Хирургическое лечение рака легкого у больных старше 75 лет

Увеличение продолжительности жизни — непременный атрибут развития общества. Ко второй половине текущего столетия более 20% населения Земли будет старше 65 лет [1]. Рак легкого развивается в 2—3 раза чаще у пациентов старше 70 лет и является основной онкологической причиной смерти в этой возрастной категории [2]. Ожидаемая продолжительность жизни 80-летнего жителя США составляет 9 лет, в то время как медиана выживаемости больного раком легкого схожего возраста — 14 мес. Различия биологических особенностей опухоли в зависимости от возраста, влияние сопутствующих заболеваний на возможность перенести лекарственное или хирургическое лечение, вклад лучевой терапии в отдаленную выживаемость при локализованных стадиях — все эти проблемы требуют особого изучения, при этом существует традиция не включать в клинические исследования пациентов пожилого возраста, ограничиваясь когортой младше 65 лет [3]. При локализованных стадиях хирургическое лечение является основным, однако зачастую пациентам пожилого и старческого возраста отказывают в проведении операции в связи с высокой вероятностью осложнений и летального исхода [4, 5]. Во многих случаях хирургическое лечение также невозможно из-за тяжести сопутствующих заболеваний [6]. Оценка функционального статуса стандартным набором диагностических исследований зачастую может не давать объективной информации о резервах больного и занижать способность перенести оперативное вмешательство.

Частота вероятного развития осложнений и летального исхода увеличивается пропорционально возрасту больного [7]. Выявление факторов риска осложненного послеоперационного периода и предикторов летального исхода может позволить улучшить результаты лечения и оптимизировать определение показаний к хирургическому лечению. В качестве альтернативы операции возможна стереотаксическая лучевая терапия.

Проанализирован опыт хирургического лечения рака легкого у больных старше 75 лет в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2015 по 2021 г. Представлены непосредственные результаты, разработана прогностическая модель осложненного послеоперационного периода и определены факторы, достоверно влияющие на повышенную вероятность снижения общей выживаемости.

В исследование включены 73 пациента старше 75 лет, которым выполнено хирургическое лечение по поводу рака легкого в условиях отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена за 6-летний период — с 2015 по 2021 г. Медиана возраста на момент операции составила 78 (75—84) лет. Распределение по полу было относительно равным, преобладали пациенты мужского пола: 33 (45,2%) женщины, 40 (54,8%) мужчин. Решение о проведении операции принимал междисциплинарный консилиум с участием химиотерапевта, радиолога, анестезиолога.

Предоперационное обследование функционального статуса включало рутинное выполнение ЭКГ, эхоКГ, определение функции внешнего дыхания, УЗИ вен нижних конечностей, консультацию кардиолога. При снижении дыхательных объемов у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) исследовали уровни DLCO (диффузионная способность легких к моноксиду углерода), VO₂max (максимальное потребление кислорода, или максимальная аэробная способность). При снижении фракции выброса, нарушениях ритма сердца выполняли ХМЭКГ (холтеровское мониторирование), проводили кардиальные пробы с нагрузкой (велоэргометрия). Доля пациентов с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний составила 13%. У 6 (8%) больных диагностирован постинфарктный кардиосклероз, у 4 (5%) — острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. Средний индекс Чарлсона составил 5 (5—10) баллов. Все пациенты консультированы анестезиологом на предоперационном этапе, операцию выполняли только после компенсации сопутствующей патологии.

Снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) до менее 90%, характерное для старческого возраста, наблюдали у 54% больных [8]. Медиана 88±16%, 95% ДИ 84, 92. Минимальный уровень (65%) наблюдали у пациента с центральным аденоплоскоклеточным раком с многолетним стажем курения, анамнезом ХОБЛ, максимальный (152%)— у больного периферическим плоскоклеточным раком без нарушения бронхиальной проводимости.

