Введение
Аневризматическая трансформация всех сегментов аорты, включая восходящий отдел, дугу и торакоабдоминальный отдел аорты, также называемая синдромом мегааорты (СМА), в большинстве случаев развивается на фоне дегенеративных изменений стенок, хронического расслоения аорты или соединительнотканной дисплазии. СМА является относительно редким заболеванием и в то же время становится настоящим вызовом для аортального хирурга [1]. Открытое оперативное вмешательство остается «золотым стандартом» хирургического лечения [2], но, несмотря на накопленный опыт и разработанные новые подходы, суммарная летальность и осложнения остаются нерешенной проблемой. Несмотря на бурное развитие эндоваскулярных методов [3, 4], полное эндопротезирование все еще не представляется возможным ввиду технических особенностей и отсутствия универсальных систем. Еще одним набирающим популярность методом является гибридный подход, позволяющий за три этапа обеспечить полную замену всей аорты с помощью сочетания открытых и эндоваскулярных вмешательств и снизить хирургическую травму пациента [5—11]. Однако, несмотря на описываемые преимущества метода, некоторые авторы говорят о низкой кумулятивной выживаемости в отдаленном периоде, что связано с прогрессированием заболевания и летальностью между этапами [5, 6, 12].
В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» помимо этапного открытого и гибридного подходов разработано и активно развивается с 2016 г. одноэтапное лечение СМА с одномоментным протезированием всей аорты с применением торакофренолюмботомического доступа. Мы представляем наш опыт лечения тяжелой категории больных СМА с использованием этапного и одномоментного подходов.
Цель исследования — сравнить методики этапного и одномоментного подходов по замене всей аорты при хирургическом лечении пациентов с СМА, используя собственный и мировой опыт.
Материал и методы
В рамках исследования проведен ретроспективный анализ данных о пациентах ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с диагнозом СМА. В исследование включены 49 пациентов с СМА, которым в период с мая 2015 г. по март 2021 г. выполнена замена всей аорты от уровня синотубулярного гребня (при этапном протезировании в случае необходимости также выполнялась коррекция патологии корня аорты) до бифуркации аорты. Все вмешательства выполнены в плановом порядке. Пациенты разделены на две группы: 1-ю группу — 33 (67,3%) пациента с этапной заменой и 2-ю группу — 16 (32,7%) пациентов с одномоментной заменой всей аорты с применением торакофренолюмботомического доступа. В 1-й группе межэтапная летальность составила 4 человека, для сравнительного анализа периоперационных параметров и оценки свободы от реопераций включены пациенты с выполненными двумя этапами вмешательства (n=29; 59,1%).
Показания и хирургическая тактика
Этапная замена (1-й этап — открытая замена дуги аорты с использованием методики «хобота слона» или гибридная операция Frozen Elephant Trunk (FET); 2-й этап — открытая замена торакоабдоминального отдела аорты) — проведена у коморбидных пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (дыхательной недостаточностью, почечной недостаточностью и др.), поражениями клапанов сердца и корня аорты, ишемической болезнью сердца, а также у пациентов старше 60 лет (табл. 1) [13]. Показания к выполнению этапной замены определяли в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями [14—16].
Таблица 1. Показания к выполнению одномоментной и этапной замены аорты
| Показания | Противопоказания |
| 1. Аневризма (>55 мм) всех сегментов аорты (грудного и торакоабдоминального отделов аорты). 2. Высокий риск разрыва аорты между этапами (диаметр перешейка на уровне дистального анастомоза >50 мм, интрамуральная гематома, синдром «shaggy аорта», пристеночный тромбоз) | 1. Сопутствующая внутрисердечная патология, требующая коррекции. 2. Аневризма корня аорты. 3. Патология аортального клапана. 4. Протяженное поражение брахиоцефальных ветвей. 5. Выраженная диспозиция корня и восходящего отдела аорты вправо. 6. Тяжелая сопутствующая патология. 7. Высокий хирургический риск. 8. Возраст более 60 лет |
Одномоментная замена всей аорты выполнялась сохранным молодым пациентам с СМА и высоким риском разрыва аорты в интервале между вмешательствами при этапном лечении, особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Показанием к одномоментной замене являлись аневризма (>55 мм) всех сегментов аорты (грудного и торакоабдоминального отделов аорты) (см. табл. 1).
