Введение

Малоинвазивные технологии в колопроктологии в последние десятилетия развиваются стремительно [1]. Разработанный в 1983 г. проф. G. Buess метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) привлек внимание хирургов и онкологов благодаря таким преимуществам, как малоинвазивность методики, малая частота осложнений и послеоперационной летальности, быстрый период послеоперационного восстановления и короткий срок пребывания в стационаре [2—7]. ТЭМ превзошла стандартное трансанальное иссечение благодаря превосходной визуализации, прецизионности оперирования, хорошему доступу к проксимальным опухолям прямой кишки, низкой частоте положительного края резекции [4, 5].

Кроме того, опыт применения метода в различных учреждениях подтверждает целесообразность применения ТЭМ при раннем раке прямой кишки (T1N0) как альтернативы трансабдоминальной резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией ввиду хороших онкологических результатов и высокого качества жизни пациентов [8].

Проводятся также попытки расширения показаний к применению метода, например при раке прямой кишки T2N0 с адъювантной лучевой терапией у пожилых ослабленных пациентов [9].

Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты применения трансанальной эндоскопической микрохирургии в лечении доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 87 случаев трансанальных эндоскопических вмешательств по поводу аденом и начальных форм рака прямой кишки, выполненных с 2012 по 2019 г. в НМИЦ онкологии. Анализ лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей прямой кишки проведен для лучшего понимания возможностей и результатов метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки. Больных раком прямой кишки было 52, все больные были с предоперационным диагнозом cT1N0M0. Диагноз установлен по данным фиброколоноскопии, морфологического исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, эндоректального ультразвукового исследования (УЗИ). Для трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки при раке пациентов отбирали по следующим критериям: 1) стадия опухоли cTis-1N0M0; 2) высокая степень дифференцировки опухоли — G1—G2; 3) локализация опухоли до 13 см от ануса; 4) диаметр опухоли не более 3 см; 5) экзофитный рост опухоли; 6) согласие больного. При несоответствии перечисленным критериям больным раком прямой кишки трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки не выполняли. Клиническая характеристика больных раком прямой кишки представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных раком прямой кишки

Больных доброкачественными опухолями прямой кишки исходно было 40, при этом послеоперационное патоморфологическое исследование у 5 (12,5%) из них выявило участки аденокарциномы in situ, что подтвердило целесообразность полнослойного удаления стенки прямой кишки даже при доброкачественных новообразованиях. Однако в связи малой численностью этой группы больных, более благоприятным прогнозом специальному анализу эти пациенты не подвергались и в исследование не включены. Поэтому группу больных с доброкачественными опухолями составили 35 пациентов. Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о разной частоте рецидивирования неворсинчатых и ворсинчатых аденом кишки. Так, частота рецидива ворсинчатых аденом может достигать 25—44,3% [10, 11]. Исходя из этого, больных доброкачественными опухолями разделили на 2 подгруппы: неворсинчатых и ворсинчатых аденом. Клиническая характеристика больных доброкачественными опухолями прямой кишки представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных доброкачественными опухолями прямой кишки

Примечание. р¹ — критерий Манна—Уитни; p² — точный двусторонний критерий Фишера.

Из табл. 2 видно, что ворсинчатые аденомы прямой кишки статистически значимо чаще встречались в дистальных отделах прямой кишки.

Трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки выполняли по стандартной методике, неоднократно описанной в литературе [4—7], с помощью операционного ректоскопа производства фирмы Karl Storz (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке. Этапы оперативного вмешательства заключались в маркировке границы резекции стенки прямой кишки (с отступом от края доброкачественной опухоли не менее 5 мм, при раннем раке прямой кишки — не менее 10 мм); полнослойном иссечении участка стенки прямой кишки с опухолью; ушивании дефекта стенки прямой кишки в поперечном направлении.

Интраоперационно проводили антибиотикопрофилактику. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 54±28 мин. В послеоперационном периоде больные придерживались бесшлаковой диеты в течение 5—6 сут.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели в работе представлены медианой (Me) и значениями квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1; Q3). Категориальные данные представлены в виде абсолютной и относительной частоты. Сравнение непрерывных показателей подгрупп пациентов проводили с применением критерия Манна—Уитни. Сопоставление частот признаков осуществляли с использованием точного двустороннего критерия Фишера, критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Оценку функции выживаемости проводили методом Каплана—Мейера. Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена с оценкой статистической значимости отличия от нулевого значения коэффициента. При оценке прогностической значимости некоторых численных показателей для прогноза развития рецидива заболевания также использовали ROC-анализ с принятой в нем оценкой значений AUC и прогностической ценности предиктора: 0,9—1,0 — отличная; 0,8—0,9 — очень хорошая; 0,7—0,8 — хорошая; 0,6—0,7 — средняя; 0,5—0,6 — неудовлетворительная.

