Введение

Травма сосудов считается одной из актуальных проблем не только хирургии и травматологии, но и других отраслей медицины, так как требует, с одной стороны, определенных навыков врача по своевременной диагностике повреждения сосуда, а с другой — принятия неотложных мер по оказанию квалифицированной первичной или специализированной медицинской помощи [1—4].

Повреждение внутриполостных сегментов магистральных сосудов относится к категории самых сложных травм и сопровождается высокой частотой осложнений и летальных исходов [5, 6]. Последние обусловлены трудностями диагностики, массивным кровотечением и в ряде случаев сочетанным характером повреждения внутренних органов [5—8]. Наиболее сложную группу составляют пациенты с травмами полых вен (ПВ), которые встречаются в 0,4—5% случаев при проникающих травмах и до 1% случаев при закрытых травмах груди и живота [5, 6, 8]. Среди всех травм крупных сосудов брюшной полости повреждение нижней полой вены (НПВ) составляет 30—40% [5, 8—10]. А.А. Баешко и соавт. (2006), анализируя распространенность такой травмы за 20 лет, установили, что частота травмы НПВ за период второго десятилетия увеличилась в 1,5 раза, при этом летальность в некоторых лечебных учреждениях доходила до 100% [11].

По данным Ю.Н. Новикова и соавт. (1981), более половины пострадавших с травмой ПВ погибают на догоспитальном этапе — либо на месте происшествия, либо при транспортировке [12]. В 1980-е годы были опубликованы единичные сообщения о выздоровлении больных после операции на ПВ по поводу травмы. Однако и в настоящее время послеоперационная летальность остается высокой, особенно при огнестрельных ранениях [6, 13]. Массивное кровотечение, обширность площади травмы, наличие травматического и геморрагического шока, приводящие к гиповолемии, являются основными причинами летальных исходов при ранениях ПВ.

Анализируя объем оказанной врачебной помощи пациентам с травмами ПВ, А.А. Баешко и соавт. (2006) отмечают, что фактически полноценную противошоковую терапию ни одному больному не проводили [11]. Немаловажное значение в исходе таких травм имеет квалификация хирурга, выполняющего торакотомию или лапаротомию. Отсутствие у врача навыков остановки кровотечения из магистрального сосуда является причиной интраоперационных летальных исходов у 30% пострадавших с повреждениями крупных сосудов [14]. Летальность при повреждениях ретропеченочного отдела НПВ и отрывах печеночных вен еще выше, она достигает 80—90% и более [5, 7, 11, 15].

Наиболее частыми причинами травмы ПВ являются проникающие ранения грудной и брюшной полости, среди которых доля колото-резаных ран составляет 67,5% [5, 10]. Тупая травма груди и живота в 25—29% случаев сопровождается повреждением полостных сосудов [16, 17].

С расширением возможностей хирургического лечения ряда онкологических заболеваний и радикального удаления опухолей, прорастающих в крупные сосуды, соответственно увеличилась и частота ятрогенных повреждений ПВ [18—21]. Так, при больших опухолях средостения и забрюшинного пространства необходимость вмешательства на сосудах (тромбэктомия, наложение сосудистого шва или протезирование ПВ) возникает нередко [19, 20].

Эндоскопическая поясничная симпатэктомия является эффективным и безопасным методом лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей [22]. Однако, несмотря на явное преимущества эндоскопической технологии, она может сопровождаться угрожающими жизни осложнениями, среди которых наиболее грозным является повреждение НПВ и ее поясничных ветвей [22, 23]. По данным литературы [21—23], ятрогенные повреждения сосудов при эндоскопических операциях встречаются в 0,5% случаев и требуют экстренной конверсии на открытые вмешательства.

При колото-резаных и ятрогенных повреждениях ПВ можно ограничиться наложением узлового или непрерывного сосудистого шва. Однако вовлеченные в опухолевый рост сосуды нуждаются в резекции с последующим восстановлением их непрерывности синтетическими протезами, хотя вероятность развития раннего тромбоза при этом высока [19, 20, 24]. Протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) также можно использовать в качестве заплат для устранения дефектов стенки вен. Такая необходимость возникает в 2—3% случаев.

