% хирургов при ТКН по разным причинам не выполняют МСКТ брюшной полости, из них только 18,4% не делают этого из-за отсутствия необходимого оборудования. Чаще всего (40%) хирурги считают метод избыточным. Только 10,5% респондентов сообщили о рутинном применении МСКТ.
В настоящее время сложно найти доказательства нецелесообразности МСКТ при ТКН. Рутинное применение МСКТ указывают в качестве одной из возможных причин снижения летальности от кишечной непроходимости в развитых странах. МСКТ с внутривенным контрастированием в настоящий момент — единственный метод, позволяющий с высокой вероятностью установить форму кишечной непроходимости, ишемию кишки и нуждающихся в ранней операции (WSES) пациентов [16].
К достоверным признакам ишемии при ТКН относят нарушение накопления контраста кишечной стенкой, изменение хода брыжеечных сосудов, венозный застой, отек брыжейки кишки и т.д. [18, 19]. M. Zielinski и P. Eiken [20] в качестве прогностических критериев необходимости операции предложили сочетание нескольких факторов (рвота, внутрибрюшинная свободная жидкость, отек брыжейки, «признак кала в тонкой кишке») с чувствительностью 96% и положительным прогностическим значением 90% [20].
Информативность КТ без контрастирования, которую применяют 7% опрошенных, для диагностики ишемии кишки ниже [19]. Пероральное (двойное) контрастирование при первичной МСКТ обычно не рекомендуют из-за трудности оценки накопления контраста стенкой кишки. Пероральное контрастирование с оценкой пассажа по кишечнику применяют после исключения ишемии кишки [16]. В настоящее время роль МСКТ в диагностике мезентериальной ишемии при ТКН в отечественной литературе представлена недостаточно — авторам не удалось обнаружить публикаций с научным анализом применения МСКТ.
Рутинное применение МСКТ в соответствии с мировым опытом, несмотря на мнение большинства респондентов, представляется основным направлением улучшения диагностики форм кишечной непроходимости. Некоторые редкие формы непроходимости невозможно до операции диагностировать без выполнения МСКТ.
Вопрос 5. Отношение респондентов к тактике лечения при «запущенной» кишечной непроходимости (рис. 4).
Рис. 4. Отношение респондентов к тактике лечения при «запущенной» кишечной непроходимости.
499 (80,5%) опрошенных указали на необходимость экстренной операции при «запущенной» кишечной непроходимости, критериями которой, согласно НКР, являются «тяжелые водно-электролитные нарушения, выраженные зондовые потери (>1000 мл), значительная дилатация тонкой кишки (>5 см) и большие сроки (>36 ч) от начала заболевания».
«Запущенная» форма выделена только в НКР, где без ссылок на источник информации сообщается, что «попытки разрешения непроходимости в такой ситуации малоэффективны». При анализе баз данных eLibrary и Pubmed авторам не удалось обнаружить исследований указанной формы ТКН. Следует подчеркнуть, что критерии «запущенности» в НКР не конкретизированы. В частности, не указаны диапазон «тяжелых» водно-электролитных нарушений, временной интервал оценки зондовых потерь и методика расчета критического диаметра тонкой кишки. Срок «запущенности» (36 ч) противоречит концепции длительного неоперативного лечения [3]. Кроме того, непонятно, выделять в качестве критерия «запущенности» каждый из симптомов или только их сочетание. Обращает внимание, что диагностика «запущенности» базируется только на нескольких клинико-лабораторных критериях без учета результатов инструментального обследования.
Несмотря на то что большинство респондентов, следуя существующим НКР, проводят раннюю операцию пациентам с «запущенной» формой непроходимости, научных данных для выделения последней в качестве самостоятельной формы, требующей особой тактики, недостаточно. Согласно международным рекомендациям, при отсутствии признаков ишемии кишки и перитонита допустимо неоперативное лечение ТКН с контролем и коррекцией имеющихся нарушений в течение 72 ч.
Вопрос 6. Отношение респондентов к срокам выполнения операции при неразрешившейся тонкокишечной непроходимости (рис. 5).
Рис. 5. Отношение респондентов к срокам выполнения операции при неразрешившейся тонкокишечной непроходимости.
Большинство хирургов РФ оказались сторонниками раннего оперативного лечения ТКН: 346 (70,1%) опрошенных выполняют операцию в течение первых 12 ч стационарного лечения, что соответствует НКР, из них 250 (39,3%) — в течение первых 6 ч, что формально не противоречит НКР. Только 74 (11,6%) опрошенных поддерживают концепцию длительного неоперативного лечения (24—48 ч), принятую в мире [3, 4].
