Введение

Острая ишемия нижних конечностей (ОИНК) продолжает оставаться актуальной проблемой современной ургентной сосудистой хирургии. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 7000 пациентов с острой ишемией конечностей [1]. При этом результаты лечения больных с ОИНК нельзя считать удовлетворительными, так как до сих пор летальность превышает 8% [2, 3]. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития ОИНК занимает от 43 до 60% в структуре экстренной сосудистой патологии [1, 2]. Следует отметить, что последние десятилетия в сосудистой хирургии знаменуются увеличением следующих тенденций: увеличение числа пациентов с многоуровневым поражением сосудов, позднее обращение за медицинской помощью (при острой и критической ишемии нижних конечностей), увеличение объема рентгенэндоваскулярной реваскуляризации [3—5]. Перечисленные факторы обусловили появление и развитие гибридной хирургии при ОИНК.

Гибридная хирургия направлена на одномоментную реканализацию артериального русла в нескольких артериальных бассейнах и снижение операционной травмы, в значительной степени расширяя возможности традиционной сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярной хирургии в их изолированном применении [1, 4, 5].

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения больных с ОИНК и определение основных тенденций.

Материал и методы

Проведен анализ хирургического лечения 779 больных с ОИНК за период с 2021 по 2024 г. Всего было 467 (60%) мужчин и 312 (40%) женщин. Возраст больных колебался от 51 до 98 лет, средний возраст 72 [64; 79] года. Степень ОИНК оценивали в соответствии с классификацией И.И. Затевахина. Сроки ишемии, ее степень и длительность пребывания больных в стационаре представлены в табл. 1.

Таблица 1. Степень ишемии конечности и длительность пребывания в стационаре у больных с острой ишемией нижних конечностей

Всем пациентам при поступлении выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением выполнена 348 (45%) больным.

В зависимости от объема операции все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я — 564 больных, которым реваскуляризация ишемизированной конечности выполнялась путем открытой хирургии; 2-я — 178 больных, у которых применена эндоваскулярная реваскуляризация; 3-я — 37 пациентов, которым выполнены гибридные оперативные вмешательства.

В результатах лечения, которые расценивались как «хорошие», ориентировались на регресс ишемии, полное восстановление функции конечности; к удовлетворительным относили случаи, когда происходило выраженное уменьшение степени ишемии конечности с переходом ее на менее высокий уровень или снижался уровень предстоящей ампутации. Плохими считали результаты, при которых не происходило снижения ишемии или развивался ретромбоз реконструированного участка артериального русла с прогрессированием острой ишемии конечности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica для Windows Версия 10.0 («Statsoft, Inc.», США). Проверку на нормальность распределения осуществляли с помощью метода Шапиро—Уилка. Для сравнения групп использовали непараметрические методы. При сравнении качественных переменных использовали критерий χ², для сравнения групп по количественным признакам — критерий Краскела—Уоллиса. В целях попарного сравнения групп по результатам лечения применяли критерий Манна—Уитни. Количественные данные представлены в формате Me [Q₁; Q₃]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 2. Видно, что по основным показателям, сопутствующим заболеваниям и факторам риска группы достоверно не различались.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов

Распределение больных с момента возникновения острой ишемии до восстановления магистрального кровотока в группах представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных с момента возникновения острой ишемии до восстановления магистрального кровотока

Характер выполненных оперативных вмешательств в группах был следующим:

— в 1-й группе (открытая хирургия; n=564):

— эмболэктомия — 58 (10,2%);

— тромбэктомия+локальная эндартерэктомия (ЭАЭ) из бифуркации общей бедренной артерии (ОБА)/подколенной артерии — 126 (22,3%);

— бедренно-подколенное протезирование (БПП) — 59 (10,4%) из них 23 (4,07%) по поводу тромбоза аневризм подколенной артерии;

— перекрестное бедренно-бедренное протезирование — 8 (1,4%);

— реконструкция проксимального анастомоза БПП — 2 (0,35%);

— реконструкция дистального анастомоза БПП — 1 (0,17%);

— реконструкция ложной аневризмы общей бедренной артерии — 2 (0,35%).

— Во 2-й группе (эндоваскулярная реканализация; n=178):

— механическая реканализация, стентирование поверхностной бедренной артерии — ПБА (из них в 1 случае использован Rotarex)+транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) артерий голени — 48 (26,9%)

— аспирационная тромбэктомия — 31 (17,4%), в 13(7,3%) случаях использован Rotarex;

— механическая реканализация ПБА без стентирования +4 ТЛБАП артерий голени — 39 (21,9%), в 4 (21,9%) случаях использован Rotarex;

— механическая реканализация +стентирование ОПА — 11 (6,1%);

— механическая реканализация подколенной артерии со стентированием+ТЛБАП артерий голени — 32 (17,9%);

— атерэктомия с использованием системы TurboHawk — 3 (1,68%);

— механическая реканализация БПШ со стентированием — 9 (5,05%), в 1 (5,05%) случае использован Rotarex;

— механическая реканализация БПШ, без стентирования — 3 (1,68%), в 1 (1,68%) случае использован Rotarex;

— механическая реканализация, стентирование бранши аорто-бедренного бифуркационного протезирования (АББП) — 2 (1,12%).

— В 3-й группе (гибридная хирургия: n=37):

— БПШ+ТЛБАП артерий голени — 11 (29,7%);

— локальная ЭАЭ из бифуркации ОБА+ТЛБАП ПБА, ПА, артерий голени — 9 (24,3%);

— перекрестное бедренно-бедренное протезирование+ТЛБАП со стентированием НПА — 2 (5,4%);

— тромбэктомия из БПШ+ТЛБАП — 9 (24,3%).