Решение о проведении одномоментной замены всей аорты принимала «аортальная команда» центра (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог) на основании данных комплексного обследования пациента. Основной целью «аортальной команды» являлась оценка риска разрыва аорты между этапами и хирургического риска одномоментного вмешательства, после чего пациенту подробно разъяснялись возможные методы лечения (включая этапное и гибридное лечение), риск развития осложнений и летального исхода (включая интервал между этапами) по данным мировой литературы. Все пациенты после принятия решения подписывали добровольное информированное согласие на вмешательство.
Всем пациентам проведено предоперационное обследование в соответствии со стандартным протоколом отделения реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии: трансторакальная эхокардиография, дуплексное сканирование периферических артерий (для выбора тактики канюляции), коронарная ангиография у пациентов с симптомами ишемической болезни сердца и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) всей аорты с контрастированием, включая брахиоцефальные артерии и артерии нижних конечностей (от уровня угла нижней челюсти до середины бедра).
Для оценки возможности выполнения одномоментной замены аорты мы считаем обязательным определение доступности синотубулярного гребня для наложения проксимального анастомоза. На предоперационном этапе мы определяем анатомическое взаимоотношение между восходящим отделом аорты и структурами грудной клетки, а также используем 3D МСКТ-планирование для оценки возможных технических трудностей вмешательства. По нашему опыту наличие аневризмы или расслоения корня аорты, поражение аортального клапана, смещение структур сердца, восходящей аорты и/или средостения вправо, предшествующая операция на сердце, аномалии дуги аорты могут являться противопоказанием к одномоментной замене всей аорты.
Хирургическая техника этапного вмешательства
Этапная замена всей аорты (см. рис. 1) выполнялась с использованием двух тактик: антеградного протезирования (n=26; 89,7%) и ретроградного протезирования (n=3; 10,3%). Выбор тактики обусловлен оценкой риска разрыва аневризмы грудного или торакоабдоминального отделов аорты, а также максимальным диаметром аорты в конкретном сегменте [13].
Рис. 1. Этапная замена всей аорты.
а — синдром мегааорты (мультиспиральная компьютерная томограмма до операции); б — мультиспиральная компьютерная томограмма аорты после 1-го этапа; в — интраоперационное фото после 1-го этапа; г — мультиспиральная компьютерная томограмма аорты после замены всей аорты.
Антеградная техника
1-й этап. Выполнялась открытая реконструкция восходящего отдела и дуги аорты с позиционированием «хобота слона» (n=19; 65,5%) или стент-графта в нисходящем грудном отделе аорты (n=10; 34,5%). Всем пациентам стандартно устанавливался спинальный катетер для дренирования спинномозговой жидкости. Во всех случаях вмешательство выполнялось из стернотомического доступа (или J-образного мини-стернотомического доступа (n=3; 10,3%) в условиях искусственного кровообращения, циркуляторного ареста и умеренной гипотермии — 28°C. С целью защиты головного мозга во всех случаях использовалась антеградная селективная перфузия под контролем транскраниальной доплерографии и мониторинга церебральной оксиметрии (rSO2).
2-й этап. Выполнялось открытое протезирование торакоабдоминального отдела аорты от уровня низведенного графта до непораженных дистальных отделов аорты. На втором этапе также всем пациентам проводился дренаж спинномозговой жидкости в целях профилактики параплегии. Стандартно вмешательство проводилось с применением торакофренолюмботомического доступа в IV или VI межреберье в зависимости от уровня дистального конца низведенного графта. Всем пациентам выполняли реимплантацию площадки межреберных артерий в условиях протокола защиты спинного мозга (см. ниже), а также селективную висцеральную кровяную перфузию согласно оригинальной методике. В зависимости от анатомии и характера изменений устьев висцеральных артерий использованы различные методы протезирования: техника Coselli с использованием многобраншевого протеза, техника Crawford и модификация «кнопки». Во всех случаях проксимальный анастомоз выполнялся на уровне дистального конца низведенного графта, что позволяет уменьшить хирургическую травму и выполнить доступ в VI межреберье при длинном «хоботе слона».
Ретроградная техника
1-й этап. В отличие от антеградного протезирования на первом этапе выполнялась замена торакоабдоминального отдела аорты с применением торакофренолюмботомического доступа в IV межреберье. Всем пациентам перед формированием проксимального анастомоза проводилось формирование «ретроградного хобота слона» путем инвагинации сосудистого протеза.