Следует отметить, что обоснованию концепции неоперативного лечения в НКР не уделено достаточного внимания, а в целом позиция отечественной хирургической школы по данной проблеме сильно отличается от «западного» и «восточного» подходов [6, 7, 14, 21, 22]. Долгое время ранняя операция была способом не пропустить странгуляцию (ишемия кишки): «Солнце не должно взойти и сесть раньше, чем пациент с непроходимостью увидит свет операционной». Теперь рекомендация оперировать всех пациентов через 2—4 ч после госпитализации встречается только в отечественных публикациях [22]. С одной стороны, страх задержать операцию объясним — большинство хирургов в своей практике наблюдали катастрофические последствия поздней диагностики странгуляции. Однако из страха пропустить странгуляцию многие хирурги оперируют всех или почти всех пациентов с ТКН [23], при том что ишемия кишки встречается не более чем у 10% пациентов.
В 1980—1990-х годах в мире в целом принята концепция длительного неоперативного лечения ТКН, согласно которой ранней операции подлежат только пациенты с ишемией кишки. Остальным пациентам в течение 1—3 сут под контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных проводят неоперативное лечение, которое позволяет разрешить непроходимость у 60—90% пациентов со спаечной ТКН [24]. В отечественном многоцентровом исследовании ТКН установлена статистически значимая разница в летальности при неоперативном лечении и операции — соответственно 0 и 15% (p<0,001), а операция, особенно у пожилых пациентов, служила фактором риска неблагоприятного исхода независимо от наличия или отсутствия странгуляции [25]. Операция при нестрангуляционной непроходимости из-за диффузных спаек отличается повышенной сложностью, увеличивает риск осложнений, длительность пребывания в стационаре, частоту рецидива непроходимости и ведет к сокращению продолжительности жизни [26]. При опросе хирургов Великобритании 80% из них при послеоперационой непроходимости были настроены проводить консервативное лечение в течение 2—3 сут [8]. В 2018 г. 10 регионов РФ не использовали неоперативное лечение ТКН [1].
Одним из факторов, определяющих срок операции при ТКН, является не медицинская, а юридическая сторона вопроса. Несколько десятилетий малообоснованный критический срок (2 ч), регламентирующий время операции при странгуляции, конкретизирует угрозу уголовного преследования хирургов РФ. При этом прямая связь между задержкой операции и ростом летальности не установлена [25].
Длительное неоперативное лечение является эффективным лечебным подходом у большинства пациентов со спаечной ТКН. Строгие показания к неоперативному лечению, как и его продолжительность, не определены. Хотя задержка операции у части пациентов со странгуляционной ТКН может иметь катастрофические последствия, чрезмерная хирургическая активность при нестрангуляционной непроходимости также сопровождается увеличением летальности.
Вопрос 7. Отношение респондентов к способу определения пассажа по кишечнику (рис. 6). Большинство (57%) хирургов в качестве предпочтительного рентгеноконтрастного препарата для оценки пассажа по кишечнику указали бариевую взвесь, 40% — водорастворимый контраст (ВРК). В НКР бариевая взвесь не рекомендуется при ТКН, так как препарат затрудняет дополнительное обследование (УЗИ, МСКТ) и эвакуацию из брюшной полости при перфорации кишечника. К преимуществам ВРК относят также возможный лечебный эффект, который, однако, признают не все исследователи [27]. Собственный метод контрастирования кишечника применяют 0,6% опрошенных. Сообщалось о применении рентгеноконтрастных меток, позволяющих установить показания к операции в течение 2—4 ч, однако научные доказательства преимуществ данного метода неочевидны.
Рис. 6. Отношение респондентов к способу определения пассажа по кишечнику.
В целом строгих доказательств преимущества применения контрастных препаратов нет [28]. Вероятно, именно такой точки зрения придерживаются 3% респондентов, отказавшихся от применения контрастных препаратов при ТКН.
Вопрос 8. Как показал опрос, почти в 70% лечебных учреждений ВРК есть в наличии, следовательно, его неприменение, по-видимому, следует расценивать как принципиальную позицию большинства хирургов.
Вопрос 9. Контроль пассажа по кишечнику каждые 4 ч в соответствии с НКР поддержали 62% опрошенных, каждые 2 ч — 25%, 8 ч — 9,1%, 12 ч — 3,6%. Большинство британских хирургов также используют 4-часовую кратность контроля [8]. Однако влияние результатов промежуточного рентгеноконтроля на выбор хирургической тактики и тем более на исход при отсутствии поступления контраста в толстую кишку через любой интервал неясен.