Ряд авторов считают допустимой перевязку НПВ в инфраренальном отделе как вынужденную меру у крайне тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой и сложной травмой [25, 26].

Цель исследования — изучить возможности и результаты восстановительных операций при повреждениях ПВ.

Материал и методы

Сосудистыми хирургами Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ) в период с 1995 по 2021 г. выполнена 31 восстановительная операция на ПВ, из них на верхней полой вене (ВПВ) — у 5 больных, на НПВ — у 26 больных.

Проникающие ранения с повреждением сосудов имели место у 7 пациентов со следующими характеристиками травмирующего агента: колото-резаные ранения — у 4, осколочные огнестрельные ранения — у 3. В одном случае разрыв стенки вены произошел при тупой травме.

Более распространенной причиной травмы ПВ явились ятрогенные их повреждения, которые наблюдали у 19 пациентов при нефрэктомии по поводу рака почки (у 2), нефрэктомии у пациентки с вторичным сморшиванием правой почки (у 1), эхинококкэктомии из забрюшинного пространства (у 1), адреналэктомии по поводу опухоли надпочечника (у 5), правосторонней поясничной симпатэктомии (у 1), резекции аневризмы брюшной аорты (у 1) и удаления большой забрюшинной опухоли (у 6). Ятрогенные повреждения ВПВ возникли у 2 больных при удалении опухоли средостения.

Еще в 4 наблюдениях в ходе выполнения плановых операций по поводу опухоли средостения (1), рака головки поджелудочной железы (2) и альвеококкоза печени (1) возникла необходимость резекции вовлеченного в патологический процесс сегмента вены с протезированием.

В 23 наблюдениях пациенты были прооперированы в РНЦССХ, остальные 8 операций выполнены также нашими специалистами-ангиохирургами в онкологическом центре (5) и в отделении травматологии (3).

Мужчин было 19, женщин — 12. Возраст пациентов составлял от 18 до 66 лет.

Ввиду особенностей топографии наиболее тяжелую группу составили травмы ВПВ. Ствол сосуда был поврежден у 2 больных, ранения в области устья ВПВ отмечены в 1 наблюдении, у места слияния брахиоцефальных сосудов — также в 1 наблюдении. Еще 1 больной с экстравазальной компрессией и опухолевым тромбозом ВПВ был прооперирован в плановом порядке.

В 2 случаях пациенты доставлены в крайне тяжелом состоянии с критическими показателями гемодинамики, один из них умер на этапе экстренной торакотомии.

Травма НПВ у 5 пациентов локализовывалась выше впадения почечных вен, инфраренальные повреждения отмечены у 20 больных. Наиболее сложными в плане остановки кровотечения были отрыв надпочечниковой вены от стенки НПВ с образованием дефектов различного диаметра (4) и повреждения сосуда в области впадения печеночной вены (1). Следует особо отметить 2 случая прорастания злокачественной опухоли надпочечника в НПВ. Несмотря на тщательное выделение опухоли из окружающих тканей и перевязку многочисленных сосудов, на этапе ее извлечения образовался овальный формы дефект на заднебоковой стенке НПВ, превышающий 2 см, с массивным кровотечением в объеме более 500 мл. При ревизии раны НПВ после ее пережатия характер образовавшегося дефекта указывал на отсутствие стенки вены на этом месте. Однако элементы венозной стенки ни визуально, ни при морфологическом исследовании на поверхности удаленной опухоли не были обнаружены. В связи с этим мы не исключаем возможность плотного прорастания опухоли в стенку сосуда с последующим ее некрозом и расплавлением, вследствие чего в течение длительного времени одну из стенок НПВ составляла опухоль. Описание подобного механизма повреждения стенки сосуда при прорастающих злокачественных опухолях в литературе мы не встретили.