2-й этап. Выполнялся из стернотомического или мини-стернотомического доступа стандартно в условиях циркуляторного ареста, искусственного кровообращения, антеградной перфузии головного мозга и умеренной гипотермии (см. описание выше). После начала циркуляторного ареста и резекции дуги аорты под визуальным контролем «ретроградный хобот» выворачивается в рану и выполняется протезирование брахиоцефальных ветвей. Данная тактика позволяет обеспечить ослабление циркуляторного ареста и контроль гемостаза в дистальном анастомозе.
Хирургическая техника одномоментной замены всей аорты
Оперативное вмешательство выполнялось в условиях общей анестезии с интубацией пациента двухпросветной трубкой для обеспечения однолегочной вентиляции. Торакофренолюмботомия выполняется классически в положении на правом боку от угла лопатки до лобкового симфиза по IV межреберью с пересечением ребер или используется комбинированный доступ — торакотомия в IV межреберье и торакофренолюмботомия в VI межреберье. С целью профилактики эмболических осложнений и создания оптимальной экспозиции при проксимальной реконструкции используется двунаправленная артериальная перфузия через левые общие бедренную и сонную артерии. Для венозного забора канюлируется левая общая бедренная вена, и под контролем чреспищеводной эхокардиографии канюля проводится в правое предсердие.
Стандартно мобилизуются все отделы аорты, брахиоцефальные и висцеральные ветви, подвздошные сосуды. Прецизионно мобилизуются и берутся на тесьму-держалку блуждающий и диафрагмальный нервы. Дренаж левого желудочка устанавливался через верхушку сердца либо через ушко левого предсердия. Кардиоплегия проводилась неселективно с использованием кардиоплегической иглы либо через катетер Фолея. Во всех случаях проксимальную реконструкцию мы выполняли в условиях умеренной гипотермии (26—28°C). В большинстве случаев использовалась техника arch first с использованием многобраншевого протеза и тактики этапного пережатия, в остальных случаях первично выполнялся анастомоз с корнем аорты. Для защиты головного мозга стандартно использовали селективную антеградную перфузию головного мозга через протез к левой общей сонной артерии или баллонный катетер под мониторингом транскраниальной доплерографии и церебральной оксиметрии, что позволяет вовремя реагировать на изменения кровотока в головном мозге и оперативно реагировать на них. После выполнения проксимальной реконструкции начиналось согревание пациента и восстановление сердечной деятельности.
Далее выполнялась реконструкция дистальной части аорты с использованием второго протеза. В большинстве случаев (n=14; 87,5%) проводилась реимплантация спинальных артерий (ThVIII—ThXII) в соответствии с протоколом защиты спинного мозга, принятым в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Для защиты висцеральных органов также использовали селективную нормотермическую перфузию крови из оксигенатора (через дополнительную линию) в парные (почечные) и непарные (верхнюю брыжеечную и чревный ствол) артерии с использованием баллонных катетеров. Объемная скорость перфузии по четырем артериям с учетом сопротивления в линии перфузии (500—600 мм рт.ст.) составляла 900±100 мл/мин. Реконструкция висцеральных артерий по методу «кнопки» выполнялась в 6 (37,5%) случаях, в остальных случаях мы использовали многобраншевый протез и методику Coselli (n=10; 62,5%). После этого формировали дистальный анастомоз или выполняли реконструкцию подвздошных артерий в зависимости от характера патологии (рис. 2).
Рис. 2. Одномоментная замена всей аорты.
а — мультиспиральная компьютерная томограмма до операции; б — интраоперационное фото мегааорты; в — интраоперационное фото после замены всей аорты; г — мультиспиральная компьютерная томограмма после замены всей аорты.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование с обязательной МСКТ-аортографией в сроки непосредственно после выписки из стационара, через 6 мес, 12 мес, а затем ежегодно для оценки состояния аорты.
Конечные точки исследования
Первичными конечными точками исследования служили летальный исход и серьезные нежелательные сердечно-сосудистые события (major adverse cardiovascular events — MACE) (параплегия, инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность как показание к диализу), периоперационные параметры и осложнения. Важными параметрами оценки результатов также являлись отдаленные свобода от реопераций на аорте и выживаемость.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился в программе jamovi v. 1.6 2021 (Jamovi project, Австралия). Количественные переменные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD) для нормального распределения и медианы с межквартильным интервалом (IQR) для ненормального распределения. Категориальные переменные представлены в виде общего количества событий и процентной доли. Оценка отдаленной выживаемости и свободы от повторных вмешательств осуществлялась по методу Каплана—Мейера.
