Летальность при остром аппендиците в России

Острый аппендицит (ОА) считается предотвратимой причиной смерти. Своевременным хирургическим вмешательством можно легко избежать летального исхода. Однако на практике неблагоприятный результат не всегда можно предотвратить, и изучение причин летальности при этом широко распространенном заболевании оправданно. Кроме того, сложившееся представление о безопасной аппендэктомии нередко маскирует существующие клинические проблемы. Статьи и монографии на эту тему особенно характерны для второй половины прошлого века [1—3]. Современные публикации в большей степени освещают сравнительную оценку методов диагностики и лечения ОА [4]. Исследований причин летальности, связанной с аппендэктомией, не так много [5—7].

Согласно Global Health Data Exchange (GHDx), в 2019 г. зарегистрировано 17,7 млн случаев ОА (заболеваемость составляет 228 случаев на 100 тыс. населения) с более чем 33 400 смертями (0,43/100 000). Абсолютное количество случаев ОА и показатель заболеваемости увеличились с 1990 по 2019 г. соответственно на 38,8% и 11,4%. Абсолютное количество летальных исходов и их число на 100 тыс. человек за этот же период сократились соответственно на 21,8% и 46,2%. Выявленные тенденции схожи, независимо от социально-демографических особенностей стран и географических районов, включенных в GHDx [8].

В то же время есть сообщения, свидетельствующие о снижении заболеваемости ОА до уровня 120—160 случаев на 100 тыс. населения в ряде западных стран [9—11].

Летальность при ОА в развитых системах здравоохранения низкая (0,09—0,24%) и не обладает чувствительностью для выявления различий в процессах оказания медицинской помощи. В странах с низким и средним уровнем дохода летальность составляет 1—4% и может представлять собой критерий оценки качества оказания медицинской помощи [12].

В России летальность при ОА за последние 20 лет не показала какой-либо существенной динамики и варьировала от 0,11% до 0,15%. Заболеваемость снизилась с 271 до 140 случаев на 100 тыс. населения, а удельный вес ОА среди острых заболеваний органов брюшной полости уменьшился с 40,3% до 26,4%, но это все еще самое частое острое абдоминальное заболевание в практике хирургов. В 2020 г. в период пандемии летальность при ОА возросла до 0,17%, хотя различия по сравнению с 2019 г. (0,14%) оказались статистически незначимыми [13].

Летальные исходы при ОА связывают прежде всего с перитонитом и сепсисом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с вопросами контроля клинической ситуации, в число которых входят ранняя диагностика послеоперационных осложнений, профилактика тромбоэмболических осложнений и другие, менее изученные проблемы [1—3, 6, 7, 14].

Цель исследования — определение уровня и причин летальности при ОА в РФ, в том числе проблем управления клинической ситуацией.

Проведен ретроспективный анализ общенациональной выборки летальных исходов ОА у пациентов в возрасте 18 лет и более в 2020 г. В исследование включены все случаи смерти в период госпитализации, в том числе длительностью более 30 дней.

Использован метод анкетирования государственных медицинских организаций, в которых в электронной базе данных ежегодной отчетности главному хирургу Министерства здравоохранения РФ зафиксированы летальные исходы при ОА.

Анкета включает демографические и анамнестические данные пациентов, интраоперационные и послеоперационные показатели, результаты аутопсии.

Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений или средних значений с минимальным и максимальным уровнями. Полный статистический анализ проведен с использованием статистической программы Statistica v. 10 (StatSoft Inc., US). При сравнении относительных частот (процентов) в независимых выборках использовали Z-критерий для долей. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

В России в 2020 г. зафиксировано 259 летальных исходов среди 150 393 госпитализированных пациентов с ОА в возрасте 18 лет и более (госпитальная летальность составила 0,17%). Операция выполнена у 148 763 (98,9%) пациентов, из них 254 умерли (послеоперационная летальность составила 0,17%). Пять (1,9%) пациентов умерли без операции. Летальность у госпитализированных до 24 ч от начала заболевания составила 0,04%, после 24 ч — 0,48%. Лапароскопическая аппендэктомия выполнена в 49 298 (33,1%) случаях, летальность составила 0,02%.

Из общего числа летальных исходов ОА в районных больницах умерли 67 (25,9%) пациентов, в городских — 123 (47,5%), в больницах скорой медицинской помощи — 35 (13,5%), в областных (краевых, республиканских) больницах — 34 (13,1%).