Всем больным для стадирования на предоперационном этапе выполняли ПЭТ-КТ всего тела с 18-ФДГ (18-фтордезоксиглюкоза) и МРТ головного мозга. При подозрении на поражение медиастинальных лимфатических узлов (гиперметаболизм >2,5, увеличение размеров >10 мм по короткой оси) выполняли стадирующую медиастиноскопию. При центральной локализации опухоли производили фибробронхоскопию с биопсией, при периферически расположенных образованиях ориентировались на динамику размеров и индекс гиперметаболизма. У больных с высокой вероятностью воспалительной либо туберкулезной природы увеличенного легочного лимфатического узла при субплевральной локализации выполняли атипичную резекцию со срочным интраоперационным исследованием. При невозможности атипичной резекции производили анатомическую резекцию необходимого объема, решение об осуществлении медиастинальной лимфаденэктомии принимали после срочного гистологического исследования.

Сведения о стадии, гистологическом подтипе рака легкого представлены в табл. 1.

Таблица 1. Стадия, гистологический подтип и статус N

Чаще всего (50,6%) операцию выполняли по поводу периферической аденокарциномы I стадии. Частота поражения регионарных лимфатических узлов составила 32,9%. Поражение медиастинальных лимфатических узлов на предоперационном этапе установлено у 4 (44%) из 9 (12,9%) пациентов с pN2. Таким образом, частота оккультного поражения N2 составила 7%. Средний размер опухоли 3 (1—14) см.

При неосложненном послеоперационном периоде после анатомической резекции легких в течение суток больных наблюдали в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). После атипичной резекции и в некоторых случаях после сегментэктомии срок наблюдения сокращали до 2 ч. Особое внимание уделяли ранней активизации больных. С 1-х послеоперационных суток проводили физиотерапию под контролем врача-реабилитолога, при более длительном пребывании в ОРИТ у больных в ясном сознании проводили занятия на реабилитационных тренажерах.

Дренаж из плевральной полости удаляли при отсутствии сброса воздуха и объеме экссудации <300 мл. В некоторых случаях у больных с пограничным объемом выделения экссудата (300—500 мл) принимали решение о раннем удалении дренажа при отсутствии сброса воздуха. В случае накопления жидкости в плевральной полости выполняли торакоцентез.

Для оценки степени тяжести послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien—Dindo [9].

Для оценки риска оперативности вмешательства и тяжести сопутсвующих заболеваний использовали индекс коморбидности Чарлсона [10].

Сбор первичных обезличенных данных пациентов, расчет на их основе вторичных параметров (TNM), систематизацию и агрегацию данных для дальнейшей выгрузки в систему статистического анализа осуществляли с помощью проприетарной (частнособственнической) медицинской информационной системы «Научная база данных». Решение построено на базе технологий с открытым исходным кодом: ASP.Net Core, PostgreSQL и написано на языке C#.

Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни. Сравнение номинальных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера, критерия χ² Пирсона. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода осуществляли при помощи метода бинарной логистической регрессии, дополненной оценкой чувствительности и специфичности при помощи ROC-анализа. Для статистического анализа использовали программы IBM SPSS v. 26.

Средняя продолжительность операции составила 184±58 мин (95% ДИ 170, 198). Максимальная (330 мин) длительность отмечена у пациента с аденокарциномой верхней доли левого легкого, по поводу которой была выполнена торакоскопическая сегментэктомия SI+II левого легкого. Средний объем кровопотери составил 150 мл (95% ДИ 100, 250), средняя продолжительность дренирования плевральной полости — 3 сут (95% ДИ 2, 4). В течение 11 дней дренировали плевральную полость у больного с продленным сбросом воздуха после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Послеоперационный период осложнился пневмонией оперированного легкого.

Время нахождения в стационаре в среднем составило 12 койко-дней (95% ДИ 9, 14). Отмечено статистически значимое увеличение срока при возникновении осложнений до 14 дней; p=0,005). Этот срок был статистически значимо меньше при торакоскопической операции — в среднем 10 дней (95% ДИ 9,12; p=0,001).

Непосредственные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты

Комбинированная резекция произведена у 15 (20,5%) больных, из них у 6 (8,3%) выполнена бронхопластика, у 2 (3%) — атипипичная резекция легкого на стороне операции, у 2 (3%) — резекция перикарда и предсердия, у 2 (3%) — блуждающего нерва, у 2 (3%) — грудной стенки, у 1 (1,5%) — легочной артерии.