Результаты

Из интраоперационных осложнений при раке прямой кишки наблюдали 2 (3,8%) перфорации стенки кишки с сообщением со свободной брюшной полостью. Дефекты стенки кишки ушиты трансанально, одному больному в связи с ненадежностью ушивания дефекта потребовалось выведение превентивной кишечной стомы. В послеоперационном периоде у 2 (3,8%) больных возникли кровотечения из зоны резекции прямой кишки. При этом одной больной проведена консервативная терапия с эффектом, второму больному ввиду неэффективности консервативной терапии выполнено повторное трансанальное эндоскопическое вмешательство с местным гемостазом. Несостоятельности швов прямой кишки не наблюдали.

Послеоперационное патоморфологическое исследование при раке прямой кишки изменило стадию заболевания с cT1N0M0 на pT2N0M0 у 21,2% больных. При детальном анализе оказалось, что большинство этих пациентов получали лечение в 2012—2014 гг. То есть эти пациенты включены в исследование на заре становления метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки в нашем центре и, соответственно, методов предоперационной диагностики с возможностью дифференцировки уровня инвазии стенки кишки. На современном этапе предоперационная диагностика более точна. Однако эти данные свидетельствуют о том, что уровень предоперационной диагностики зависит от опыта учреждения, это необходимо учитывать при планировании трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.

Рецидив рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции возник у 4 (7,7%) пациентов (pT1N0M0 у — 1 пациента, pT2N0M0 — у 3 пациентов; по степени дифференцировки опухоли: G1 — у 2 пациентов, G2 — у 2 пациентов) в сроки от 1,6 до 5,2 года, в среднем 2,9 года. У всех больных с рецидивом первичные опухоли располагались на передней стенке прямой кишки. Трем больным с рецидивом рака прямой кишки выполнена резекция прямой кишки, одному — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Больные наблюдаются без признаков дальнейшего прогрессирования.

Проведен анализ влияния различных факторов на возникновение рецидива рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции (табл. 3 и 4).

Таблица 3. Влияние различных клинических факторов на развитие рецидива рака прямой кишки

Примечание. p — значимость различий, точный двусторонний критерий Фишера.

Таблица 4. Влияние клинических факторов на развитие рецидива рака прямой кишки, Me (Q1; Q3)

Примечание. p — значимость различий между показателями пациентов с наличием и отсутствием рецидива, U-критерий Манна—Уитни.

Как показали результаты анализа, все случаи рецидива наблюдали при локализации первичной опухоли на передней стенке — у 25 (48,1%) больных, включенных в исследование. У остальных 27 (51,9%) пациентов с локализацией опухоли на задней, левой и правой боковой стенке рецидива опухоли не произошло (p=0,047). Стадия заболевания также статистически значимо влияла на частоту возникновения рецидива опухоли прямой кишки (p=0,026), при этом отношение шансов возникновения рецидива при стадиях pT2N0M0 и pT1N0M0 составило 15 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,4—163.

Мы не обнаружили статистически значимой зависимости частоты рецидива от возраста, пола больных, размеров опухоли прямой кишки, степени дифференцировки опухоли, а также от наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Сравнение значений расстояния опухоли от ануса в подгруппах больных с рецидивом и без рецидива не выявило статистически значимых различий (p=0,077).

Нами проведен ROC-анализ для оценки прогностической значимости некоторых показателей с целью прогнозирования рецидива опухоли (рис. 1). Оказалось, что прогностическая ценность возраста пациента составляет AUC=0,58 (неудовлетворительная оценка), размера опухоли — AUC=0,63 (средняя оценка), расстояния опухоли от ануса — AUC=0,76 (хорошая оценка). То есть расстояние местоположения опухоли от ануса может служить одним из предикторов рецидива опухоли. К сожалению, порог отсечения точно установить затруднительно по причине малого количества рецидивов. Равные значения чувствительности и специфичности прогноза (75%) достигаются при расстоянии опухоли от ануса 10 см, что можно принять за оптимальное значениие отсечки. Однако 95% ДИ чувствительности составил 19,4—99,4% (очень широкий) по причине малого количества случаев рецидива заболевания, а 95% ДИ специфичности составил 62,4—87,6%.

Рис. 1. ROC-кривая показателей.

На рис. 2 представлен график рассеяния значений времени наступления рецидива в зависимости от длительности наблюдения пациентов, не имеющих рецидива заболевания, и расстояния опухоли от ануса. Можно отметить, что для 3 из 4 больных расстояние от ануса превышает выбранное пороговое значение (10 см) или равно ему и только у 1 пациента расстояние от ануса составляет 7 см и равно медианному значению этого показателя у больных без рецидива опухоли. Время до возникновения рецидива у 3 больных не превышает 3 лет, а у 1 пациента составляет 5,2 года. У пациентов без рецидива опухоли время наблюдения находится в интервале 4,9—9,5 года. Это, возможно, свидетельствует о значительной временнóй зависимости от факторов риска возникновения рецидива.