У 6 из 8 пострадавших с проникающими ранениями грудной и брюшной полостей отмечены сочетанные сосудисто-органные ранения. Так, повреждения ВПВ сочетались с травмой перикарда и внутренней грудной артерии (1), повреждения НПВ — с ранением печени (2), почки и кишечника (1), тонкой и толстой кишки (2).

Если клиническая картина при изолированных повреждениях ПВ складывалась из признаков внутреннего кровотечения и гиповолемии, то у всех пациентов с сочетанными травмами внутренних органов при поступлении симптомы внутреннего кровотечения сочетались с клиникой гемоторакса или острого живота. Гиповолемия является одним из характерных симптомов при всех видах повреждения ПВ и одной из основных предпосылок развития острой сердечной недостаточности на догоспитальном этапе и в момент операции.

Сложности при оказании помощи пациентам с повреждением ПВ заключаются прежде всего в остановке кровотечения, которое, как правило, бывает обильным. В подобных случаях накладывать зажим хаотично на немобилизованную вену не только малоэффективно, но и чревато увеличением масштаба повреждения. Подобные трудности наиболее часто встречаются при травме НПВ на уровне впадения печеночных вен.

Все пациенты с повреждениями ПВ были прооперированы в экстренном порядке. При этом вероятность травмы крупной вены у этих пациентов была лишь предположением, окончательный источник внутреннего кровотечения установлен при торакотомии или лапаротомии. Следует отметить, что состояние пострадавших ни в одном случае не позволяло нам использовать какие-нибудь дооперационные методы исследования с целью диагностики травмы. Противошоковые мероприятия начинали с момента транспортировки больных и продолжали в операционной. Сама операция у этой категории больных носила реанимационный характер.

При ранениях ВПВ во всех случаях была выполнена правосторонняя заднебоковая торакотомия по четвертому межреберью. При подозрении на ранение НПВ в основном использовали срединную лапаротомию, расширяя ее при необходимости в правое подреберье. В 1 случае ввиду наличия обширных входных ворот сзади, в проекции печени, изначально мы выполнили торакофренолапаротомию. Объем гемоперитонеума превышал 500 мл, достигая в некоторых случаях 1300—2000 мл.

В момент ревизии активного кровотечения из вены ни разу не отмечено. Возможно, кровотечение самостоятельно прекращалось вследствие компрессии раны сосуда гематомой. Подобный механизм самостоятельной остановки кровотечения позволяет не торопясь мобилизовать сосуд в нужных участках и затем опорожнить гематому.

Продольная рана на вене обнаружена у 5 пострадавших, в поперечном направлении — у 2, у 1 больного с осколочным ранением дефект был округлой формы. Все раны НПВ — проникающие в просвет сосуда, без нарушения целостности противоположной стенки. Это позволило нам в 5 случаях без технических сложностей наложить линейный или поперечный сосудистые швы. В 3 случаях раны ПВ, превышающие 3—4 см, были устранены путем вшивания в дефект заплаты из синтетического протеза (экофлон).

У 19 пациентов травмы ПВ носили ятрогенный характер и возникли главным образом при онкологических операциях. Следует отметить, что венозная стенка ввиду тонкости и низкого внутрипросветного давления чаще подвергается прорастанию и сдавлению растущими новообразованиями. Хирург нередко при мобилизации опухоли не может дифференцировать спавшуюся и распластанную по стенке опухоли вену, что и является причиной более частого конфликта с ней, нежели с артерией [16].

Ятрогенные повреждения ВПВ имели место у 2 пациентов при удалении опухоли средостения — тимомы и лимфосаркомы. В одном случае дефект удалось ушить наложением узлового шва, в другом случае ввиду большого диаметра раны — устранить, используя заплату из синтетического протеза. Еще в одном случае при операции по поводу злокачественной тимомы у пациента с исходно наблюдаемыми клиническими симптомами синдрома ВПВ диагностировали компрессию и опухолевой тромбоз сосуда. Опухоль была резецирована вместе с вовлеченным сегментом ПВ, дефект замещен ПТФЭ-протезом диаметром 18 мм (экофлон).