В результате анкетирования получены данные 248 (95,8%) умерших при ОА пациентов. Ответы на вопросы анкеты у 123 (49,6%) пациентов дополнены посмертными эпикризами. Осложненных форм ОА зафиксировано 86,3% (n=214), неосложненных — 13,7% (n=34). Два (0,8%) пациента умерли без операции. Среди умерших мужчины составили 58,2% (n=145), женщины — 41,8% (n=103), средний возраст умерших 66,2 (18—100) года (95% ДИ 64,2—68,1) (рисунок).

Распределение умерших пациентов по полу и возрасту.

Пациенты по форме заболевания распределены на две группы: осложненный и неосложненный аппендицит [12] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с осложненным и неосложненным аппендицитом

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; * — 95% доверительный интервал (ДИ).

Случаев осложненного ОА среди летальных исходов оказалось значительно больше (соотношение 6:1) (см. табл. 1). При отсутствии значимых возрастных различий между группами пациентов с осложненным ОА преобладали мужчины, а в группе больных с неосложненным аппендицитом было больше женщин. Не установлено различий в распределении пациентов по уровням медицинских организаций, наличию сопутствующих заболеваний и их количеству на одного пациента. Только в одном случае (злокачественного новообразования) отмечена терминальная стадия процесса.

Важным фактором развития осложнений и летальности является поздняя госпитализация [1, 2, 15]. Время от начала заболевания до госпитализации у пациентов 1-й группы более чем в 2 раза превысило этот показатель у пациентов 2-й группы (4,9 дня против 2,1 дня соответственно).

Более суток от начала заболевания до госпитализации отмечено у 214 (86,3%) пациентов обеих групп. Основной причиной задержки госпитализации стало позднее обращение за медицинской помощью и самолечение у 188 (87,9%) пациентов. Психические отклонения и злоупотребление алкоголем у 16 (7,5%) пациентов, а также диагностические ошибки до этапа лечения в хирургическом стационаре у 11 (5,1%) пациентов как причины поздней госпитализации встретились только в группе осложненного аппендицита (табл. 2).

Таблица 2. Причины поздней госпитализации (после 24 ч)

Двукратное увеличение времени от момента госпитализации до начала операции в 1-й группе (8,1 ч против 4,2 ч) можно связать с признаками сепсиса, выявленными у 58,9% пациентов, и предоперационной подготовкой у 51,4% пациентов в условиях реанимационного отделения (табл. 3).

Таблица 3. Основные характеристики этапа хирургического лечения

Примечание. * — 95% ДИ.

Срединная лапаротомия в качестве первичного оперативного доступа использована преимущественно при осложненном аппендиците (78,3%), а доступ McBurney—Волковича — при неосложненном аппендиците (76,5%). Эндотрахеальный наркоз чаще применяли при осложненной форме заболевания (96,2% против 67,7%).

В группе осложненных форм преобладали перфоративный аппендицит (138/65,1%) и распространенный перитонит (139/65,6%). В большинстве случаев осложненного аппендицита (189/89,6%) первая операция ограничилась аппендэктомией, санацией и дренированием брюшной полости, у 10 (4,7%) пациентов операция была закончена лапаростомой, у 5 (2,4%) — только дренированием периаппендикулярного абсцесса, в 4 (1,9%) случаях выполнена резекция кишечника, в 6 (2,8%) случаях вмешательство завершено наложением кишечной стомы. Брюшную полость дренировали у 210 (99,1%) пациентов с осложненным аппендицитом и у 16 (47,1%) пациентов с неосложненным аппендицитом.

В послеоперационном периоде (табл. 4) интраабдоминальные осложнения возникли у 48 (22,6%) пациентов 1-й группы и у 9 (26,5%) пациентов 2-й группы. Наиболее частые осложнения в 1-й группе — кишечная непроходимость (13/6,1%) и абсцесс брюшной полости (11/5,2%), во 2-й группе — мезентериальный тромбоз (3/8,8%) и флегмона брюшной стенки (2/5,9%). Экстраабдоминальные осложнения преобладали у пациентов с неосложненным аппендицитом — 24/70,6% случая против 54/25,5% случаев в группе осложненного аппендицита.

Таблица 4. Сравнительная оценка послеоперационных осложнений и причин летального исхода

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; * — 95% ДИ.

Повторные операции, от 1 до 5, чаще выполняли у пациентов 1-й группы — 80/37,7% против 5/14,7% у пациентов 2-й группы, в среднем по 2 повторных вмешательства.