Общая частота осложнений составила 16,4%. У 5 (7%) больных в послеоперационном периоде диагностировано нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий. Среди них 1 пациент умер на 6-е послеоперационные сутки в связи с развившейся на фоне фибрилляции массивной тромбоэмболией легочной артерии. Длительная (>7 сут) негерметичность легочной ткани зафиксирована у 4 (5,4%) больных. Среди них у 1 больного 81 года в связи с пневмонией оперированного легкого развилась дыхательная недостаточность, приведшая к летальному исходу на 32-е сутки после операции. Всего пневмония диагностирована у 3 больных — 25,0% общей частоты осложнений. У 1 больного после расширенной экстраплевральной верхней лобэктомии слева с резекцией блуждающего нерва и атипичной резекции нижней доли через 6 ч после операции экстренно удален свернувшийся гемоторакс, на 13-е сутки диагностирована несостоятельность швов культи бронха. Больной умер от аррозивного легочного кровотечения на 21-е сутки. Общая летальность в послеоперационном периоде составила 5,5%.

Проведен анализ факторов риска послеоперационных осложнений (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска развития послеоперационных осложнений

Примечание. В скобках указан процент.

Частота радикальных операций (R0) составила 93%.

Получены достоверные различия развития осложнений в зависимости от хирургического доступа (p=0,010). Вероятность развития осложнения в группе торакоскопической операции ниже в 7,2 раза по сравнению с открытой (OR=0,139, 95% ДИ 0,028, 0,689; рис. 1).

Рис. 1. Частота осложнений в зависимости от хирургического доступа.

При этом следует отметить, что в группе торакоскопического доступа, в которой стадия заболевания была достоверно ниже (p=0,024), выполняли преимущественно лобэктомию (73,7%, p=0,042), реже осуществляли комбинированную резекцию (5,3%, p=0,001), чаще диагностировали аденокарциному (84,2%, p<0,001), в большинстве медиастинальные лимфатические узлы не были поражены (80,6%, p=0,048). Различался также средний размер опухоли, при торакоскопической операции он составил 2 см, при открытой — 4 см (p<0,001).

Среди больных с IIIb стадией частота осложнений была статистически значимо выше по сравнению с больными с локализованными формами (p=0,029). Достоверно чаще наблюдали осложнения у больных плоскоклеточным раком (p=0,015). Вероятность развития осложнения у больных центральным раком была выше в 8 раз по сравнению с пациентами с периферическими опухолями (95% ДИ 1,844, 34,712).

Отмечено достоверное увеличение частоты осложнений в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (p=0,003) (рис. 2).

Рис. 2. Частота осложнений в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов.

При анализе влияния количественных показателей достоверные различия не выявлены (табл. 4).

Таблица 4. Анализ влияния количественных факторов риска на частоту осложнений

При многофакторном анализе выявлены наиболее значимые факторы риска осложненного послеоперационного периода (табл. 5, рис. 3).

Таблица 5. Многофакторный анализ факторов риска осложненного послеоперационного периода

Рис. 3. Отношение рисков (OR) осложненного послеоперационного периода.

Зависимость вероятности проанализирована при помощи ROC-анализа. Площадь под кривой составила 0,930±0,052 (95% ДИ 0,827, 1,000). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001), чувствительность составила 83,3%, специфичность — 82,8%.

Медиана наблюдения составила 25 (0—72) мес. Катамнез прослежен у 32 (44%) больных. Среди них местный рецидив диагностирован у 8 (30,7%) больных. Однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88% (95% ДИ 0,75, 1), 3-летняя — 66% (95% ДИ 0,42, 0,9). Умерли 16 (50%) больных. Однолетняя общая выживаемость составила 71% (95% ДИ 0,54, 0,87), 3-летняя — 66% (95% ДИ 0,49, 0,84), 5-летняя — 35% (95% ДИ 0,13, 0,57).

При проведении однофакторного анализа выявлено влияние хирургического доступа на общую выживаемость. Больные, которым выполнена торакоскопическая операция, жили достоверно дольше, чем больные в группе торакотомии (p=0,024) (рис. 4).

Рис. 4. Общая выживаемость в зависимости от хирургического доступа.