Ятрогенные повреждения НПВ наиболее чаще происходили при удалении забрюшинных опухолей. В наших наблюдениях травма сосуда наступила при поясничной симпатэктомии, во время мобилизации вторично сморщенной правой почки, панкреатодуоденальной резекции и резекции печени у пациентки с альвеококкозом с прорастанием и тромбозом НПВ.

Наша тактика при ятрогенных повреждениях ПВ заключалась во временной остановке кровотечения путем прижатия раны сосуда пальцем. (Считаем, что этот прием является надежным и наиболее эффективным методом временного гемостаза. Пережатие фиксированной к окружающим тканям вены зажимами не только невозможно, но и сопряжено с риском дополнительной ее травматизации. Остановка кровотечения при помощи баллонных катетеров, введенных в просвет вены через ее дефект, также оказалась неприемлемой ввиду тонкости ее стенок.) Далее, аспирируя скопившуюся вокруг пальца кровь, ассистент мобилизует вену выше и ниже повреждения. При небольших дефектах сосудистой стенки мы старались пережимать ПВ не полностью из-за опасности усугубления гиповолемии. При этом предпочтение отдавали зажиму Сатинского, перекрывая им меньше ²/₃ просвета вены. Восстановление целостности сосуда осуществляли разными способами. При небольших и линейных ранах, как правило, накладывали узловой или непрерывный шов проленовой нитью 5/0 и 6/0. Сосудистый шов был применен у 5 пациентов.

Ввиду сложной локализации и трудности гемостаза при повреждении НПВ на уровне впадения печеночных вен приводим клинический пример успешного восстановления ПВ при ятрогенной травме.

Больная С.Р., 44 года, обратилась с жалобами на повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., головную боль, прибавку массы тела и боль в правом подреберье.

После клинического осмотра и изучения анамнеза заболевания проведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при котором выявлена большая опухоль правого надпочечника — размером 75×70 мм.

При КТ с внутривенным контрастированием данные ультразвуковой находки подтвердились (рис. 1). На основании характерной клинической картины, лабораторных данных и лучевых методов исследования был выставлен диагноз: «Опухоль правого надпочечника (возможно, злокачественная) с метастазом в правое легкое. Симптоматическая артериальная гипертензия. Синдром Иценко—Кушинга».

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больной С.Р., корональная проекция.

Визуализируется опухоль правого надпочечника со сдавлением и оттеснением вниз правой почки.

05.10.2017 под общим эндотрахеальным наркозом с учетом большого размера образования выполнены правосторонняя торакофренолюмботомия по девятому межреберью, биопсия из легкого, расширенная правосторонняя адреналэктомия. Мобилизация опухоли сопровождалась значительными техническими трудностями из-за ее гиперваскуляризации (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото. Отмечается прорастание опухоли правого надпочечника в нижнюю полую вену.

При попытке извлечь освобожденную из окружающих тканей опухоль началось обильное (в объеме 300—350 мл) венозное кровотечение. Дефект, образовавшийся в НПВ, был прижат пальцем. При контрольной ревизии установлен округлый дефект вены на уровне впадения печеночных вен диаметром более 2 см. Следует отметить, что каких-либо повреждений сосуда инструментами в ходе операции не было. Мобилизация вены выше и ниже дефекта и наложение зажимов не уменьшили интенсивность кровотечения, оно продолжалось из печеночной вены. В связи с этим после мобилизации приустьевого участка вены был наложен зажим Сатинского. Образовавшийся дефект полой вены устранен путем вшивания в него синтетической заплаты из ПТФЭ (экофлон). Суммарный объем кровотечения составил 1300 мл. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При морфологическом исследовании аденокарцинома надпочечника и ее метастаз в правое легкое были подтверждены.