Рис. 2. Соотношение времени наблюдения и расстояния от ануса.

Проведена оценка возможности объединения выявленных факторов риска в прогностическую модель логистической регрессии. В данную модель удалось включить только такие факторы риска, как стадия опухоли и расстояние от ануса (рис. 3). Вероятность возникновения рецидива по полученной модели:

z=exp(–11,3+(3,32)·x+(0,434)·y)/ (1+exp(–11,3+(3,32)·x+(0,434)·y)),

где z — вероятность рецидива, x отражает стадию опухоли и принимает значение 1 для pT1N0M0 и 2 для pT2N0M0, y — расстояние от ануса в см.

Рис. 3. Модель логистической регрессии.

Следовательно, данные свидетельствуют о возможности наличия зависимости частоты возникновения рецидива от расстояния опухоли от ануса. Однако для получения убедительных данных необходимо исследовать большие выборки больных.

Проведен также анализ общей и безрецидивной выживаемости больных раком прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки, который показал хорошие результаты. Так, кумулятивная безрецидивная выживаемость составила 0,923 (стандартная ошибка 0,037), кумулятивная общая выживаемость — 0,926 (стандартная ошибка 0,043) (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.

Рис. 5. Общая выживаемость больных раком прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.

Таким образом, результаты исследования выявили высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости больных начальными формами рака прямой кишки при применении метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки. Анализ зависимости частоты рецидива рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки от различных факторов выделил два фактора, которые могут способствовать возникновению рецидива опухоли: это локализация опухоли на передней стенке прямой кишки и стадия опухоли pT2N0M0. Также может иметь значение и расстояние опухоли от ануса.

При трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных опухолей у 1 (4,3%) больного ворсинчатой аденомой возникло проникновение в свободную брюшную полость (p=1,0): дефект стенки кишки ушит, превентивную стому не накладывали. Послеоперационных кровотечений в группе больных с доброкачественными опухолями не было. Несостоятельность швов наблюдали у 1 (4,3%) больного ворсинчатой аденомой (p=1,0): проведена консервативная терапия.

Рецидив доброкачественной опухоли возник у 2 (8,7%) больных ворсинчатой аденомой прямой кишки, при неворсинчатых аденомах прямой кишки случаев рецидива не наблюдали (p=1,0). Эти данные свидетельствуют о том, что трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки является высокоэффективным методом лечения доброкачественных опухолей, сглаживающим различия в частоте рецидива неворсинчатых аденом и часто рецидивирующих ворсинчатых аденом прямой кишки.

Обсуждение

Трансабдоминальные оперативные вмешательства на прямой кишке с тотальной мезоректумэктомией довольно травматичны и имеют свой спектр проблем: послеоперационные осложнения (до 20—30%), несостоятельность швов анастомоза, временная или постоянная кишечная стома, синдром низкой передней резекции, мочеполовые дисфункции, послеоперационная летальность (2—3%) [12, 13]. В этом плане трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки выгодно отличается от трансабдоминальной хирургии прямой кишки. Данные литературы сообщают о 4—29% осложнений после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки, наиболее частыми из них являются кровотечение (до 13%), проникновение в свободную брюшную полость (до 9%), расхождение швов прямой кишки [6, 14—16].

При проникновении в свободную брюшную полость возможно трансанальное эндоскопическое ушивание дефекта кишки. Так, в исследовании S. Ganai и соавт. [17] у 9 из 144 пациентов при трансанальной эндоскопической резекции возникло проникновение в свободную брюшную полость — и во всех случаях удалось ушить дефект стенки. Проникновение в свободную брюшную полость и кровотечение могут потребовать и лапаротомии. I. Al-Najami и соавт. [7] сообщают, что 5 (42%) из 12 пациентов с проникновением в свободную брюшную полость потребовалась конверсия в открытую хирургию (резекция прямой кишки, чрезбрюшинное ушивание дефекта кишки).

По данным нашего исследования, частота осложнений после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки была небольшой — 6,9%. Перфорация стенки кишки с сообщением со свободной брюшной полостью отмечена в 3,4% случаев. При этом у всех пациентов дефект ушит трансанально, 1 больному дополнительно наложена превентивная кишечная стома. Послеоперационное кровотечение также встречалось нечасто (в 2,3% случаев) и у 1 больного потребовало повторного трансанального эндоскопического вмешательства с местным гемостазом. Несостоятельность швов прямой кишки наблюдалась всего в 1,1% случаев. Таким образом, данные нашего исследования подтверждают данные литературы о безопасности применения метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.