При анализе факторов риска снижения общей выживаемости построена многофакторная прогностическая модель (табл. 6).

Таблица 6. Многофакторная прогностическая модель общей выживаемости

При Ia2, Ia3 стадии выживаемость больных была выше, эти факторы обладали положительным прогностическим свойством (p=0,33, p=0,34). При возрастании значений индекса коморбидности Чарлсона и при торакотомном доступе общая выживаемость достоверно снижалась (p=0,045, p=0,044). Площадь под ROC-кривой составила 0,861±0,068 (95% ДИ 0,72—0,994). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001), чувствительность и специфичность составили 75,0 и 81,2% соответственно.

Согласно классификации ВОЗ, возрастная группа старше 75 лет определяется как старческая [11]. Несмотря на растущую популярность стереотаксической лучевой терапии в лечении локализованных форм рака легкого, в настоящее время при функциональной операбельности пациента хирургическое лечение имеет преимущество как в отдаленной, так и в безрецидивной выживаемости [12]. При этом хирургическое лечение рака легкого сопряжено с повышенным риском осложнений и смерти [13]. По данным литературы, частота осложнений в этой возрастной группе варьирует от 20 до 63%, летальность составляет 0—16% (табл. 7).

Ранее мы опубликовали данные, посвященные безопасности торакоскопической лобэктомии, при этом частота осложнений составила 20,7%, летальность — 2% [20]. В настоящем исследовании торакоскопическая лобэктомия выполнена у 28 (30%) больных, осложнения отмечены у 7,1%, летальных исходов не было. Согласно полученным данным, можно сделать вывод о том, что торакоскопическая лобэктомия у пожилых пациентов сопровождается меньшим количеством осложнений, чем в общей популяции, однако такое заключение может являться следствием систематической ошибки — торакоскопические операции у пожилых в нашем отделении начали выполнять после 2015 г., тогда как в предыдущем исследовании аккумулированы данные начиная с 2009 г. При этом в первые годы частота конверсии достигала 36%.

Общая частота осложнений в нашем исследовании составила 16,4%, что сопоставимо с данными других схожих исследований, представленных в табл. 7. Один из принципов ускоренной реабилитации, особенно актуальной у пожилых больных, — ранняя активизация и раннее удаление плеврального дренажа. При этом у некоторых больных происходит постепенное накопление жидкости в плевральной полости, что требует выполнения торакоцентеза для эвакуации. В некоторых исследованиях торакоцентез расценивается как осложнение, в связи с этим общая частота осложнений может значительно различаться в зависимости от отношения авторов к этой проблеме. По нашему мнению, пункционное ведение послеоперационного реактивного гидроторакса не является осложнением и не сопряжено с ухудшением результатов лечения, а наоборот, за счет раннего удаления плеврального дренажа позволяет активизировать больного в ранние сроки, снизить вероятность инфицирования плевральной полости и уменьшить интенсивность болевого синдрома. Это способствует снижению зависимости больного от опиоидных анальгетиков, угнетающих дыхательный центр, и позволяет уменьшить вероятность пневмонии, которая в нашем исследовании составила всего 4%.

Таблица 7. Непосредственные результаты хирургического лечения рака легких у больных старше 75 лет

Летальность после операции по поводу рака легкого составляет от 1,6 до 3,7% [21—24]. При сопоставимой общей частоте осложнений I—IV степени именно вероятность развития летального исхода ограничивает выбор лечебной тактики в пользу операции. Летальность в нашем исследовании составила 5,5%, что статистически значимо выше, чем в общей популяции.