Результаты
Исходные характеристики больных подробно представлены в табл. 2. В 1-й группе (этапной замены) пациентов с расслоением аорты I типа — 14 (48,3%), с расслоением III типа и сопутствующей патологией восходящего отдела и/или дуги аорты — 8 (27,6%), с дегенеративной аневризмой аорты — 7 (24,13%), из которых 2 (28,7%) пациента — с надрывом аорты. Во 2-й группе (одномоментной замены всей аорты) пациентов с расслоением аорты I типа — 6 (37,5%), с расслоением аорты III типа и сопутствующей патологией восходящего отдела и/или дуги аорты — 3 (18,8%), из которых 2 (66,7%) пациента — с расслоением аорты ни-А-ни-B-типа, с дегенеративной аневризмой аорты — 7 (43,8%) пациентов. Группы сопоставимы по количеству пациентов с дисплазией соединительной ткани — соответственно 14 (48,3%) и 6 (38%), p>0,05. Синдром Марфана диагностирован у 11 (38%) пациентов 1-й группы и у 4 (25%) пациентов 2-й группы. Группы сопоставимы по характеру патологии и основным предоперационным параметрам (см. табл. 2).
Таблица 2. Исходные характеристики пациентов с синдромом мега-аорты
| Показатель | 1-я группа (n=29) | 2-я группа (n=16) | p |
| Дегенеративная аневризма, n (%) | 7 (24) | 7 (44) | 0,1973 |
| Хроническое расслоение I типа, n (%) | 14 (48) | 6 (38) | 0,5444 |
| Хроническое расслоение III типа + аневризма восходящего отдела аорты, n (%) | 6 (21) | 1 (6) | 0,3929 |
| Хроническое расслоение ни-А-ни-B типа, n (%) | 2 (7) | 2 (13) | 0,6076 |
| Синдром shaggy аорта, n (%) | 3(10) | 5 (31) | 0,1106 |
| Первичное вмешательство на аорте, n (%) | 7(24) | 6 (38) | 0,4935 |
| Возраст, годы | 39,9±11,4 | 40,1±6,5 | 0,9489 |
| Пол, мужской, n (%) | 23 (79,3) | 12 (75) | 0,726 |
| Дисплазия соединительной ткани, n (%) | 14 (48,3) | 6 (38) | 0,5444 |
| Синдром Марфана, n (%) | 11 (38) | 4 (25) | 0,5138 |
| Диаметр грудного отдела аорты, мм | 56±1,8 | 51,1±7,5 | 0,0016 |
| Диаметр торакоабдоминального отдела аорты, мм | 73±11,5 | 68,9±14,3 | 0,2999 |
| Симптомное течение, n (%) | 8 (27,5) | 10 (63) | 0,0298 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 19 (65,5) | 12 (75) | 0,0298 |
| Поражение периферических сосудов, n (%) | 4 (13,8) | 6 (38) | 0,15 |
| Поражение брахиоцефальных ветвей, n (%) | 16 (55) | 9 (56) | 1,000 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 5 (17,2) | 3 (19) | 1,000 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 2 (7) | 3 (19) | 0,33 |
| Ожирение≥II степени (ИМТ≥35 кг/м2), n (%) | 3 (10,3) | 3 (19) | 0,65 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 4 (13,8) | 3 (19) | 1,0000 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Подробная характеристика интра- и послеоперационных параметров различных методов протезирования всей аорты представлена в табл. 3. Интервал между операциями при этапном протезировании составил 7,1±2,3 мес. Сроки реабилитации с учетом двух этапов были больше у пациентов 1-й группы (13±2 мес по сравнению с 5,5±1,1 мес, p=0,0001). Летальность между этапами составила 12% (n=4). Интраоперационная летальность отсутствовала в обеих группах. Госпитальная летальность составила 3% и 12% (p=0,25) в 1-й и 2-й группах соответственно. В группе этапной замены один пациент умер на фоне развившегося ДВС-синдрома в раннем послеоперационном периоде, в группе одномоментной замены один пациент умер на 14-й послеоперационный день на фоне полиорганной недостаточности и еще один пациент — на 85-й послеоперационный день из-за развившейся инфекции протеза на этапе становления методики. Суммарная летальность с учетом интервала между этапами составила 10,2% и 12% (p=1,000) в 1-й и 2-й группах соответственно.