Причинами ОИНК у больных 1-й группы в 58 (10,2%) случаях служила эмболия периферических магистральных артерий, обусловленная фибрилляцией предсердий. Тромбоз аневризмы подколенной артерии с развитием ОИНК отмечен в 23 (4,07%) случаях. Этим больным выполнялось выключение аневризмы подколенной артерии, бедренное-подколенное протезирование ниже щели коленного сустава: у 19 (3,3%) больных синтетическим армированным протезом, у 4 (0,7%) — реверсированной аутовеной. В остальных случаях причиной ОИНК служил тромбоз за счет атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. В 132 (23,4%) случаях тромбэктомия дополнялась выполнением локальной ЭАЭ: из бифуркации ОБА — 98 (17,3%) случаев, и в 34 (6,02%) случаях из подколенной артерии. У 8 (1,4%) больных за счет диффузного атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента, а также обширной сопутствующей патологии, которая исключала проведение прямой реваскуляризации, выполнено перекрестное бедренно-бедренное протезирование. В 5 (0,8%) случаях вследствие тромбоза шунтов (БПШ в анамнезе) выполнялась реконструкция проксимального и дистального анастомоза БПШ.

Ретромбоз в ближайшем послеоперационном периоде развился у 9 (1,6%) больных. Ампутация выполнена 4 (0,7%) пациентам на уровне бедра в связи с развитием ишемической гангрены. Летальность составила 0,52%, умерли 3 пациента. Основной причиной смерти в первом случае служило прогрессирование полиорганной недостаточности за счет тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии, во втором — острая сердечно-сосудистая недостаточность ввиду декомпенсации сердечной недостаточности.

Больным 2-й группы выполнялась эндоваскулярная реваскуляризация. Состояние артериального русла у больных данной группы характеризовалось как выраженное диффузное атеросклеротическое поражение с вовлечением одной или нескольких артерий голени. Во всех случаях выполнялась баллонная ангиопластика артерий голени. Ретромбоз развился у 4 (2,2%), причиной явилось неудовлетворительное состояние дистального артериального русла. Ампутации выполнены в 3 (1,68%) случаях. В 2 случаях имелся летальный исход. У одного больного в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, что потребовало выполнения коронарографии, стентирования коронарных артерий. Однако ввиду прогрессирования сердечной недостаточности развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Во втором случае причиной смерти служила полиорганная недостаточность.

Больным 3-й группы выполнялись гибридные вмешательства. Все операции в данной группе дополнялись баллонной ангиопластикой артерий голени. В этой группе отмечено наибольшее число случаев успешного восстановления кровотока на всех уровнях. Ретромбоз отмечен в 1 случае, у больного среднего возраста с исходно неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла и наличием в анамнезе неоднократных реконструктивных вмешательств. Операция имела характер «спасения конечности при заведомо высокой вероятности ее потери». Летальных исходов не было (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительные результаты лечения больных с острой ишемией нижних конечностей в группах

Обсуждение

В последние годы отмечается уменьшение частоты развития «классических» эмболий как основной причины ОИНК. Это связано с прогрессом в лечении фибрилляции предсердий, ревматических заболеваний как основных причин в структуре эмбологенных факторов, доступностью и широким распространением новых пероральных антикоагулянтов. Однако ввиду увеличения возраста больных, распространенности в популяции атеросклероза все чаще к ОИНК приводят так называемые эмболии в атеросклеротически измененное артериальное русло, а также тромбозы за счет атеросклеротического поражения аорты, артерий нижних конечностей. Многоуровневое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей в значительной степени утяжеляет лечение пациентов данной группы, так как для достижения полной реваскуляризации требуется восстановление проходимости в зоне притока и оттока.

Реваскуляризация путем применения открытой хирургии, особенно у больных пожилого и старческого возраста, сопровождается значительной травматизацией и высоким риском развития осложнений. В случае же, если опцией выбора является эндоваскулярная реваскуляризация, хирурги ограничены в ее применении за счет краткосрочности эффекта и высокого риска развития периоперационных осложнений, особенно при поражении типа TASC II C и D. Так, при анализе в нашей работе в 1-й группе (открытая хирургия) отмечено наибольшее число ретромбозов — 4 (0,7%) в послеоперационном периоде, а наиболее часто встречающимся осложнением было вторичное заживление раны — 11 (2%) за счет поверхностного нагноения. Данные осложнения отмечены у больных пожилого и старческого возраста за счет снижения резервно-адаптационных возможностей организма.

У больных 2-й группы ретромбозы отмечены в 4 (2,1%) случаях. Это были пациенты с диффузным пролонгированным атеросклеротическим поражением, выраженным кальцинозом. В 8 (4,3%) случаях отмечались осложнения в области места пункции, в 1 случае потребовалось открытое вмешательство (ушивание пункционного отверстия).

Наибольший положительный технический и клинический успех отмечен у больных 3-й группы, в которой реваскуляризация осуществлялась путем гибридной хирургии. Ретромбозов и летальных исходов в данной группе не было. Следует отметить, что по ряду характеристик пациенты 3-й группы продемонстрировали достоверные отличия, что может быть обусловлено более распространенным поражением артериального русла, требующим выполнения гибридной операции.

Таким образом, проведенная работа показала, что гибридная хирургия имеет ряд преимуществ перед открытой и эндоваскулярной хирургией.

Выводы

1. Гибридная хирургия способствует более полной реваскуляризации ишемизированной конечности (70% против 56,3% в группе больных с открытой хирургией и 62,3% в группе эндоваскулярных вмешательств).

2. Открытый этап операции позволяет исправить неадекватный результат эндоваскулярного этапа и наоборот.

3. Минимализация местных осложнений.

4. Сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.