Одним из распространенных и потенциально летальных осложнений является фибрилляция предсердий. После общехирургических вмешательств, не затрагивающих органы грудной клетки, частота данного осложнения составляет 0,37—1% [25]. При операциях на легких она может возрастать до 10—20% [26]. Большая часть случаев происходит при расширенных анатомических резекциях легких по поводу злокачественных опухолей и составляет после пневмонэктомии 34,2%, после лобэктомии — 4,5% [27]. Чаще всего нарушение ритма сердца возникает на 2—3-и послеоперационные сутки, может приводить к системной гипотензии, сердечной недостаточности, тромбоэмболии. В нашем исследовании частота послеоперационной фибрилляции предсердий составила 42% в структуре всех осложнений и 7% среди всех больных и не зависела от объема резекции легочной ткани. Один пациент погиб в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии на фоне впервые возникшей фибрилляции предсердий. У пациентов старческого возраста необходимы тщательное выяснение кардиального анамнеза, обязательная антикоагулянтная профилактика в послеоперационном периоде. У ряда больных высокого сердечного риска антикоагулянтная терапия может быть начата на этапе подготовки к операции. С больными, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения и страдающими дисциркуляторной энцефалопатией, контакт может быть затруднен, в этом случае обязательны присутствие родственников на консультации анестезиолога, кардиолога, междисциплинарном консилиуме, всестороннее обсуждение рисков и пользы операции, информирование об эффективности альтернативных методов лечения.

В последнее время для определения хирургического риска разработано множество прогностических шкал. Некоторые из них оценивают общие риски операции (NSQIP, SURPASS), некоторые — концентрируются на оценке риска сердечных (шкала Lee) или анестезиологических (ASA) осложнений. Одним из широко используемых и удобных средств оценки влияния сопутствующих заболеваний на общую выживаемость пациента является индекс коморбидности Чарлсона [28]. Он основан на оценке возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний, изначально был разработан для госпитализированных пациентов терапевтического профиля, но впоследствии стал широко применяться и в клинике онкологии, при прогнозировании риска химиотерапии, хирургического вмешательства [29]. В нашем исследовании минимальный индекс Чарлсона составил 5 баллов и определялся возрастом, наличием онкологического заболевания. Максимальный уровень, 10 баллов, отмечен у пациента в возрасте 83 лет, имевшего в анамнезе рак предстательной железы, полового члена, ХОБЛ, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет II типа, бронхиальную астму, аневризму брюшного отдела аорты. С учетом высокого индекса коморбидности объем операции ограничили атипичной резекцией. Больной прожил 4 года после операции и умер от осложнений коронавирусной инфекции. Несмотря на то что связь более высокого балла с вероятностью возникновения осложнения не установлена, в нашем исследовании подтверждено негативное влияние высокого индекса Чарслона на общую выживаемость.

В классическом рандомизированном исследовании R. Ginsberg и L. Rubinstein доказали, что минимальным адекватным объемом операции при раке легкого с онкологической точки зрения является лобэктомия [30]. При выполнении сублобарной резекции продолжительность безрецидивной и общей выживаемости статистически значимо сокращается. Исследование, опубликованное в 1995 г., стало классическим и уже имеет 646 цитирований. Однако, оценивая ранее полученные результаты через призму достижений современной онкологии, мы можем указать на несколько ограничений исследования, которые обусловлены временем его проведения. Среди них иные принципы стадирования по системе TNM, отсутствие ПЭТ-КТ, редкая частота использования МСКТ, неразвитость торакоскопического доступа.

Впоследствии было продемонстрировано, что при опухолях <2 см сегментэктомия не уступает лобэктомии по безрецидивной и общей выживаемости [31]. В метаанализе T. Lim впервые показано преимущество сегментэктомии по сравнению с лобэктомией по частоте послеоперационных осложнений и летальности [32]. В настоящее время ожидаются результаты большого рандомизированного исследования CALGB 140503 [33], в котором будут детально изучены непосредственные и отдаленные результаты сублобарных резекций при сравнении с лобэктомией у 701 больного с I—II стадией. В нашем исследовании сегментэктомия составила 19,2% всех операций и была второй по частоте операцией после лобэктомии, на долю которой пришлось 68,5%. При этом достоверных различий в частоте осложнений между лобэктомией и сегментэктомией в нашем исследовании не выявлено. Следует отметить, что атипичная резекция как таковая практически уходит из арсенала лечебных операций и в нашем отделении выполняется лишь с диагностической целью либо у больных крайне высокого риска, как в приведенном ранее примере больного с индексом Чарлсона 10 баллов. Общая частота атипичной резекции в данном исследовании составила 2,7%. Помимо этого, снижается частота пневмонэктомии, которую выполнили 4 (5,5%) больным. Во всех случаях планирования пневмонэктомии необходима двухэтапная оценка возможности выполнения бронхопластической операции, позволяющей сохранить дыхательные резервы. Первый этап осуществляется при просмотре снимков МСКТ, второй — при интраоперационной ревизии. В данное исследование вошли 6 пациентов, которым выполнили циркулярную бронха с анастомозом. Считаем, что в каждой клинике, где производят хирургическое лечение рака легкого, должна быть внедрена техника бронхопластики, в том числе в виде максимально органосохранных изолированных резекций бронха, которые возможно выполнить при высокодифференцированных карциноидных опухолях [34]. Это положение особенно актуально при планировании операции у пациентов старше 75 лет с исходно сниженными дыхательными резервами. Медиана ОФВ1 в нашем исследовании составила 88%, меньше чем среднее значение в более молодой популяции [8]. При распространенных опухолях, требующих удаления легкого, у больных высокого риска предпочтение отдавали химиолучевым методам лечения. Высокую частоту осложнений наблюдали после билобэктомии — неосложненный послеоперационный период отмечен только у 1 из 3 пациентов.