Закономерен факт, что уменьшение объема оперативного вмешательства при злокачественной опухоли сопровождается увеличением частоты местного рецидива. Не являются исключением и опухоли прямой кишки. Так, при резекции или экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией при ранних формах рака прямой кишки наблюдается низкая частота рецидива: 1,4% при рТ1N0М0, 5,6—6,5% при рТ2N0М0 [18, 19]. После трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки отмечена более высокая частота рецидива: 3—16% [20, 21]. Проведенный метаанализ данных 860 пациентов подтвердил более высокую частоту местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по сравнению с тотальной мезоректумэктомией, а вот отдаленное метастазирование и выживаемость пациентов не различались при этих двух методах лечения [22].

Результаты нашего исследования выявили высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости больных начальными формами рака прямой кишки при применении метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки. При этом рецидив рака прямой кишки составил 7,7% (2,4% при pT1N0M0 и 27,3% при pT2N0M0). Основную роль в возникновении рецидива опухоли после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки большинство авторов отводят недостаточному иссечению и фрагментации опухоли [23, 24]. Однако в нашем исследовании эти факторы были исключены.

То, что мы выявили зависимость развития рецидива рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции от стадии опухоли pT2N0M0, было ожидаемо. Даже в современных клинических рекомендациях не рекомендуется выполнять трансанальную резекцию при раке прямой кишки T2N0M0. В нашем исследовании стадия pT2N0M0 установлена только после патоморфологического исследования операционного материала. Эта подгруппа больных лишний раз подтвердила недопустимость трансанальной резекции прямой кишки при стадии T2N0M0 и необходимость применения в этом случае трансабдоминальных хирургических вмешательств. Современные данные ограничивают применение трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки при стадии опухоли T2N0М0 только пациентам с высоким риском трансабдоминальных вмешательств или отказавшимся от них. Этим же пациентам рекомендуется химиолучевая терапия для снижения риска рецидива [6].

В нашем исследовании мы выявили статистически значимую зависимость возникновения рецидива рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции от локализации опухоли на передней стенке. В доступной литературе мы не нашли описания такой зависимости, но считаем, что это вполне возможно и объяснимо. Дело в том, что задняя и боковые стенки прямой кишки окружены мезоректальной клетчаткой, что позволяет достаточно легко производить резекции стенки с участком прилежащей мезоректальной клетчатки. Передняя стенка прямой кишки имеет иные анатомические условия: у женщин она отделена фасцией от задней стенки влагалища, а у мужчин прилежит к органам мочеполовой системы, что, естественно, создает иные условия для оперативного вмешательства на передней стенке прямой кишки.

Что касается зависимости возникновения рецидива рака прямой кишки после трансанальной эндоскопической резекции от расстояния от ануса, то хотя мы не выявили статистически значимых данных, но допускаем такую возможность и продолжаем набор материала. Возможно, опухоли дистальных и проксимальных отделов прямой кишки имеют биологические особенности, влияющие на результаты их лечения. Так, известно, что консервативное лечение рака прямой кишки с развитием полного клинического ответа опухоли на химиолучевую терапию возможно и показано именно для дистального рака прямой кишки (до 7 см от ануса) [25—27].

Считаем важным, что при анализе случаев рецидива после применения трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки при доброкачественных опухолях мы не получили статистически значимой разницы в их частоте при неворсинчатых и ворсинчатых аденомах, при которых она, по данным литературы, может достигать 25—44,3% [28]. Это подтверждает высокую эффективность метода трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки при лечении часто рецидивирующих ворсинчатых аденом прямой кишки.

Заключение

Трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки является эффективным методом лечения рака прямой кишки pT1N0M0 с высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости больных и низкой частотой осложнений.

При планировании трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки необходимо учитывать, что локализация опухоли на передней стенке является фактором, способствующим возникновению рецидива.

Необходимы дальнейшие исследования по изучению зависимости частоты возникновения рецидива рака прямой кишки от расстояния опухоли от ануса.

При стадии pT2N0M0 после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки необходимо выполнять трансабдоминальное хирургическое вмешательство на прямой кишке. Для пациентов с высоким риском трансабдоминальных вмешательств или отказавшихся от таковых необходимо рассмотреть применение дополнительных методов лечения, направленных на снижение частоты рецидива опухоли.

Трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки является высокоэффективным методом лечения доброкачественных опухолей прямой кишки, сглаживающим различия в частоте рецидива неворсинчатых аденом и часто рецидивирующих ворсинчатых аденом прямой кишки. Целесообразность полнослойного иссечения стенки прямой кишки даже при доброкачественных опухолях подтверждается возможностью выявления при послеоперационном морфологическом исследовании аденокарциномы in situ (12,5%).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.