По-видимому, вполне однозначно последовательность действий выглядит только для сторонников ранней операции: однократный снимок через 2—6 ч — непоступление контраста — операция. При длительном неоперативном менеджменте после исключения ишемии кишки с помощью МСКТ у стабильного пациента отсутствие поступления контраста до истечения рекомендуемого срока неоперативного лечения вряд ли можно считать основанием для изменения хирургической тактики. В метаанализе [29], в котором изучали значение временного интервала контроля контраста от 2 до 36 ч, не выявлено преимуществ той или иной кратности контрольных рентгенологических исследований. В РКИ установлено, что пациенты, получавшие ВРК, чаще избегали операции и срок стационарного лечения у них был меньше. Результаты недавнего РКИ и систематического обзора [28] показали, что применение гастрографина не приносит пользы пациентам со спаечной кишечной непроходимостью.
Вопрос 10. Отношение респондентов к срокам принятия решения об оперативном лечении больных неразрешившейся кишечной непроходимостью (рис. 7).
Рис. 7. Отношение респондентов к срокам принятия решения об оперативном лечении больных неразрешившейся кишечной непроходимостью.
Большинство участников опроса оказались противниками длительного наблюдения пассажа контраста по кишечнику: 242 (47,3%) респондента выполняют операцию при непоступлении контраста в толстую кишку в течение первых 8 ч, из них 27% сделают операцию в первые 4 ч. Вопрос об оптимальных сроках наблюдения пассажа ВРК, как и связанный с ним вопрос о сроке неоперативного лечения, пока не имеет однозначного ответа. В рекомендациях WSES (2017 г.) указано, что срок наблюдения пассажа ВРК составляет 24 ч. Более ранние рекомендации [3, 4] допускали назначение ВРК после 1—2 сут безуспешного неоперативного лечения. В проекте НКР (2020 г.) максимальное время наблюдения пассажа ВРК до принятия решения об операции приведено в соответствии с международными рекомендациями (24 ч). Однако необходимо понимать невозможность рутинного применения методики до максимального срока без «бдительного наблюдения» за состоянием пациента [11].
Вопрос 11. Объем операции при спаечной кишечной непроходимости (рис. 8).
Рис. 8. Ответы респондентов на вопрос об объеме операции при спаечной кишечной непроходимости.
Данный вопрос не освещен в НКР и большинстве международных рекомендаций. Только в рекомендациях итальянского хирургического сообщества [30] указано на целесообразность разделения только спаек, ставших причиной непроходимости, а также для обеспечения доступа к источнику непроходимости. Аргументы против расширения объема операции: продолжительность операции, риск травмы дилатированной кишки, но уровень доказательности низкий.
Вопрос 12. Необходимость проведения назоинтестинального зонда (рис. 9).
Рис. 9. Ответы респондентов на вопрос о необходимости проведения назоинтестинального зонда.
Согласно НКР, проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев острой кишечной непроходимости без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого (до 500 мл) количества зондового отделяемого, отсутствия выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки (НИТК) как стандартная методика в ходе операции по поводу ТКН в англоязычных рекомендациях описывается редко. Хотя в значительном количестве отечественных публикаций сообщается о целесообразности НИТК, строгих доказательствах влияния метода на выживаемость пациентов недостаточно. Методика подвергается критике из-за сомнительной эффективности, риска сердечно-легочных осложнений и летальных аспираций [31, 32].
Преимущества назоинтестинальной интубации при ТКН, несмотря на ее рутинное применение большинством хирургов РФ (см. рис. 9), не имеют убедительных научных доказательств, и методика не нашла применения в мировой хирургической практике. Для определения значения НИТК при ТКН необходимо проведение рандомизированных исследований.
Вопрос 13. Поздняя диагностика странгуляционной непроходимости является обратной стороной вопроса о длительном неоперативном лечении — 237 (46,7%) респондентов указали, что не допускают поздней (>12 ч) диагностики странгуляции. В англоязычных публикациях сообщается о задержке операции в течение суток у 15—30% пациентов с ишемией кишки. В работе [25] сообщается о задержке операции больше суток у 17% пациентов со странгуляционной ТКН, что, однако не оказалось фактором летальности. Авторы настоящего исследования признали, что в своей хирургической практике неоднократно допускали позднюю диагностику странгуляционной кишечной непроходимости (рис. 10).