Таблица 3. Периоперационные результаты
| Показатель | 1-я группа (n=29) (сумма двух этапов) | 2-я группа (n=16) | p |
| Искусственное кровообращение, мин | 200±40,8 | 206±10,4 | 0,5681 |
| Циркуляторный арест, мин | 35±9 (для проксимального этапа) | 66±17,7 | 0,0001 |
| Ишемия спинного мозга, мин | 35±9 (max) | 32,8±9,2 | 0,4403 |
| Антеградная перфузия головного мозга, мин | 42±8 | 23±10,5 | 0,0001 |
| Кровопотеря, мл | 2920±740 | 3000±1045 | 0,7663 |
| Длительность висцеральной перфузии, мин | 42±10,3 | 50±6,7 | 0,0078 |
| Длительность операции, ч | 11,8±2,3 | 8,85±0,98 | 0,0001 |
| Многобраншевый протез (для брахиоцефальных ветвей), n (%) | 16 (55) | 14 (87) | 0,0463 |
| Реваскуляризация миокарда, n (%) | 2 (7) | 2 (13) | 0,6 |
| Реконструкция подвздошных сосудов, n (%) | 4 (15) | 3 (19) | 0,686 |
| Неврологические осложнения, n (%) | 1 (3,5) | 2 (13) | 0,2847 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 0 | 1 (6,3) | 0,3556 |
| Транзиторная ишемическая атака, n (%) | 1 (3,5) | 1 (6,3) | 1,000 |
| Параплегия/парапарез, n (%) | 0 | 1 (6,3) | 0,3556 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 1 (3,5) | 2 (13) | 0,2847 |
| Диализ, n (%) | 0 | 1 (6,3) | 0,3556 |
| Реэксплорация по причине кровотечения, n (%) | 3 (10,3) | 2 (13) | 1,000 |
| Дыхательная недостаточность / трахеостомия, n (%) | 8/1 (31/3,5) | 5/2 (31/13) | 1,000 |
| Длительность пребывания в отделении реанимации, сут | 4,8 (9) | 7 (15) | 0,098 |
| Длительность госпитализации, дни | 29±13,4 | 27,5±16,2 | 0,7403 |
| Длительность наблюдения, мес | 18±22,7 (1—71) | 23,3±19,1 (1—51) | 0,63 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 1 (3,5) | 2 (13) | 0,2847 |
| 30-дневная выживаемость, n (%) | 28 (96,5) | 14 (87) | 0,2847 |
| Отдаленная летальность, n (%) | 1 (3,5) | 0 | 1,000 |
| Реоперации в отдаленном периоде, n (%) | 1 (3,5) | 1 (6,3) | 1,000 |
Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 4,8 (9) сут и 7 (15)сут соответственно (p>0,05), длительность госпитализации — 29±13,4 сут и 27,5±16,2 сут (p>0,05). По количеству больших сердечно-сосудистых событий группы статистически значимо не различались (p>0,05). Дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной вентиляции более 48 ч, развилась в 8 (31%) и 5 (31%) случаях (p>0,05), из которых трахеостомия понадобилась в 1 (3,5%) и 2 (13%) случаях в 1-й и 2-й группах соответственно (p>0,05). Реэксплорация по причине кровотечения потребовалась в 3 (10,3%) случаях в 1-й группе и в 2 (13%) случаях во 2-й группе (p>0,05).
Время наблюдения пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимо не различалось и составило соответственно 18±22,7 (1—71) мес и 23,3±19,1 (1—51) мес (p=0,63). Сроки реабилитации с учетом двух этапов были больше в 1-й группе (13±2 по сравнению с 5,5±1,1 мес, p=0,0001). Отдаленная летальность в 1-й группе составила 3,5%, а в группе одномоментной замены она отсутствовала. 1-летняя, 3-летняя и 5-летняя выживаемость с учетом летальности между этапами в 1-й группе составила 89% (95% ДИ 78—100%), 77,1% (95% ДИ 60,1—98,8%) и 77,1% (95% ДИ 60,1—98,8%) соответственно; 1-летняя и 3-летняя выживаемость во 2-й группе составила 86,5% (95% ДИ 70,5%—100%), Log-rank p=0,88 (рис. 3а на цв. вклейке). Кумулятивная функция риска летального исхода (Cumulative Hazard Risk) сопоставима в обеих группах (рис. 3б на цв. вклейке). В группе этапной замены скончался один пациент через 3 года после вмешательства по неуточненной причине.