В 12 наблюдениях для ликвидации больших ятрогенных дефектов использовали заплаты из разных материалов. Так, синтетические протезы из ПТФЭ использованы в 3 случаях. В 2 случаях при отсутствии синтетического материала в качестве пластического материала использовали сегмент наружной подвздошной вены тотчас ниже отхождения внутренней ее ветви. Учитывая высокий риск тромботических осложнений при имплантации трубчатых ксенотрансплантатов в позицию ПВ, мы всегда старались сохранить существующую интактную ее стенку. С этой целью заплату из синтетического или аутогенного материалов вшивали по всему периметру дефекта, сохраняя оставшиеся стенки вены. Подобная тактика восстановления ПВ, на наш взгляд, является более приемлемой, чем тотальное протезирование свободным эксплантатом, особенно при проникающих ранениях.

В наших наблюдениях циркулярный шов ПВ ни разу не использовали.

Протезирование ПВ (1 — ВПВ и 3 — инфраренальный отдел НПВ) у 3 пациентов выполнено при плановых онкологических операциях в связи с прорастанием ее стенок опухолью. Так, у 1 пациента ВПВ протезирована после удаления злокачественной тимомы. У 2 больных резекцию НПВ с протезированием производили в ходе панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы. Еще в 1 случае необходимость в протезировании возникла у пациентки с альвеококкозом печени во время гепатэктомии при трансплантации печени.

Перевязка НПВ в инфраренальном сегменте допустима как операция отчаяния. В качестве окончательного метода гемостаза данная операция выполнена 3 крайне тяжелым пациентам с повреждениями инфраренального отдела НПВ. Несмотря на то что операция еще больше усугубляет гиповолемию, другого варианта при критических состояниях больных мы не находили. Перевязку выполняли на фоне массивной гемотрансфузии, плазмотрансфузии и инфузионной терапии.

Изучая результаты небольшого опыта лигирования НПВ, мы установили некоторую закономерность, которую следует учесть при выборе подобного рода операции. Так, 2 пациентки в возрасте 40—50 лет лигирование НПВ перенесли благоприятно. В течение длительного периода наблюдения у больных не выявлено каких-либо признаков хронической венозной недостаточности. Напротив, перевязка НПВ чуть выше ее бифуркации у мужчины еще во время операции сопровождалась высокой венозной гипертензией в нижнем сегменте перевязанного сосуда, приведшей к прорезыванию швов. Несмотря на ее мобилизацию и дополнительную перевязку, отмечалось резкое расширение бифуркации вены, сопровождавшееся гиповолемией и приведшее к смерти больного. На наш взгляд, успешное лигирование НПВ у наших пациенток обусловлено компенсаторными возможностями многорожавших женщин, у которых в период беременности формировалось множество окольных путей венозного оттока.

Результаты

Все оперативные вмешательства при повреждении НПВ производили на фоне массивного переливания коллоидных растворов и компонентов крови. Объем инфузионной терапии достигал 1500—2000 мл, гемотрансфузии, плазмотрансфузии — 4500—5000 мл. Реинфузию выполняли у всех пациентов с большой операционной кровопотерей. Всего умерли 7 (22,6%) больных. На этапе торакотомии умер один пациент с закрытой травмой груди и повреждением ВПВ от некорригированного шока. Другому больному во время мобилизации эхинококковой кисты забрюшинного пространства был пересечен инфраренальный отдел НПВ, который по жизненным показаниям лигирован. Высокая венозная гипертензия ниже лигатуры привела к прорезыванию швов венозной культи. Больной умер после дополнительной перевязки НПВ от гиповолемии.