Летальный исход наступал в обеих группах в среднем через 8 сут после госпитализации. Аутопсия проведена у 194/90,7% умерших 1-й группы и у 24 (88,2%) умерших 2-й группы.

Основной причиной летального исхода при осложненном аппендиците стали перитонит и сепсис — 153 (71,5%) случая. Сердечно-сосудистые заболевания указаны в 50 (23,4%) наблюдениях. Новая коронавирусная инфекция отмечена у 15 (7,0%) умерших, непосредственной причиной смерти она признана в 6 (2,8%) случаях. Другие причины смерти указаны у 5 (2,3%) умерших.

При неосложненном аппендиците основной причиной летального исхода стало прогрессирование или развитие сердечно-сосудистых заболеваний — 25 (73,5%) случаев. Сепсис указан в 4 (11,8%) случаях, COVID-19 — в 2 (5,9%) случаях, другие причины — в 3 (8,8%) случаях.

При рассмотрении вопросов управления клинической ситуацией (табл. 5) мы ориентировались на международные рекомендации по диагностике и лечению ОА [16]. Диагностические проблемы на этапе хирургического стационара встретились в 33 (15,4%) случаях осложненного аппендицита и в 9 (26,5%) случаях неосложненного аппендицита. Неоднозначные тактические решения принимались с одинаковой частотой в обеих группах — в 86 (40,6%) случаях в 1-й группе и в 15 (44,1%) случаях во 2-й группе. Технические ошибки допущены в 5 случаях с их превалированием в группе неосложненного аппендицита (8,8% против 0,9%).

Таблица 5. Проблемы управления клинической ситуацией, выявленные авторами

Примечание. * — тактические и технические проблемы указаны для 212 случаев оперативного лечения в группе осложненного аппендицита.

Отсрочка аппендэктомии даже до 24 ч может быть приемлемой альтернативой для пациентов с неосложненным течением заболевания [17]. В нашем исследовании в группе неосложненного аппендицита только в одном случае задержка с операцией превысила 24 ч, при этом аппендэктомия нами определена как негативная [6]. Максимально ранняя аппендэктомия признается наилучшим подходом в лечении осложненного аппендицита. В данном исследовании среднее время до операции в 1-й группе составило 8,1 ч. Задержку операции свыше 12 ч у 26 (12,1%) пациентов с осложненным аппендицитом мы связали с диагностической ошибкой. Кроме того, в этой группе у 11 (5,2%) пациентов операция была задержана более чем на 24 ч.

С проблемами диагностики связаны послеоперационные осложнения, выявленные только при аутопсии. Они отмечены в обеих группах — соответственно в 5 (2,3%) случаях и в 5 (14,7%) случаях при статистически значимых различиях.

Предоперационная подготовка у 28 (13,2%) пациентов с установленным осложненным аппендицитом проводилась от 7 до 12 ч (в среднем 9 ч), что, на наш взгляд, можно признать тактической ошибкой.

Согласно рекомендациям, предоперационное введение антибиотиков пациентам с ОА обязательно, поэтому отсутствие антибиотикопрофилактики в 11 (5,2%) случаях в 1-й группе и в 5 (14,7%) случаях во 2-й группе мы также посчитали тактической ошибкой при статистически значимых различиях показателей.

Нет доказательств какого-либо клинического улучшения при использовании абдоминального дренажа у пациентов после операции при осложненном аппендиците, однако мы не стали рассматривать этот прием как тактическую ошибку, помня о существующих традициях в неотложной абдоминальной хирургии [1, 2].

Попытки выполнения аппендэктомии в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата, вскрытие периаппендикулярного абсцесса через брюшную полость, проведение операции доступом McBurney—Волковича при распространенном перитоните, а также отказ от выполнения релапаротомии при продолжающемся перитоните в сумме составили 9,0% тактических проблем среди пациентов с осложненным аппендицитом.

Показания к наложению илеостомы при осложнениях после аппенэктомии не рассматриваются в рекомендациях по лечению ОА. Тем не менее у 11 (4,5%) пациентов хирурги прибегали к илеостоме после неудачных повторных попыток ушивания перфорации подвздошной кишки, устранения несостоятельности культи червеобразного отростка или при несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Можно согласиться с авторами, которые утверждают, что в подобных экстренных ситуациях дополнять илеостомой первичный шов или резекцию кишки с формированием анастомоза безопаснее, чем обходиться без нее [18]. Вероятно, к илеостоме следовало прибегнуть, не дожидаясь повторных осложнений.