Рис. 3. Отдаленная выживаемость.
а — отдаленная выживаемость в группах; б — кумулятивная функция риска летального исхода в группах.
В группах потребовалось по одному повторному вмешательству: у пациента группы этапной замены всей аорты потребовалось стентирование почечных артерий через 18 мес, у пациента группы одномоментной замены также потребовалось стентирование почечных артерий через 15 мес после операции. Кумулятивная свобода от повторных вмешательств составила соответственно 92,9% (95% ДИ 80,3—100%) и 90,9% (95% ДИ 75,4—100%), Log-rank p=0,072 (рис. 4а на цв. вклейке). Кумулятивная функция риска реопераций (Cumulative Hazard Risk) также сопоставима в обеих группах (рис. 4б на цв. вклейке). Свобода от повторных вмешательств на аорте в отдаленном периоде составила 100% в обеих группах.
Рис. 4. Отдаленная свобода от реопераций.
а — отдаленная свобода от реопераций; б — кумулятивная функция риска реопераций в отдаленном периоде в группах.
Обсуждение
Естественное течение аневризм торакоабдоминального отдела аорты зачастую приводит к разрыву или расслоению, а 5-летняя выживаемость достигает всего 10—20% в отсутствие хирургического лечения. В данном контексте СМА с аневризматическим поражением всех сегментов аорты является жизнеугрожающим заболеванием с высоким риском разрыва аорты и летального исхода, хотя встречается редко в популяции.
В настоящее время существуют три основных метода лечения СМА: открытое этапное лечение, открытое одномоментное лечение и гибридное лечение.
Открытое этапное лечение является методом выбора и включает в себя проксимальную реконструкцию с использованием методики «хобота слона» и последующей реконструкцией дистального сегмента торакоабдоминального отдела аорты по методике Crawford или Coselli, а основные осложнения связаны со вторым этапом реконструкции (результаты схожи с реконструкцией торакоабдоминального отдела аорты в объеме Extent II). Наибольшая серия наблюдений представлена J. Coselli и соавт. (более 3300 случаев). Авторы показали, что для данного объема госпитальная летальность составляет 9,6%, отдаленная 5-летняя и 10-летняя выживаемость составляет 63,6±0,9% и 36,8±1% соответственно, а свобода от реопераций через 10 лет достигает 95,3%. Данный подход имеет наибольший опыт и длительность наблюдения и по праву несет название «золотого стандарта». Несмотря на это, этапная замена имеет свои недостатки в виде сохраняющейся высокой кумулятивной летальности двух этапов [17]. Крайне высоким для пациентов с СМА остается риск разрыва аорты между этапами лечения [18], а диаметр аорты в области дистального анастомоза остается наиболее значимым предиктором разрыва [19, 20].
В последнее время большую популярность набирает этапный гибридный подход, включающий разные комбинации открытых, гибридных и эндоваскулярных методов: проксимальную реконструкцию с использованием метода «замороженного хобота слона» [10, 21, 22] и/или гибридную реконструкцию торакоабдоминального отдела аорты с использованием висцерального дебранчинга и последующего эндопротезирования аорты [5—9, 12]. По сравнению с полностью открытым этапным подходом преимущества гибридного подхода заключаются в снижении травматичности вмешательства, в возможности уменьшения объема протезирования торакоабдоминального отдела аорты до Extent III или выполнения висцерального дебранчинга и лапаротомии. Имея видимые преимущества, данный подход не лишен недостатков, особенно у пациентов с СМА. Так, A. Gkremoutis и соавт. в своей работе показали опыт 15 пациентов с СМА, которым выполнено гибридное трехэтапное хирургическое лечение [5]. Отмечены хорошие ранние результаты — госпитальная летальность в 1 (6,7%) случае и выживаемость 93,3% на момент выписки, однако однолетняя выживаемость составила 66%. При оценке отдаленной выживаемости за 5-летний период данный показатель снизился до 28%. Данное исследование наглядно показывает сильные и слабые стороны современных подходов в лечении СМА. Несмотря на увеличение безопасности вмешательств на аорте, уменьшение хирургической травмы и высокие показатели выживаемости после выписки, снижение выживаемости почти в 2 раза через год после вмешательства показывает всю сложность лечения данной патологии. Прогрессирование аневризматической болезни в условиях нерадикальной операции способствует отдаленной летальности в группе относительно молодых пациентов (средний возраст — 53 года), что делает проблему крайне актуальной.