Еще 5 больных умерли в раннем послеоперационном периоде, не выходя из состояния шока. Это были пациенты с повреждением ретропеченочного сегмента НПВ (1), сосудисто-органной травмой (1) и ятрогенной травмой (3). Все 3 пациента с ятрогенными травмами ПВ оперированы успешно, у них не наблюдали тяжелых нарушений гемодинамики во время операции. Причиной летального исхода в 1 случае явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 2 случаях — кровотечение из оперированной вены, возникшее на 2-е и 5-е сутки. Пациенты умерли до выполнения повторных операций. Еще 2 пациента с послеоперационными кровотечениями были повторно оперированы — с хорошим исходом. Один больной с послеоперационным перитонитом был благополучно реоперирован.

Неспецифические осложнения отмечены у 4 (12,9%) оперированных больных, они были устранены консервативными мероприятиями. Оставшиеся 24 (77,4%) пациента с травматическими и ятрогенными повреждениями ПВ выписаны из стационара в разные сроки после операции в удовлетворительном состоянии.

Все 4 пациента с протезированием ПВ также выписаны в удовлетворительном состоянии, без признаков венозной недостаточности. С академической целью эти больные находились под особым контролем и регулярно проходили обследование. Тромбоз протеза НПВ без выраженных симптомов хронической венозной недостаточности отмечен у 1 из них спустя 6 мес после операции. Во всех остальных случаях клинически и по данным дуплексного сканирования проходимость протезов была сохранена.

Обе выжившие пациентки после лигирования инфраренального сегмента НПВ до сих пор ведут активный образ жизни, особых жалоб не предъявляют, признаков хронической венозной недостаточности у них не отмечено.

Обсуждение

Повреждение ПВ остается жизнеугрожающим состоянием и более чем в половине случаев влечет за собой летальный исход. В связи с тяжестью повреждения ПВ Американской ассоциацией хирургии травм (AAST) оно отнесено к V степени тяжести [7]. Хотя подобные повреждения редки, смертность при них высокая, причем большинство летальных исходов происходит в результате несовместимого с жизнью кровотечения на догоспитальном этапе или при выполнении начальных этапов оперативного вмешательства [5—9].

Вместе с тем в последние годы отмечается улучшение показателей выживаемости пациентов с повреждениями ПВ, так как разработаны новые подходы в их диагностике и оперативные вмешательства, улучшено оказание догоспитальной помощи пациентам [14]. Так, в недавно проведенном систематическом обзоре D. Zargaran и соавт. (2020) подчеркивают, что в последние годы старания хирургов при выполнении разнообразных операций при повреждениях ретропеченочного сегмента НПВ способствовали снижению смертности до 52%, ранее приближавшейся к 100% [15]. Такие же данные приводят и N.M. Droz и соавт. (2017), которые отмечают значительное улучшение результатов лечения и выживаемости пациентов не только с ятрогенными повреждениями, но и с огнестрельными ранениями НПВ начиная с XXI века [13]. На более высокую выживаемость пациентов также влияют уровень повреждения ПВ, наличие или отсутствие сочетанных повреждений других органов и структур [9, 11, 15]. Так, при травме инфраренального сегмента отмечается более низкая летальность по сравнению с ретропеченочным или надпеченочным отделами, подтверждением тому служат не только ранее опубликованные работы российских и зарубежных исследователей [11, 12, 26], но и наши клинические наблюдения. Тем не менее эти повреждения остаются одними из самых сложных как в плане диагностики, так и в плане лечения, особенно в регионах, в которых условия для оказания высококвалифицированной помощи ограниченны.

Предикторами развития неблагоприятных исходов при повреждениях ПВ являются объем кровопотери, сочетанное повреждение других сосудов, органов и структур, срок оказания специализированной медицинской помощи, степень комбинированного шока и т.д. [5, 6, 8, 9, 11, 12]. При ятрогенных повреждениях ПВ кроме указанных факторов важное значение имеют опыт и квалификация хирурга [19—21].

При травме ПВ все оперативные вмешательства направлены на восстановление целостности сосуда или его лигирование с целью остановки кровотечения и спасения жизни пострадавшего. В отношении выбора объема операции, направленной на восстановление сосуда или достижение гемостаза, нет единого мнения.