На наш взгляд, в 10 (4,1%) случаях целесообразно было рассмотреть вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию более высокого уровня. Тактической ошибкой можно посчитать направление 6 (2,8%) пациентов после операции в общую палату при выявленном распространенном перитоните.

В целом диагностические, тактические или технические проблемы выявлены в 54,4% (n=135) летальных исходов ОА. В 5,6% (n=14) случаев отмечено их сочетание.

Это первое общенациональное исследование причин летального исхода при ОА в России, которое удалось выполнить благодаря организованной электронной системе сбора отчетных данных от почти 2900 медицинских организаций всех регионов страны. Возможности проведения подобных исследований изначально шире в странах, где существуют национальные регистры пациентов [14, 20, 21] или интеграция государственной базы данных и базы профессиональной организации хирургов [7, 22]. Однако регистры обновляются с задержкой, а процесс получения и обработки данных занимает много времени, что снижает актуальность исследований [23].

Несмотря на то что использованный нами метод анкетирования не исключает возможную предвзятость ответов, полученный объем информации не уступает другим аналогичным исследованиям (табл. 6). К тому же прикрепленные к анкетам посмертные эпикризы предоставили нам более полное описание клинической ситуации почти в половине случаев летальных исходов ОА.

Таблица 6. Основные показатели национальных исследований летальности при остром аппендиците

Примечание. АЭ — аппендэктомия; ОА — осложненный аппендицит; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; Нд — нет данных.

Данное исследование подтверждает предыдущие выводы о том, что летальный исход при ОА происходит преимущественно у пожилых пациентов, чаще мужского пола, поздно госпитализированных, с сопутствующими заболеваниями и осложненной формой аппендицита. Средний возраст умерших пациентов в нашем исследовании (66 лет) был меньше, однако доля осложненного аппендицита оказалась максимальной — 86,3%. В большинстве обзоров преобладали мужчины (55,9—58,5%) и перфоративный аппендицит (56,5—65,1%). Пóзднее обращение как фактор развития осложнений в нашем исследовании отмечен у 86,3% умерших пациентов. Для сравнения: в австралийском исследовании пóзднее обращение установлено только в 20,7% случаев. Задержка диагностики выявлена в 16,1—16,9% наблюдений [7].

Лапароскопическая аппендэктомия среди умерших указана еще в трех обзорах в диапазоне 0,9—22,0% [6, 7, 23].

К повторной операции прибегали в 31,8—34,6% случаев. Летальный исход в среднем наступил через 8 дней [15]. Аутопсия для окончательной установки причины смерти в нашем материале проводилась чаще (90,3%) по сравнению, например, с финским исследованием (69%).

В целом среди рассмотренных клинических характеристик летальных исходов ОА в представленных национальных обзорах не выявлено статистически значимых различий.

Превалирование среди основных причин смерти осложнений аппендицита или сердечно-сосудистых проблем можно связать с особенностями включения в исследования летальных исходов, произошедших только в стационаре или в течение 30 дней после операции, а также с различиями в возрасте пациентов и в задержке с обращением за медицинской помощью.

Влияние клинического контроля на исход ОА отмечено в ряде национальных обзоров, однако подробно рассмотрено только в нашем и австралийском исследованиях [7].

В большинстве публикаций отмечается два основополагающих фактора, приводящих к снижению летальности при ОА на национальном уровне, — точность диагностики, особенно у пожилых пациентов, и внедрение лапароскопической аппендэктомии [6, 11, 21].

Дифференцированный подход к ведению пациентов с осложненным и неосложненным аппендицитом также может улучшить результаты лечения, однако до сих пор такая стратификация во многих случаях остается сложной дилеммой [22].

Уровень летальности при ОА в России сопоставим с международными данными, тем не менее он превышает достигнутые в ряде стран минимальные значения. Основной причиной летального исхода является позднее обращение за медицинской помощью, приводящее к перитониту и сепсису, а также сердечно-сосудистые проблемы у пожилых пациентов. Однако среди факторов, определяющих неблагоприятный исход ОА, значительную роль играют диагностические и тактические ошибки. Если проблемы позднего обращения или направления к хирургу можно решать путем обучения врачей первичной медико-санитарной помощи и информирования населения, то решение проблем контроля клинической ситуации связано с совершенствованием протоколов и рекомендаций по диагностике и лечению ОА и их строгим соблюдением.

Авторы выражают благодарность коллегам за участие в данном исследовании и предоставление необходимых материалов.

Статья одобрена к публикации комитетом по этике научных исследований ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.