Рис. 10. Ответы респондентов на вопрос о поздней диагностике странгуляции.
Вопрос 14. Сроки наступления некроза кишки при отсутствии ее странгуляции (рис. 11).
Рис. 11. Ответы респондентов на вопрос о сроках наступления некроза кишки при отсутствии ее странгуляции.
Данный вопрос сформулирован в качестве дискуссионного по безопасности длительного неоперативного лечения. В НКР сообщается о возможности некроза кишки при длительно существующей кишечной непроходимости даже при отсутствии странгуляции. Механизм ишемического повреждения авторы объясняют сдавлением интрамуральных сосудов вследствие увеличения внутрипросветного давления в кишке. Роль внутрипросветной гипертензии как причины клинически значимого нарушения микроциркуляции в кишечной стенке при обтурационной непроходимости не подтверждена в отечественном клинико-экспериментальном исследовании. Для снижения индекса микроциркуляции кишечной стенки на 40% требуется внутрипросветное давление (500 мм вод.ст.), как минимум на порядок превышающее давление в просвете кишки при кишечной непроходимости (5—36 мм вод.ст.) [33]. В другом отечественном экспериментальном исследовании жизнеспособность кишки сохранялась до конца эксперимента — 6 сут. В клинической практике сообщается о безопасном неоперативном лечении пациентов с ТКН в течение 10 сут. По-видимому, важно дифференцировать некроз кишечной стенки на фоне нестрангуляционной кишечной непроходимости от других причин, например от неокклюзионной мезентериальной ишемии или воспалительных заболеваний.
Оценка и контроль жизнеспособности кишки при длительном неоперативном лечении имеет первостепенное значение для безопасности пациентов. Информация о возможном ишемическом повреждении кишки при нестрангуляционной ТКН, указанная 89,3% (!) респондентов, подлежит анализу (см. рис. 11). Авторы опроса не располагают научными доказательствами и собственными наблюдениями некроза кишки при спаечной кишечной непроходимости без странгуляции.
Вопрос 15. Целесообразность лапароскопического адгезиолизиса — ЛА (рис. 12).
Рис. 12. Ответы респондентов на вопрос о целесообразности лапароскопического адгезиолизиса.
Большинство (516 (88,4%)) опрошенных считают, что ЛА имеет преимущество перед открытой операцией при ТКН, хотя 311 (53,3%) из них признали, что улучшение наблюдается только в отдельных группах пациентов. Ряд отечественных исследователей [34] безоговорочно заявили о преимуществе ЛА, показав отсутствие летальности и осложнений. В работе [25] представлены иные результаты — летальность, сопоставимая с открытыми операциями, и частота перфорации 10%, что соответствует среднему уровню англоязычных публикаций [35—37] и НКР. Хирург должен подходить к ЛА, как к операции с высоким риском ятрогенной перфорации кишки и осложений [38]. Преимущества ЛА перед открытым доступом в серии публикаций не столь очевидны. ЛА не оказал влияния на внутрибольничную летальность и частоту осложнений в крупном проспективном многоцентровом нерандомизированном французском исследовании [39]. Недавнее международное РКИ [40] при сравнении ЛА и открытой операции установило одинаковую летальность, но при ЛА средняя длительность стационарного лечения была меньше на 1,3 дня.
В настоящее время нет оснований говорить о ЛА как главном направлении снижения летальности при ТКН, хотя методика, вероятно, имеет преимущества в отдельных группах пациентов. Для ответа на вопрос о преимуществах ЛА в сопоставимых группах пациентов необходимо продолжение рандомизированных исследований.
Заключение
Проведенное исследование представляет интерес как инструмент первичной оценки актуальной хирургической практики при ТКН в РФ. Формат исследования не предполагал выводов по оптимальной тактике на основании мнения большинства респондентов. Для консенсусных решений по вопросам, не имеющим строгих научных доказательств, чаще применяются другие форматы исследований, например Delphi, где предусматриваются предоставление отобранным экспертам научной информации по проблеме, переформатирование вопросов и др.
По данным нашего опроса, установлено, что значительное число респондентов применяют тактику, отличающуюся от клинических рекомендаций, полагаясь на собственный клинический опыт и местные установки по лечению ТКН. Ответы менее 1/2 респондентов соответствовали НКР (выделяются вопросы по «запущенной кишечной непроходимости» (80%) и назоинтестинальной интубации (70%); 10% опрошенных — рекомендациям WSES. Несмотря на формальное совпадение позиции НКР и англоязычных рекомендаций по ряду вопросов, значительные несоответствия требуют научного обсуждения.