Проведенный систематический обзор S. Byerly и соавт. (2021) показал, что лигирование НПВ ассоциировалось с более высокой летальностью, чем восстановительные операции (ОШ 3,12; p<0,01; I²=49%) [25]. Авторы отмечают, что в увеличении частоты летальных исходов имеет значение именно лигирование НПВ в супраренальном отделе по сравнению с инфраренальным (ОШ 3,11; p<0,01; I²=28%). Тупая травма с повреждением НПВ имела связь с более высокой смертностью по сравнению с проникающими ранениями (ОШ 1,91; p=0,02; I²=0). Вместе с тем авторы рекомендуют проведение проспективного многоцентрового исследования для окончательного сравнения результатов различных хирургических вмешательств на НПВ.

В то же время в своем ранее проведенном сравнительном исследовании S. Byerly и соавт. (2019) отмечают, что лигирование НПВ по сравнению с первичной пластикой сосуда не способствовало увеличению частоты летальных исходов (23% против 16%; p=0,102), но приводило к увеличению частоты фасциотомии (11% против 0%; p<0,001) и острой почечной недостаточности (9% против 4%; p=0,060) [26].

Аналогичные результаты получены S. Matsumoto и соавт. (2018), которые при анализе 447 (34,0%) лигирований и 869 (66,0%) пластик НПВ у 1316 пострадавших с повреждением НПВ не выявили значимого увеличения летальных исходов (41,3% против 39,0%; ОШ 1,10; 95% ДИ 0,80—1,52). Однако перевязка НПВ способствовала частому развитию компартмент-синдрома конечности (ОШ 5,23; 95% ДИ 1,50—18,24), пневмонии (ОШ 1,76; 95% ДИ 1,08—2,86), тромбоза глубоких вен (ОШ 2,83; 95% ДИ 1,70—4,73), легочной эмболии (ОШ 3,63; 95% ДИ 1,18—11,17) и более длительному периоду госпитализации (17,0 дня [q1 — 1,0; q3 — 35,0] против 9,0 дня [q1 — 1,0; q3 — 22,0]; p=0,002) [27].

Данные литературы и наш собственный опыт показывают, что лигирование НПВ следует выполнять пациентам с нестабильной гемодинамикой с целью спасения их жизни. Некоторые авторы являются сторонниками реконструктивных операций после стабилизации состояния пациентов с целью уменьшения частоты синей флегмазии, компратмент-синдрома и связанной с ними ампутации конечности [13, 28].

Для восстановления небольших ран ПВ в основном используют сосудистый шов или пластику сосуда аутовенозным или синтетическим кондуитом. Некоторые авторы при протяженных дефектах и при прорастании ПВ опухолевым процессом рекомендуют использование протезов из ПТФЭ, отличающихся низкой тромбогенностью и низкой хирургической порозностью [19, 20, 29, 30]. Непосредственные результаты замещения ПВ синтетическими протезами в большинстве случаев являются хорошими. Однако у 11,1—24,7% пациентов регистрируют тромбоз протезов, что требует повторных реконструкций [29, 30].

Заключение

Повреждения ПВ, хотя встречаются реже, чем другие сосудистые травмы, сопровождаются тяжелым состоянием пациентов, обусловленным массивной кровопотерей, шоком и гиповолемией. У пострадавших с проникающими полостными ранениями до операции можно лишь предполагать травму крупного сосуда на основании симптомов внутреннего кровотечения.

Остановка кровотечения из ПВ является ответственным и сложным этапом операции. При подобного рода травмах альтернативы восстановительным операциям, как правило, не существует. Однако перевязка сосуда допустима при крайне тяжелом состоянии больных и только в инфраренальном сегменте.

Более приемлемым и эффективным способом восстановления целостности сосуда является сосудистый шов. При больших дефектах сосуда возможна их ликвидация путем применения синтетических или аутогенных заплат. Такой подход, на наш взгляд, лучше в плане сохранения проходимости вен в отдаленном периоде, чем тотальное замещение их синтетическими протезами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.