Во многих исследованиях показаны безопасность и улучшение непосредственных результатов при применении торакоскопического доступа [20, 35]. Наше исследование не стало исключением, этот тезис актуален и для пожилых больных. Частота осложнений в группе торакотомного доступа составила 28,6% против 5,3% в группе торакоскопии, данные достоверно различались. Однако необходимо учитывать фактор отбора пациентов на торакоскопическую операцию. Как правило, торакоскопия выполняется при периферической аденокарциноме I—II стадии без поражения регионарных лимфатических узлов. Лучшие результаты могут быть обусловлены не столько самой методикой, сколько исходным разным клиническим паттерном опухоли. Безусловно, торакоскопическая резекция легкого у больных старше 75 лет является предпочтительной в связи с меньшим размером разреза, быстрым восстановлением. Многофакторный анализ показал, что не только ранние стадии (Ia2, Ia3) оказывали положительное влияние на общую выживаемость, но и сам факт торакотомии снижал ее.

С 2017 г. UICC рекомендовало к использованию в клинической практике классификацию TNM 8-й редакции [36]. Одно из существенных различий — больные с pT3N2M0 перешли из IIIA стадии в IIIB стадию. В нашем исследовании было 3 таких больных, операции выполнены до 2017 г., согласно действующей в то время 7-й редакции TNM была установлена стадия IIIA. У 2 больных с pT4N2M0 диагностирована истинная IIIB стадия, но при этом установлены витальные показания к операции — распад опухоли и кровохарканье у одного больного, коллабирование легкого с гидропневмотораксом и эмпиемой плевры у второго. Несмотря на небольшое число пациентов в этой группе, отмечена крайне высокая частота осложнений — у 3 (60%) из 5 больных. Все больные с осложнениями умерли. Кроме того, обращает внимание объем операций — у 3 больных выполнена билобэктомия, у 1 — пневмонэктомия. Средний размер опухоли в этой группе был наибольшим — 8 см (95% ДИ 4, 8; p<0,001). В настоящее время операции при истинной IIIB стадии могут быть оправданы только при наличии витальных показаний осложненным течением опухолевого процесса, угрожающим жизни больного.

В каждом случае рака легкого у больного старше 75 лет необходим персонализированный подход. Повышенная летальность в этой возрастной группе требует всесторонней оценки факторов риска с учетом современных прогностических шкал и компенсации сопутствующих заболеваний на предоперационном этапе с участием анестезиолога и кардиолога.

Не менее важными аспектами являются определение онкологических показаний к хирургическому лечению и минимизация объема хирургической травмы.

Таким образом, наиболее благоприятные результаты наблюдаются в группе больных с периферическими аденокарциномами Ia2—Ia3 стадии, удаленными торакоскопическим доступом. При IIIB стадии, поражении регионарных лимфатических узлов, центральной локализации опухоли, плоскоклеточном раке, необходимости торакотомии риск развития осложнений в послеоперационном периоде достоверно и значительно возрастает. В этой ситуации решение о проведении хирургического лечения принимает междисциплинарный консилиум после подробного обсуждения с пациентом возможных рисков послеоперационных осложнений, возможности и эффективности альтернативных методов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.