Введение
На сегодняшний день во всем мире сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования, при которых требуется выполнение обширных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, являются ведущими причинами смертности. Эти нозологии имеют одни и те же факторы риска и, как правило, высокий уровень заболеваемости и распространенности. Все чаще эти заболевания встречаются у одного пациента [1]. В Японии к 2015 г. число пациентов онкологического профиля с сердечно-сосудистыми заболеваниями (преимущественно лиц мужского пола) составило 253 000. Прогнозируется, что к 2030—2034 гг. это количество достигнет 313 000. Распространенность сердечной недостаточности у пациентов в возрасте 66 лет и старше с колоректальным раком и раком предстательной железы составила 11,6% и 5,7% соответственно [2]. По данным эпидемиологических исследований, практически 50% пациентов с диагнозом хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеют сохранную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [3]. Существуют реальные опасения, что прогрессирование сердечной недостаточности может приводить к преждевременной смерти и инвалидизации выживших пациентов пожилого возраста с онкологическими заболеваниями [4—6].
Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в ближайшие 30 дней после обширного оперативного вмешательства является непростой клинической задачей. Становится очевидной потребность в создании оптимального комплексного персонифицированного кардиологического (как предоперационного, так и ближайшего послеоперационного) мониторинга показателей сердечной деятельности в популяции пациентов со злокачественными опухолями, коморбидной ХСН и сохранной ФВ ЛЖ, которым планируется выполнение реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств на базе многопрофильного хирургического учреждения [7].
Цель исследования — определить предикторы безопасности протокола ускоренного восстановления после операций у пожилых пациентов онкологического профиля с коморбидной ХСН и сохранной ФВ ЛЖ.
Материал и методы
В исследование включены 75 пациентов старше 65 лет (средний возраст — 73,6±5,63 года) с онкологическими заболеваниями и коморбидной сердечно-сосудистой патологией, которым с января 2018 г. по июль 2020 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» проведены радикальные хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза с использованием технологий ускоренного восстановления после операций (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Распределение пациентов по онкологическим нозологиям (n=75).
Рис. 2. Характер выполненных оперативных вмешательств (n=75).
Критерии включения пациентов в исследование:
— мужчины и женщины в возрасте старше 65 лет;
— намеченное плановое хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований на органах брюшной полости и малого таза;
— наличие сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы.
Критерии исключения пациентов из исследования:
— противопоказания к намеченному объему планового вмешательства;
— несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.
Пациенты консультированы кардиологом как минимум за 7—10 дней до предполагаемой даты хирургического вмешательства. Проводили сбор анамнеза, физикальное обследование, учитывали факторы риска развития периоперационных осложнений. Всем пациентам проведены:
— лабораторное исследование, включающее анализ крови на мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP) до операции и перед выпиской, креатинин, калий, глюкозу, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);
— регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;
— трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартному протоколу с применением тканевого доплера;
— 24—48-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12 отведениях;
— суточное мониторирование уровня артериального давления;
— дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и вен нижних конечностей;
— рентгенография органов грудной клетки;
— исследование функции внешнего дыхания;
— некоторым пациентам (17,3%) проведены стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой, селективная коронарная ангиография (7%).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом учреждения. Получено информированное добровольное согласие на участие каждого пациента в данном исследовании.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на основе программного обеспечения SPSS v. 13.0. Результаты представлены в виде среднеарифметического, среднеквадратичного отклонения (M, SD), а также в процентном отношении от общего числа пациентов.
Результаты
Всем 75 пациентам в плане предоперационной подготовки проведено кардиообследование согласно протоколу, принятому мультидисциплинарной кардиоонкологической командой ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». По результатам сбора анамнеза, физикального обследования и инструментальных методов обследования выполнены стратификация риска развития ССО, коррекция терапии, выбор тактики периоперационного ведения пациентов с коморбидными заболеваниями. Распределение по коморбидной патологии представлено в таблице.
Таблица. Коморбидная патология у обследованных пациентов
| Патология | Пациенты (n=75) | |
| абс. | % | |
| Артериальная гипертония | 71 | 94,7 |
| Атеросклероз (гемодинамически значимый / гемодинамически незначимый) | 4/64 | 5,3/85,3 |
| Хроническая сердечная недостаточность (I ФК/II ФК/III ФК) | 20/19/3 | 26,7/25,3/4 |
| Ишемическая болезнь сердца | 24 | 32 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 12 | 16 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 27 | 36 |
| Ожирение | 26 | 34,7 |
| Фибрилляция предсердий (постоянная/пароксизмальная и персистирующая формы) | 8/16 | 10,7/21,3 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 10 | 13.3 |
| Тромбоэмболические осложнения в анамнезе | 4 | 5,3 |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей | 16 | 21,3 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 9 | 12 |
| Пороки клапанов сердца | 4 | 5,3 |
| Тиреотоксикоз | 1 | 1,3 |
| Гипотиреоз | 4 | 5,3 |
Примечание. ФК — функциональный класс.