Альтернативой этапному подходу может стать одномоментное хирургическое лечение с заменой всей аорты из одного доступа. Разработать данный метод лечения «аортальной команде» ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» позволил большой опыт вмешательств на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты (более 1400 операций за последние 15 лет) при общем уровне летальности при вмешательствах на аорте не более 3%. Большой опыт центра, «аортальная команда» и правильный отбор пациентов позволили добиться удовлетворительных результатов (летальность — 13%, кумулятивная частота MACE у всех больных — до 30%) при сложном вмешательстве высокого хирургического риска у пациентов с СМА. Следует отметить, что летальность отмечена на начальном этапе становления методики у пациентов с выраженной коморбидностью.
Одномоментная замена аорты впервые описана в 1985 г. C. Massimo и соавт. Авторы использовали сочетание стернотомии и торакофренолапаротомии и глубокий циркуляторный арест до 15°C, а первый опыт показал высокую госпитальную летальность [23]. В настоящее время один из наибольших опытов одномоментной замены принадлежит X. Sun и соавт., в работе 2014 г. авторы показали серию из 24 пациентов с полной и частично полной одномоментной заменой всей аорты и госпитальной летальностью 4,8%. Авторы также использовали два доступа и глубокий циркуляторный арест (20°C) [24, 25]. Основным преимуществом метода, предложенного в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», является возможность выполнения операции из одного торакофренолюмботомного доступа, тогда как абсолютное большинство зарубежных авторов, выполняющих подобные вмешательства, делают это с использованием двух доступов. Переход от глубокого циркуляторного ареста к умеренной гипотермии с селективной антеградной перфузией является несомненным преимуществом, позволяющим предупредить тяжелые нарушения свертывающей системы на этапе гемостаза [21]. При анализе наших данных сравнение методов этапного и одномоментного подхода показал сопоставимые ближайшие и отдаленные результаты, что еще раз говорит о безопасности и преимуществах одномоментной тактики.
Одномоментная замена всей аорты, по нашему мнению, является методом выбора у молодых пациентов, при наличии высокого риска разрыва аорты между этапами, а также у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Основным ограничением использования данного метода лечения может стать высокий хирургический риск пациента, особенно наличие тяжелого сопутствующего поражения легких, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, сниженный саркопенический индекс, низкий нутритивный статус, очаги хронической инфекции и прочее. Кроме того, важными ограничениями могут быть поражение корня аорты или клапанов сердца, распространенное поражение брахиоцефальных ветвей, аномалии дуги аорты или выраженная дистопия восходящей аорты вправо. Обязательным для выполнения подобных вмешательств является большой опыт операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты, а также опытная «аортальная команда».
Таким образом, одномоментная замена всей аорты является достойной альтернативой традиционному хирургическому лечению СМА. Данный метод позволяет обеспечить полную замену аорты из одного доступа и практически исключает риск развития аорто-ассоциированных осложнений и реопераций, что является преимуществом перед этапным подходом (рис. 5).
Рис. 5. Послеоперационные фотографии больных после замены всей аорты различными методами.
а — после этапного протезирования всей аорты; б — после одномоментного протезирования всей аорты.
Заключение
Одномоментная замена всей аорты с применением торакофренолюмботомического доступа является безопасным методом хирургического лечения синдрома мегааорты, особенно у молодых пациентов низкого хирургического риска, и обеспечивает удовлетворительные результаты при условии выполнения в центрах с большим опытом операций на аорте. По сравнению с этапным подходом одномоментная замена аорты исключает риск разрыва аорты в интервале между этапами, поэтому она является достойной альтернативой существующим методам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Маркин А.В., Панов А.В.
Сбор и обработка материала — Брешенков Д.Г., Еременко А.А., Горягин А.О., Никонова Т.А.
Статистический анализ данных — Брешенков Д.Г., Еременко А.А.
Написание текста — Брешенков Д.Г.
Редактирование — Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Маркин А.В., Панов А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.