Следует отметить, что качество доказательств, уровень аргументации и проработанности рекомендаций WSES заслуживают самой высокой оценки, что подтверждает их высокая цитируемость в научных журналах с высоким импакт-фактором. Для обоснования особых национальных подходов необходимо проведение значительных качественных отечественных научных исследований с тщательно спланированным дизайном и реальными статистическими показателями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение 1. Вопросы и варианты ответов опроса
| № | Вопрос | Варианты ответов |
| 1 | Я работаю хирургом | В районном центре В областном центре В республиканском центре В Московской области В Москве В Санкт-Петербурге |
| 2 | Я считаю, что показанием к немедленной операции без дообследования при тонкокишечной непроходимости является (любое количество ответов) | Давность заболевания >24 ч Постоянные боли в животе в покое Боли в животе при пальпации Схваткообразные боли в животе Дилатация тонкой кишки >4 см Положительный симптом Щеткина—Блюмберга Лейкоцитоз >10×109/л Лейкоцитоз >14×109/л Лейкоцитоз >18×109/л Лактат крови >2,0 ммоль/л Рвота кишечным содержимым Полная тонкокишечная непроходимость Полиорганная недостаточность |
| 3 | Для определения хирургической тактики при кишечной непроходимости я всегда выполняю клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определяю кислотно-щелочное состояние | Да Нет В больнице нет возможности |
| 4 | При кишечной непроходимости я выполняю МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием | Да Да, когда есть возможность Выполняю КТ без контрастирования Считаю этот метод для диагностики кишечной непроходимости избыточным КТ нет в больнице |
| 5 | В Российских клинических рекомендациях выделена запущенная форма кишечной непроходимости, включающая (дословно) тяжелые водно-электролитные нарушения, выраженные зондовые потери (>1000 мл), значительную дилатацию тонкой кишки (>5 см) и большие сроки (>36 ч) от начала заболевания. Какую тактику Вы применяете при данной форме непроходимости? | Выполняю экстренную операцию через 2—4 ч после предоперационной подготовки Выполняю МСКТ (если есть). Провожу консервативное лечение в течение 6—8 ч с последующей операцией в случае неудачи Выполняю МСКТ (если есть). Провожу консервативное лечение в течение 12—24 ч с последующей операцией в случае неудачи |
| 6 | Я считаю, что большинство пациентов с неразрешающейся тонкокишечной непроходимостью без странгуляции должны быть оперированы в течение ближайших | 2—6 ч 6—12 ч 12—24 ч 24—48 ч |
| 7 | При неоперативном лечении спаечной непроходимости я буду контролировать пассаж по кишечнику | Бариевой взвеси Водорастворимого контраста Свой способ контрастирования кишечника Не буду использовать контрастный препарат |
| 8 | Имеется ли в вашем лечебном учреждении в наличии водорастворимый контрастный препарат для досмотра его пассажа по кишечнику? | Да Нет |
| 9 | Я буду контролировать продвижение контрастного препарата с помощью рентгенографии | Каждые 2 ч Каждые 4 ч Каждые 8 ч Каждые 12 ч |
| 10 | Я считаю, что у пациента с неразрешающейся тонкокишечной непроходимостью максимально возможный срок контроля пассажа контраста до принятия решения об операции составляет | 2 ч 4 ч 8 ч 12 ч 24 ч |
| 11 | Во время операции по поводу спаечной кишечной непроходимости я выполняю | Полное разделение всех спаек Устранение только спаек, ставших причиной непроходимости, а также для обеспечения доступа, без полного разделения спаек брюшной полости |
| 12 | При операции по поводу острой тонкокишечной непроходимостью использование назоинтестинальной интубации считаю обязательным | Да Нет |
| 13 | Иногда я не могу диагностировать странгуляцию, и тогда операция выполняется с задержкой >12 ч | Да Всегда диагностирую и оперирую странгуляцию в течение ближайших часов после госпитализации |
| 14 | При спаечной кишечной непроходимости без странгуляции с давностью заболевания 3 сут (72 ч) из-за дилатации и сдавления сосудов наступает некроз кишки | Всегда Иногда Никогда |
| 15 | Я считаю, что лапароскопический адгезиолизис улучшает результаты лечения спаечной кишечной непроходимости | Да Нет Улучшает в отдельных группах пациентов |