Диагноз ХСН с сохранной ФВ ЛЖ установлен 42 (56%) пациентам, 20 пациентов отнесены к I ФК NYHA, 19 пациентов — ко II ФК NYHA, 3 пациента — к III ФК NYHA (рис. 3). В процессе лечения 74,7% пациентов получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, неприлизина, антагонисты рецепторов ангиотензина, 70,7% пациентов — бета-блокаторы, 37,3% пациентов — блокаторы кальциевых каналов, 21,3% пациентов — диуретики, 62,7% пациентов — антитромботические препараты, 54,7% пациентов — статины, 12% пациентов — антиаритмические средства. У 60% пациентов проведена коррекция кардиальной терапии на дооперационном этапе с целью оптимизации клинического состояния. При анализе данных, полученных по результатам ЭхоКГ, средняя ФВ ЛЖ составила 58,5±6,8%, среднее систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — 29±7,8 мм рт.ст. У 6,7% пациентов выявлены нарушения локальной сократимости миокарда.
Рис. 3. Распределение по функциональным классам NYHA (n=42).
По данным биохимического анализа крови средний уровень NT-proBNP составил 534,5±63,9 пг/мл, уровень холестерина общего —5,1±0,34 ммоль/л, ЛПНП — 3,3±1,1 ммоль/л, средняя скорость клубочковой фильтрации — 65,95±17,1 мл/мин/1,73 м2, уровень гликированного гемоглобина — 6,37±0,67%.
Стратификация риска развития ССО проводилась на основании шкалы Revised Cardiac Risk Index (RCRI), которая позволяет оценить 30-дневный риск развития ССО (инфаркта миокарда, остановки сердца, смерти). Расчетный риск развития ССО по RCRI составлял 6% у 59 пациентов, 10,1% у 11 пациентов, 15% у 5 пациентов (рис. 4). Всем пациентам подобрана оптимальная терапия ХСН, в периоперационном периоде проводился контроль гемодинамических параметров, поддерживалось состояние эуволемии.
Рис. 4. Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений по классификации RCRI (n=75).
Во время проведения операций ССО не зафиксированы. Средняя продолжительность операций составила 182,9±37 мин (100—420 мин), среднее количество койко-дней в реанимационном отделении составило 1,7 (1—4), общих послеоперационных койко-дней — 11,1. Частота кардиальных послеоперационных осложнений составила 4% — у двух пациентов (мужчины 74 лет и женщины 76 лет с дооперационным уровнем NT-proBNP 81,2 пг/мл и 324 пг/мл соответственно) с исходным риском развития ССО по шкале RCRI 6% отмечено развитие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Один пациент (мужчина 74 лет с предоперационным риском развития ССО по RCRI 10,1%) перенес инфаркт миокарда ЛЖ заднебоковой, верхушечной локализации. Этим пациентам исходно не проводилась коррекция кардиальной терапии. Послеоперационная 30-дневная летальность составила 1,3% и обусловлена прогрессированием полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений у пациентки 86 лет с предоперационным риском развития ССО RCRI 10,1%, уровнем NT-proBNP 1176 пг/мл, ФВ ЛЖ 58%, уровнем СДЛА 25 мм рт.ст., III ФК по NYHA.
Обсуждение
По-прежнему ХСН, острое повреждение миокарда и фибрилляция предсердий являются наиболее частыми осложнениями, на долю которых приходится 5—8%, 42% и 16—20% всех случаев ССО соответственно [5]. Согласно данным E. Duceppe и соавт., ежегодно в мире частота развития осложнений после внесердечных операций составляет от 7 до 11%, при риске летального исхода от 0,8 до 1,5%; на долю кардиальных осложнений приходится до 42% всех возникающих осложнений [4]. По данным различных авторов, 30-дневная летальность составляет от 1,5 до 1,8%.
В данное исследование нами включены онкологические пациенты старше 65 лет с коморбидной ХСН и сохранной ФВ ЛЖ, которым в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнены различные хирургические вмешательства по поводу колоректального рака и рака предстательной железы в соответствии с протоколом (ERAS). Все пациенты обсуждались на онкологическом консилиуме учреждения с участием ведущих экспертов-онкологов и кардиологов с определением онкологической тактики комбинированного лечения пациентов с коморбидными заболеваниями. Основная цель, которая преследовалась при создании этого объединения специалистов, — снижение периоперационных кардиальных осложнений и летальности при проведении обширных внекардиальных хирургических вмешательств. При подготовке пациентов к оперативному вмешательству у 42 (56%) пациентов выявлена ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, основной причиной которой явилась артериальная гипертония. По данным литературы, доля таких пациентов не превышает 11,6% [2]. На основании рекомендаций исследования TIME-CHF в предоперационном периоде всем пациентам выполнено исследование уровня NT-proBNP [6]. Считаем, что оценка исходного уровня этого сердечного биомаркера необходима для определения как клинического кардиологического статуса, так и обострения ХСН в раннем послеоперационном периоде. Среднее значение NT-proBNP в нашем исследовании составило 534,5±63,9 пг/мл. Кроме того, мы тщательно оценивали этиотропную кардиальную терапию, которую получали эти пациенты: 74,7% пациентов принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, неприлизина, антагонисты рецепторов ангиотензина, 70,7% пациентов — бета-блокаторы, 37,3% пациентов — блокаторы кальциевых каналов, 21,3% пациентов — диуретики. Коррекция лечения на дооперационном этапе проведена 60% пациентов. В нашем исследовании мы получили данные о высоком прогностическом значении адекватной кардиальной терапии, которая определяет готовность миокарда к предстоящим метаболическим изменениям.
Основываясь на нашем клиническом опыте, мы рекомендуем перед операцией всем пожилым пациентам онкологического профиля с артериальной гипертонией, ХСН с сохранной ФВ ЛЖ выполнять холтеровское мониторирование ЭКГ одномоментно с суточным мониторированием уровня артериального давления для оценки динамики ST-T и вариабельности суточного уровня артериального давления, определения существенных нарушений сердечного ритма и проводимости, при которых требуется коррекция лечения [7]. Среди показателей ЭхоКГ независимыми предикторами возможных сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периодах, предположительно, выделяем ФВ ЛЖ и СДЛА.
После тщательной оценки исходного клинического состояния, данных суточного мониторирования ЭКГ и уровня артериального давления, а также стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой 7% пациентам выполнена селективная коронарная ангиография в дооперационном периоде. При этом полученные данные не повлияли на этапность хирургического лечения.
В нашем исследовании частота значимых послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после плановых оперативных вмешательств по поводу онкологического заболевания органов брюшной полости и малого таза у пациентов старше 65 лет с ХСН и сохранной функцией ЛЖ составила 4% при расчетной величине по шкале RCRI 7,2%. Нам представляется этот факт чрезвычайно важным с точки зрения прогноза — полученная разница расчетной и фактической величин риска развития ССО в послеоперационном периоде дает основание широко использовать тщательную предоперационную персонализированную подготовку пациентов с ХСН и сохранной ФВ ЛЖ к операции. Отметим, что нами выбрана тактика периоперационного мониторирования с целью своевременной коррекции инфузионной и диуретической терапии, а также ускорения сроков возобновления в полном объеме кардиальной терапии с первых суток после операции, это позволило избежать дестабилизации течения ХСН у наших пациентов. Можно предполагать, что эффективность откорректированной сердечной терапии с персонифицированным подходом к пациенту оказывает положительное влияние на прогноз и тактику ведения пациентов старше 65 лет с онкологическими заболеваниями в послеоперационном периоде.
Таким образом, полученные нами клинические результаты свидетельствуют о важности предоперационной оценки состояния пациентов, связанного с наличием коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Сегодня мы стремимся к тому, чтобы пожилые пациенты с онкологическими заболеваниями находились под особенно тщательным персональным наблюдением онкокардиологической команды до, во время и в раннем периоде после хирургического вмешательства.
Нам представляется важным и актуальным поиск оптимального плана до- и послеоперационного мониторирования состояния пациентов старше 65 лет с онкологическими заболеваниями и коморбидной сердечно-сосудистой патологией, необходимого для исключения исследований, не имеющих прогностического значения касательно развития ССО в раннем послеоперационном периоде. Считаем необходимым расширять «клинические границы» у таких пациентов и не рассматривать рак как «единственное» заболевание, а разрабатывать персонифицированные клинические протоколы по безопасному ведению пожилых пациентов с онкологическими и сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями до, во время и после оперативного вмешательства.
Заключение
Сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза, при которых требуются обширные реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства, остаются наиболее распространенными причинами смертности во всем мире. Эти заболевания имеют одни и те же факторы риска и, как правило, высокий уровень распространенности среди пожилых людей, у которых данные нозологии могут часто сосуществовать. Представленный собственный клинический опыт периоперационного наблюдения и ведения пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, коморбидной хронической сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса левого желудочка демонстрирует перспективность персонифицированной оценки полученных клинико-инструментальных данных предоперационного неинвазивного кардиоскрининга как для оптимизации кардиальной терапии, так и для выработки оптимальной тактики мониторирования на всех этапах пребывания в многопрофильной хирургической клинике. Такой мультидисциплинарный подход позволяет снизить летальность и количество возможных сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде с расчетных 7,2% до фактических 4%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Фролова Ю.В., Никода В.В., Зайцев А.Ю., Беджанян А.Л.
Сбор и обработка материала — Сысоев С.Ю., Фролова Ю.В., Тюрина Е.А., Дымова О.В.
Статистический анализ данных — Сысоев С.Ю.
Написание текста — Фролова Ю.В., Сысоев С.Ю.
Редактирование — Беджанян А.Л.
Финансирование: НИР №0394-2020-0009.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.